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        陳學(xué)奇治療子宮內(nèi)膜息肉經(jīng)驗*

        2022-02-15 15:34:56葛泓藝陳學(xué)奇
        浙江中醫(yī)雜志 2022年12期
        關(guān)鍵詞:陳師胞宮化瘀

        葛泓藝 陳學(xué)奇 嚴 航

        1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

        2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

        子宮內(nèi)膜息肉(EP)為子宮內(nèi)膜基底層局部過度生長所致的宮腔贅生物,主要由子宮內(nèi)膜腺體、纖維間質(zhì)和厚壁血管構(gòu)成,可單發(fā)或多發(fā),為婦女常見的子宮內(nèi)膜病變之一。EP的發(fā)病率較高,為7.8%~34.9%[1],但多為良性病變,少數(shù)患者可伴子宮內(nèi)膜癌變傾向;且本病術(shù)后易復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為2.5%~43.6%[2]。其臨床表現(xiàn)不典型者可無癥狀,但大多表現(xiàn)為經(jīng)間期出血、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長或不規(guī)則出血,甚至導(dǎo)致不孕,近年來其發(fā)病率逐漸上升,嚴重影響女性的身心健康和工作生活,備受醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。

        導(dǎo)師陳學(xué)奇主任中醫(yī)師為浙江陳木扇女科流派代表性傳承人,第六、第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,浙江省名中醫(yī),從事中醫(yī)婦科40余年,擅長治療各種婦科疾病,對于EP的治療有獨特的見解和臨床經(jīng)驗,取得一定的療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),受益匪淺?,F(xiàn)將陳師治療本病的經(jīng)驗簡述如下。

        1 病因病機述要

        EP在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無記載,根據(jù)其臨床表現(xiàn),可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“崩漏”“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長”“不孕”等范疇。陳師認為,EP是胞宮之贅生物,表現(xiàn)為“癥瘕”,但也是全身病變的一種表現(xiàn),與以下因素密切相關(guān)。

        1.1 氣血虛弱是子宮內(nèi)膜息肉形成之根本:《景岳全書·婦人規(guī)》云“氣虛而血滯,或積勞積弱,氣弱而不行……則留滯日積而漸以成癥矣”[3],認為癥瘕的產(chǎn)生是氣虛無力推動血行,血停胞宮、沖任之脈成瘀,瘀血日久成癥瘕。陳師認為,女子“以血為本,以氣為用”,以充盈通暢為貴;素體氣血不足者,氣虛則運血無力,血行不暢,而發(fā)生氣虛血瘀;血虛則血脈不充,易瘀血內(nèi)生,而發(fā)生血虛血瘀,瘀血停聚胞宮日久則成有形之癥瘕息肉。

        1.2 肝脾腎失調(diào)是子宮內(nèi)膜息肉形成之關(guān)鍵:“腎主生殖”,與胞宮相系,腎氣腎精的盛衰,影響腎對天癸的成熟和沖任二脈的通盛以及胞宮的生理功能,如先天稟賦不足或后天房勞多產(chǎn)傷腎,可發(fā)生腎虛血瘀,影響月經(jīng)的調(diào)暢,出現(xiàn)崩漏、月經(jīng)過多等EP的常見的臨床癥狀。若婦人多次孕墮或?qū)m腔操作,損傷了腎氣,使沖任、胞宮氣血受損,經(jīng)血不循常道,離經(jīng)之血蓄積胞宮,日久形成胞宮癥瘕之癥。

        脾為氣血生化之源。婦人憂思過度或飲食不節(jié),勞倦傷脾,氣血生化乏源,沖任虧虛,血海不盈,可因虛致瘀;若脾虛運化水濕的功能下降,可致水濕流注下焦,聚生內(nèi)濕痰濁,導(dǎo)致痰濕壅滯沖任胞宮,痰濁阻滯,入絡(luò)成瘀,痰瘀互結(jié)于胞宮、胞絡(luò)而成癥瘕。

        肝藏血,主疏泄,肝氣失疏則氣滯血瘀;肝陰不足,陰虛化熱,熱擾沖任、胞宮,瘀熱互結(jié)成瘀,日久而成癥瘕。

        總之,肝脾腎與息肉形成關(guān)系密切,腎虛沖任不調(diào),脾虛痰凝,肝郁氣滯,均可成瘀,發(fā)為本病。

        1.3“瘀血內(nèi)結(jié)”是子宮內(nèi)膜息肉形成之核心:息肉的核心病機為瘀血內(nèi)結(jié)成癥瘕。因先天稟賦不足或房勞多產(chǎn)耗傷陰血,致氣虛血瘀、腎虛血瘀;因憂思過度或飲食不節(jié)致脾虛血瘀;因情志不暢,氣滯成瘀;因經(jīng)期、產(chǎn)后攝生不當或多次人流、宮腔手術(shù)等感受寒濕熱毒等邪氣,使胞宮沖任損傷,胞脈失于濡養(yǎng)而瘀血內(nèi)停,致寒凝血瘀、濕熱瘀阻,最終都將使瘀血積于下焦胞宮、胞脈,日久結(jié)聚,漸成癥瘕息肉,使胞宮藏瀉失度,而出現(xiàn)“崩漏”“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長”等,離經(jīng)之血阻于胞宮,胞絡(luò)沖任失暢而致不能攝精成孕。

        陳師還認為,EP是逐漸發(fā)展的一種疾病,瘀血積蓄日久留滯不去,久郁而化熱,致瘀熱互結(jié),加重血瘀的病情,導(dǎo)致沖任絡(luò)脈的功能障礙和結(jié)構(gòu)損傷,日久而腐化凝聚成內(nèi)膜息肉,“瘀血”為本病最終的核心病機,且又以“瘀熱”為多。

        2 治法思路探微

        陳師認為,該病的治療目的不僅是恢復(fù)月經(jīng)周期、經(jīng)量,提高妊娠率,同時還要抑制息肉的生長。治療以益氣養(yǎng)血、健脾益腎、理氣活血、化瘀消癥為治療大法,并根據(jù)不同病因兼而治之,氣滯者兼以疏肝理氣,寒凝者兼以溫經(jīng)散寒,濕熱者兼以清熱利濕,痰濕者兼以祛濕化痰,血熱者兼以清熱涼血,以達到標本同治的目的。同時,結(jié)合三步調(diào)周法,根據(jù)月經(jīng)周期的不同階段,周期性加減用藥。在具體治療上,陳師還主張結(jié)合患者的年齡、癥狀以及有無生育需求等不同因素,制定不同的治療方案。具體治療思路如下。

        2.1 審因論治,辨證施藥:臨證時需四診合參,根據(jù)個體先天稟賦、后天因素及臨床表現(xiàn),在考慮血瘀的基礎(chǔ)上,詳審導(dǎo)致EP的病因,辨證施藥,以達個體化治療。如對素體陰虛火旺或房勞多產(chǎn)致陰虛血熱,辨證屬腎虛血瘀者,加入清熱涼血滋陰補腎之生地炭、龜甲、女貞子、旱蓮草等補腎化瘀;對情緒因素致肝郁氣滯血瘀者,加柴胡、郁金、延胡索等行氣化瘀;對經(jīng)、產(chǎn)、術(shù)后夾寒凝血瘀致病,則加入桂枝、細辛、肉桂以溫經(jīng)化瘀;對墮胎小產(chǎn)、手術(shù)創(chuàng)傷后成濕熱內(nèi)蘊化瘀者,加入焦山梔、忍冬藤、蒲公英、炒蒼術(shù)、茯苓皮、雞血藤以清熱化濕、涼血清熱;審為氣虛血瘀者,加入黃芪、當歸、白芍等補氣養(yǎng)血化瘀。

        活血祛瘀、消癥散結(jié)之劑用法也因人而異。同為氣滯血瘀,對新病體壯的崩漏、月經(jīng)過多者,可加大活血祛瘀生新、涼血止血、消癥散結(jié)藥之劑量;對久病體弱者,則要加強補益氣血、補益肝脾腎,以培其損,酌用攻邪祛瘀消癥之品以求疏通氣血。

        2.2 中西相參,分期治療:陳師治療EP,主張中西相參,優(yōu)勢互補,注重辨病與辨證相結(jié)合,分期治療提高臨床療效。具體可根據(jù)患者年齡和生育需求,結(jié)合B超檢查及具體癥狀,對青春期、育齡期、絕經(jīng)期的患者分別選擇中醫(yī)藥治療的切入點。

        對息肉<1.5cm的青春期患者,如患者要求中醫(yī)治療,陳師在中藥治療過程中會結(jié)合B超及腫瘤指標嚴密觀察息肉的大小、形狀的變化,定期隨訪。治療根據(jù)其臨床癥狀有所側(cè)重、辨證論治,如表現(xiàn)為月經(jīng)過多或期長、崩漏的患者,陳老師認為以腎氣未盛,腎陰不足,沖任二脈發(fā)育未全為多,且學(xué)習(xí)工作壓力較大,肝氣易動,青春期患者多為肝腎陰虛、虛火亢盛、沖任失調(diào)使胞脈失于通暢,血瘀凝聚所致的病變,宜肝腎并治,瀉其火則沖任、胞脈調(diào)暢。治療重在滋水涵木、調(diào)攝沖任、化瘀消癥消息肉。

        對無生育要求且經(jīng)陰道彩超發(fā)現(xiàn)息肉<1.5cm育齡期的患者,將病情告知患者,在患者同意的情況下,以3個月為一個中藥療程,每月定期復(fù)查B超評估療效,如果變小且月經(jīng)漸調(diào)可繼續(xù)治療;如息肉增大或月經(jīng)不調(diào)或癥狀無改善則建議手術(shù)。因少婦大多多產(chǎn)房勞,肝腎陰血易損,疏泄失職,血海蓄溢失常,胞脈失暢而瘀,治宜滋腎養(yǎng)肝,疏肝理氣養(yǎng)血,以調(diào)經(jīng)化癥為先;對有生育要求且息肉>1cm,尤其是年齡>35歲、不孕年限>2年,迫切需要懷孕者,單純中藥治療一時難以改善生育,建議積極行宮腔鏡下息肉切除術(shù)以增加受孕機會,術(shù)后配合中藥促排卵、助受孕、抑制息肉復(fù)發(fā),提高自然妊娠率或輔助生殖妊娠成功率;術(shù)中外邪易侵、郁而化熱,術(shù)后氣血、肝腎、沖任受損,瘀血內(nèi)結(jié),故術(shù)后先予中藥益氣補腎、理氣活血、清熱化瘀,同時不忘調(diào)經(jīng)助孕,幫助患者盡早懷孕。

        對出現(xiàn)崩漏或月經(jīng)期長等癥狀或B超檢查發(fā)現(xiàn)息肉>1cm以上的圍絕經(jīng)期患者,或有惡變趨勢,則首先建議宮腔鏡下行手術(shù)摘除息肉,術(shù)后予以中藥改善子宮內(nèi)膜內(nèi)環(huán)境,預(yù)防復(fù)發(fā)。因婦人天癸欲絕,真陰虧損,又有后天乏源,為脾腎兩虧、陰陽失調(diào)[4],治療在化瘀消癥時,宜牢牢抓住脾腎兩虧、陰陽失調(diào)的特點,標本兼顧,防止息肉復(fù)發(fā)。

        對部分在體檢中發(fā)現(xiàn)無證可辨的患者,可以辨病治療,采用活血化瘀為主,少佐以行氣通絡(luò)、軟堅散結(jié)之品,氣行則血自通,癥瘕乃去。

        2.3 三步調(diào)周,調(diào)經(jīng)助孕:本病的主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)和不孕。陳師認為,治療本病時應(yīng)結(jié)合月經(jīng)周期不同階段的陰陽轉(zhuǎn)化、消長節(jié)律和氣血盈虧變化的規(guī)律,分三步調(diào)理月經(jīng)[5],從而恢復(fù)月經(jīng)自然周期,使瘀血排出,新血以生,同時幫助懷孕。

        經(jīng)前期,重陰轉(zhuǎn)陽,治療以益氣養(yǎng)血、補腎助陽、化瘀消癥為主,可加入鹿角霜、杜仲等,通過鼓動腎陽以助經(jīng)期息肉的排出,同時加皂角刺、雞血藤等活血化瘀、消癥散結(jié)來疏通沖任血氣,抑制息肉的增生。

        行經(jīng)期,子宮瀉而不藏,此時因勢利導(dǎo),推動氣血運行,防止瘀滯進一步加重,治療以益氣養(yǎng)血、活血化瘀為主。以黃芪五物湯加少腹逐瘀湯加減,加入澤蘭、益母草等調(diào)暢氣血,重在化瘀生新、固攝沖任,同時結(jié)合辨證以細辛、肉桂等辛香走竄之品溫經(jīng)散寒促進氣血運行或焦山梔、炒丹皮等清熱涼血,對經(jīng)期延長伴經(jīng)量多的患者,加藕節(jié)炭、地榆炭、棕櫚炭、墨旱蓮等以期止血活血而不動血;疏調(diào)通下,使經(jīng)血排出通暢,加快子宮內(nèi)膜剝落,使息肉隨經(jīng)血而出。

        經(jīng)后期,血??仗?,胞宮藏而不瀉,為陰生陽長階段,此期氣血聚集,瘀滯加重,宜在益氣養(yǎng)血、滋補肝腎的基礎(chǔ)上活血消癥、清熱化瘀散結(jié),以消除病灶、縮小癥瘕,可達到標本同治之效。藥以黃芪、當歸、白芍、熟地、龜甲、鱉甲等益氣養(yǎng)血、滋陰補腎為主,使氣血充盈、肝脾腎得健,胞宮、血海充盈;加少量清熱化瘀、散結(jié)通絡(luò)之品,如白花蛇舌草、土鱉蟲、水蛭等以縮小息肉,方能使月經(jīng)如期而至。

        腎氣盛、沖任暢、月事調(diào)才有受孕機會。對合并息肉的不孕患者,在月經(jīng)逐漸正常且息肉<1cm時,治療以益氣養(yǎng)血、補腎調(diào)沖助孕為主,使沖任調(diào)暢,血海胞宮充盛,經(jīng)后期益氣養(yǎng)血補腎與活血化瘀、軟堅消癥并行,排卵期適當加川芎、大血藤、皂角刺、土鱉蟲等化瘀消癥藥,使沖任氣血調(diào)和旺盛;子宮內(nèi)膜生機恢復(fù),調(diào)經(jīng)種子,助其受孕;一旦受孕,治宜注重益氣補腎、清熱涼血安胎,以助胎兒的正常發(fā)育。

        3 臨證驗案舉隅

        張某,女,34歲,已婚。2021年6月12日初診。主訴:反復(fù)經(jīng)期延長伴經(jīng)間期出血1年余,陰道出血12天?,F(xiàn)病史:1年前因反復(fù)月經(jīng)期延長伴經(jīng)間期出血去當?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為EP可疑,患者再赴當?shù)厥〖夅t(yī)院就診,并于5月8日(月經(jīng)干凈后第3天)查B超提示:子宮內(nèi)膜厚約0.5cm,宮內(nèi)查見大小約1.8cm×0.6cm×1.5cm的稍強回聲,邊界清楚,內(nèi)探及血流信號,宮頸口見直徑0.5cm的稍強回聲,疑息肉,當?shù)蒯t(yī)院建議宮腔鏡手術(shù)診治,患者拒絕手術(shù)。末次月經(jīng)(lmp):2021年5月30日,經(jīng)行十余天未凈,經(jīng)人介紹前來中醫(yī)門診?;颊呒韧陆?jīng)周期24~26天,近一年來,經(jīng)行第1周量多夾血塊,伴有少腹隱痛,后量少淋漓,常15~17天凈。順產(chǎn)一胎。就診時患者面色萎黃、倦怠乏力、心煩多夢,腰酸,納可,大便偏干。舌紅、苔薄,脈弦細數(shù)。中醫(yī)診斷:癥瘕;經(jīng)期延長(陰虛血熱、瘀阻胞宮、沖任失調(diào))。西醫(yī)診斷:異常子宮出血;子宮內(nèi)膜息肉。治法:清熱涼血、化瘀調(diào)經(jīng)。方藥:生地黃炭、烏梅炭、三七片、浙貝母、麩枳殼各10g,白及6g,麩白芍、海螵蛸、茜草炭、炒杜仲、炒續(xù)斷、藕節(jié)炭、棕櫚炭、酒女貞子各15g,大血藤、雞血藤、景天三七、白茅根、地榆炭、墨旱蓮各30g。10劑。每日1劑,水煎分2次服。

        6月22日復(fù)診:藥后第5天經(jīng)凈,心煩、多夢稍有好轉(zhuǎn),仍倦怠乏力,患者適將經(jīng)行。予上方去生地黃炭、烏梅炭、三七片、浙貝母、麩枳殼,加黃芪炭、蒲黃炭、花蕊石、艾葉炭各15g,當歸炭10g。14劑。每日1劑,水煎分2次服。

        7月4日復(fù)診:納可便干,月經(jīng)來潮:6月23日至7月3日,藥后經(jīng)量稍減,經(jīng)期縮短,稍有腹痛,小腹不適,納便可。予首方去烏梅炭、地榆炭、藕節(jié)炭、棕櫚炭,加砂仁6g,石見穿、半枝蓮、馬齒莧各30g。14劑。每日1劑,水煎分2次服。

        7月20日復(fù)診:藥后經(jīng)間期出血未發(fā),余癥好轉(zhuǎn),納可,便溏。予上方去三七片、石見穿、半枝蓮、馬齒莧、女貞子、墨旱蓮、麩枳殼,加烏梅炭、麩炒白術(shù)各10g,藕節(jié)炭、棕櫚炭各15g,艾葉炭6g,地榆炭、仙鶴草各30g。14劑。每日1劑,水煎分2次服。

        8月1日復(fù)診:納可便溏,日解3~4次,lmp:7月25日。2021年8月1日當?shù)蒯t(yī)院復(fù)查B超:子宮雙層內(nèi)膜厚約0.4cm,宮腔內(nèi)見高回聲團,大小約1.5cm×1.7cm×0.5cm,繼前法結(jié)合月經(jīng)周期反復(fù)治療3月余,藥后月經(jīng)準,量中,6~7天凈,經(jīng)間期未出血。

        11月20日復(fù)診:lmp:10月28日~11月3日,11月5日又去上海??漆t(yī)院復(fù)查B超提示:子宮內(nèi)膜厚6mm,宮腔內(nèi)未見明顯異?;芈暋@^前法鞏固治療。經(jīng)后第3天12月7日再次在當?shù)蒯t(yī)院復(fù)查:子宮內(nèi)膜厚0.4cm,子宮、雙側(cè)附件未見異常。后停藥,隨訪至今,繼續(xù)3月一次B超復(fù)查,息肉未見復(fù)發(fā)。

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