戴安偉

（昆山市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇昆山 215300）

1 益氣生血方

組 成：黃芪45g，白術(shù)15g，當(dāng)歸12g，熟地黃12g，白芍12g，女貞子18g，墨旱蓮18g，菟絲子15g，阿膠12g，石韋30g，焦六神曲30g，甘草9g。

功 效：益氣生血，補(bǔ)腎滋髓。

主 治：虛勞（氣血兩虛、肝腎不足證）。

用 法：每日1劑，水煎，分早晚溫服。

方 解：方中黃芪、白術(shù)為君，皆為補(bǔ)氣要藥，健脾益氣生血，重用黃芪取氣生則血生、氣旺則血統(tǒng)之旨。熟地黃、當(dāng)歸、白芍配伍，以氣血雙補(bǔ)；腎主骨生髓，肝藏血，女貞子、墨旱蓮、菟絲子補(bǔ)肝腎、滋血髓；阿膠為血肉有情之物，乃補(bǔ)血之上品。上七味共為臣藥。焦六神曲消化助運(yùn)；石韋為升血小板的經(jīng)驗(yàn)用藥，《本草綱目》云其主崩漏金瘡、清肺氣。上二味共為佐藥。使以甘草補(bǔ)益調(diào)和。全方補(bǔ)中有運(yùn)，滋中有清，君臣有序。

加 減：氣虛為主，白細(xì)胞持續(xù)不升者，加西洋參或紅參，以增補(bǔ)氣之功；血虛為主，貧血持續(xù)不解者，加紅棗、龍眼肉、桑椹、制首烏等；以血小板減少為主者，重用石韋45～60g；見(jiàn)瘀斑出血者，加參三七、仙鶴草、紫草等化瘀止血；有低熱者，加鱉甲、青蒿；伴陽(yáng)虛者，加制附片、鹿角膠等。

2 驗(yàn)案舉隅

趙某某，男，77歲。初診日期：2020年8月17日。

主訴：確診淋巴瘤10個(gè)月，靶向治療后血小板減少1個(gè)月?；颊?019年10月發(fā)現(xiàn)左上肢皮膚腫塊，無(wú)疼痛、瘙癢。至上海華山醫(yī)院行腫塊活檢，病理考慮淋巴瘤。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理會(huì)診示：（左上肢皮膚活檢）原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤。查 免 疫 組 化 示：CD30（+）、CD4（+/-）、Bcl-2（+）、MUM1（+/-）、CD20（-）、PAX5（-）、CD3（-）、CD5（-）、CD8（-）、Bcl-6（-）、CD10（-）、Alk（-）、EMA（-）、TIA-1（-）、CD43（-）、Ki67（+，40%～60%）、原位 雜交EBER（-）。2019年11月19日行PET-CT：左上肢皮膚活檢術(shù)后，術(shù)區(qū)未見(jiàn)氟代脫氧葡萄糖（FDG）代謝增高；腸系膜結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG代謝異常增高，淋巴瘤浸潤(rùn)可能。骨髓穿刺未見(jiàn)明顯淋巴瘤浸潤(rùn)。遂予CHOP方案化療，6個(gè)療程后復(fù)查PET-CT示病灶完全緩解（CR）。停藥2個(gè)月后，左上肢皮膚腫塊再發(fā)，予西達(dá)本胺，25 mg/次，1周2次，口服。3次治療后皮膚腫塊消退，但血小板計(jì)數(shù)降至50×109/L。停服西達(dá)本胺，用促血小板生成素（TPO）治療1周后，血小板計(jì)數(shù)升至125×109/L，西達(dá)本胺減量至每次20 mg，1周2次，服用1周后，血小板計(jì)數(shù)為55×109/L，再予促血小板生成素治療。如此循環(huán)，西達(dá)本胺減量至每次15 mg，因血小板再次減少無(wú)法繼續(xù)服用故求診?？滔拢侯^昏倦怠，身痛乏力，面色少華，皮膚無(wú)皮疹及瘀斑瘀點(diǎn)，二便調(diào)，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)弦。血小板計(jì)數(shù)為47×109/L。西醫(yī)診斷：皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤，靶向治療后血小板減少癥。中醫(yī)診斷：虛勞（氣血兩虛證）；病機(jī)：藥毒內(nèi)侵，氣血兩虛，肝腎不足。治法：益氣生血，補(bǔ)腎滋髓。予益氣生血方。處方：

黃芪45g，白術(shù)15g，當(dāng)歸12g，熟地黃12g，白芍12g，女貞子18g，墨旱蓮18g，菟絲子15g，阿膠12g，石韋45g，焦六神曲30g，甘草9g。7劑。每日1劑，水煎分早晚2次服。同時(shí)予TPO 1.5萬(wàn)單位皮下注射，每日1次，連續(xù)7 d。

2020年8月24日二診：頭昏倦怠等癥狀緩解，血小板計(jì)數(shù)為140×109/L，停TPO，中藥繼服，原方7劑，恢復(fù)西達(dá)本胺15 mg/次，1周2次。

2020年8月31日三診：仍有倦怠乏力，訴較常人怕冷，血小板計(jì)數(shù)為90×109/L。予初診方加制附片10g（先煎）、鹿角10g（先煎），7劑，西達(dá)本胺續(xù)用。

2020年9月7日四診：訴稍感乏力，血小板計(jì)數(shù)為75×109/L。予三診方石韋加量至60g，7劑，停西達(dá)本胺。

2020年9月14日五診：無(wú)明顯不適，血小板計(jì)數(shù)為85×109/L，四診方繼續(xù)服用7劑，西達(dá)本胺15 mg/次，1周2次口服。

后患者血小板計(jì)數(shù)一直維持在75×109/L以上，中藥改為顆粒劑沖服，西達(dá)本胺維持治療3個(gè)月未中斷，病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：本案患者患皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤，化療后完全緩解，后復(fù)發(fā)，予靶向藥物治療，導(dǎo)致血小板減少。原則上血小板計(jì)數(shù)達(dá)75×109/L以上方可使用西達(dá)本胺，雖然單次劑量從25 mg逐漸減量至15 mg，仍不能按時(shí)服藥。患者屬藥毒內(nèi)侵，氣血兩虛，肝腎不足，治以益氣生血方原方以益氣生血、補(bǔ)腎滋髓。三診見(jiàn)怕冷等陽(yáng)虛之癥，加制附片、鹿角溫補(bǔ)之品。四診在未使用TPO的情況下，血小板計(jì)數(shù)為75×109/L，增加石韋劑量，以鞏固療效。此后，中藥顆粒劑維持治療，西達(dá)本胺按期服用，避免了因使用TPO而中斷靶向治療的情況發(fā)生，保證了療效，病情穩(wěn)定。