邵文杰 謝遠(yuǎn)軍

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

謝遠(yuǎn)軍系浙江省中青年臨床名中醫(yī)，上海中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)博士，現(xiàn)為浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。從事推拿教學(xué)、臨床工作20余年。擅長(zhǎng)用手法治療脊柱相關(guān)疾病，尤其在寰樞關(guān)節(jié)半脫位的治療上研究較多。筆者有幸跟隨謝師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將謝師運(yùn)用推拿治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)“寰樞關(guān)節(jié)半脫位”的臨床表現(xiàn)，可將其歸為中醫(yī)學(xué)中“項(xiàng)痹”“骨錯(cuò)縫，筋出槽”范疇[1]?！端貑?wèn)·痹論》中這樣論述：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹?！鼻宕t(yī)家吳謙在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中所寫(xiě)“骨縫開(kāi)錯(cuò)，氣血郁滯，為腫為痛”，可以認(rèn)為“骨錯(cuò)縫”導(dǎo)致的氣血運(yùn)行不暢是引起頸項(xiàng)部疼痛的原因之一。氣血郁滯則清氣不升，清氣無(wú)法上榮頭面則導(dǎo)致眩暈等癥狀。謝師認(rèn)為，寰樞關(guān)節(jié)作為脊柱活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，位于脊柱之上極，猶如臟腑中的“肺之華蓋”，易受到下位椎體病變的影響，失去其正常的生理功能，并提出治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位應(yīng)從整體論治的診療思路，先穩(wěn)地基，后調(diào)寰樞，病方能除。

2 診治特色

謝師以傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)思想，結(jié)合現(xiàn)代解剖、影像技術(shù)，以推拿為主，強(qiáng)調(diào)“理筋”與“正骨”相結(jié)合，以“脊柱一體觀”為治療準(zhǔn)則，總結(jié)了一套具有創(chuàng)新特色的推拿正骨手法，在臨床治療上效果顯著。

2.1 中醫(yī)四診尤重觸診，影像為輔，明確診斷：謝師在寰樞關(guān)節(jié)半脫位診斷上強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)并重，中醫(yī)觸診與西醫(yī)影像相結(jié)合。寰樞關(guān)節(jié)半脫位發(fā)病機(jī)理較多，臨床上多見(jiàn)以退行性病變?yōu)橹鞯幕颊邅?lái)推拿科就診。詢問(wèn)此類患者常有長(zhǎng)期頭頸部不良工作史或生活習(xí)慣，癥狀通常表現(xiàn)為頸部疼痛，活動(dòng)受限，轉(zhuǎn)動(dòng)頸部時(shí)明顯，若壓迫椎動(dòng)脈可出現(xiàn)眩暈耳鳴等椎基底動(dòng)脈缺血癥狀。觸診患者頸部時(shí)常能觸及樞椎橫突一側(cè)隆起，對(duì)側(cè)凹陷，隆起處有明顯壓痛感，樞椎棘突偏歪。體格檢查時(shí)患者旋頸試驗(yàn)常為陽(yáng)性，頸部活動(dòng)度下降。

謝師認(rèn)為寰樞關(guān)節(jié)半脫位通常伴有頸部其他病變，故在影像學(xué)檢查選擇上通常以CT檢查作為首選。CT檢查能顯示椎間盤(pán)等其他組織結(jié)構(gòu)，對(duì)病變的部位、形態(tài)、大小進(jìn)行明確顯示，且圖像清晰，易于臨床診斷與鑒別診斷，提高診治效果[2]。若患者經(jīng)過(guò)一療程治療，癥狀改善不明顯，謝師則建議患者行頸部MRI檢查。MRI檢查相比CT檢查對(duì)于韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)有更好的顯像能力，故能進(jìn)一步明確診斷并評(píng)價(jià)預(yù)后。但因其檢查時(shí)間較長(zhǎng)，價(jià)格昂貴，不易被患者接受，不作為首選。

2.2 理筋為先，恢復(fù)曲度，正骨在后：分述如下。

2.2.1 理筋為先：以“理筋為先，恢復(fù)曲度，正骨在后”治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位是謝師的一大特色?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰“骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻”，闡述了骨、脈、肉、筋之間的作用及聯(lián)系，其中筋與肉提供保護(hù)機(jī)體的屏障，是身體的防線之一。《素問(wèn)·痿論》又云“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”，指出筋的作用在于維持骨骼與關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，協(xié)助關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。中醫(yī)所言“筋”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可理解為肌肉、韌帶等附著在骨骼上的結(jié)構(gòu)。當(dāng)筋出現(xiàn)損傷，其保護(hù)、約束骨與關(guān)節(jié)的能力下降，關(guān)節(jié)發(fā)生錯(cuò)位的風(fēng)險(xiǎn)也將升高?！袄斫睢笔址ㄍㄟ^(guò)松解肌肉、筋膜，增加局部血運(yùn)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收，調(diào)整頸部周圍軟組織應(yīng)力，恢復(fù)寰樞關(guān)節(jié)周圍的動(dòng)態(tài)平衡[3]。若是先“正骨”，則可能增加緊張的軟組織的損傷風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致炎性物質(zhì)滲出，加重患者的不良情緒，最終使復(fù)位失敗。謝師還強(qiáng)調(diào)在施行理筋手法時(shí)要因人制宜、因病制宜，年小體弱、病輕痛緩者用力要輕；年青體強(qiáng)、病重痛甚者用力宜重。

2.2.2 恢復(fù)曲度：謝師認(rèn)為寰樞關(guān)節(jié)以下椎體的失穩(wěn)是導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)半脫位的重要因素。有臨床研究[4]表明：頸椎病患者通常伴有頸椎曲度的異常改變。而頸椎椎間盤(pán)退變是頸椎病發(fā)病的主要因素，也是導(dǎo)致頸椎曲度變化的本質(zhì)原因[5]。因此，謝師在施行理筋手法后會(huì)首先恢復(fù)頸椎的生理曲度，改變頸椎間盤(pán)前后應(yīng)力，調(diào)整椎體的關(guān)節(jié)紊亂，恢復(fù)脊柱的靜態(tài)平衡。頸部疊掌按壓法是謝師治療頸椎病的特色手法，此法主要適用于頸椎間盤(pán)突出伴有曲度變直或者反弓。也適用于治療神經(jīng)根型頸椎病，減輕神經(jīng)根壓迫，并且可作為調(diào)整寰樞關(guān)節(jié)紊亂前的預(yù)備手法。其主要作用有兩個(gè)方面：一是按壓法調(diào)整曲度與椎間盤(pán)相對(duì)位置，促使椎間盤(pán)往前移動(dòng)；二是牽引作用。具體操作如下：以C5-6椎間盤(pán)突出為例，用雙掌根交叉分別按壓于第5和第6椎骨，然后逐漸向下施力，按壓至有明顯阻力感時(shí)兩掌根發(fā)力向上下兩端撐開(kāi)。如此重復(fù)操作3～5次。此手法完畢后局部皮膚可能會(huì)有瘀紫，屬于正?，F(xiàn)象，可以自行消退吸收。一般隔天操作1次，7～15次為1療程。

2.2.3 正骨在后：謝師通常采用側(cè)臥定點(diǎn)扳法來(lái)進(jìn)行寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位。側(cè)臥定點(diǎn)扳法屬于短杠桿微調(diào)手法，該手法能直接施力于病變節(jié)段，糾正寰樞關(guān)節(jié)解剖位置異常，恢復(fù)頸椎損傷組織。此體位下患者能克服恐懼心理，易放松，便于施術(shù)者進(jìn)行手法調(diào)整，且不易出現(xiàn)副作用。具體操作如下：結(jié)合CT檢查提示齒狀突偏歪方向和壓痛部位。患者側(cè)臥位（患側(cè)在上，以右側(cè)為例），頸部墊一薄枕。術(shù)者立于患者患側(cè)（右側(cè)）后方，囑患者頭部自然下垂，以左手拇指指腹抵于患側(cè)橫突上，其余四指置于患側(cè)耳后；另一手掌（右手）托扶對(duì)側(cè)下頜，使頸椎前屈約15°；術(shù)者右腋下卡住患者肩部（右肩）順勢(shì)下推，右手向偏斜側(cè)（右側(cè)）旋轉(zhuǎn)至極限位時(shí)，快速向右旋提下頜，同時(shí)左手拇指推頂橫突，兩手協(xié)調(diào)形成短杠桿力，做一小幅度、快速、有限的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，多可聽(tīng)到關(guān)節(jié)彈響聲，同時(shí)感覺(jué)到拇指下有錯(cuò)動(dòng)感，即完成手法復(fù)位。

3 驗(yàn)案舉例

王某，女，37歲。2020年10月16日初診。主訴：頸部疼痛伴眩暈1年余，加重3天?；颊?年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頸部疼痛伴眩暈，頭部旋轉(zhuǎn)時(shí)癥狀尤為明顯，偶有手部麻木癥狀。期間患者曾多次于盲人按摩店行推拿、拔罐等治療，當(dāng)時(shí)治療后稍有緩解，但過(guò)2天左右即恢復(fù)原狀。近日患者頸項(xiàng)部疼痛加重，眩暈感明顯，遂來(lái)就診。查體：患者精神可，頸部肌肉疼痛，C1、C2椎旁壓痛、椎間孔擠壓試驗(yàn)+、旋頸試驗(yàn)+、臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)+，舌黯紅有瘀點(diǎn)、苔薄白，脈細(xì)澀。檢查：頸部CT平掃提示：頸椎生理曲度變直，輕度反弓，右側(cè)寰齒間隙較左側(cè)增寬，C6-7椎間盤(pán)向后突出。西醫(yī)診斷：寰樞關(guān)節(jié)半脫位，頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）；中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹（氣滯血瘀）。治療方法：手法治療：醫(yī)者用按揉法、一指禪推法、?法松解斜方肌、岡上肌、岡下肌、肩胛下肌等頸肩部肌肉3～5次，時(shí)間約8分鐘，重點(diǎn)在于松解頸肩部條索樣結(jié)節(jié)；行頸部疊掌按壓法；側(cè)臥定點(diǎn)扳法復(fù)位寰樞關(guān)節(jié)。首次治療后患者眩暈癥狀明顯減輕，頸部疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，手部麻木仍有。后隔日治療，連續(xù)5次后，眩暈、疼痛麻木等不適感基本消除。同時(shí)囑托患者日常做頸部功法鍛煉穩(wěn)定頸周肌群力量。2個(gè)月后隨訪，癥狀消失且未復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

綜上所述，謝師以“脊柱整體觀”為指導(dǎo)原則辨證施治，提倡“筋骨同治”，以“筋”為先，建議“整體論治”“恢復(fù)曲度”治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位，其治療手法別具一格，臨床療效甚好。