李 靜 楊曉莉

慢性腎臟疾病(Chronic Kidney Disease，CKD)是中老年患者臨床常見病，多由各種原因引起腎臟結(jié)構(gòu)和功能的損害，CKD終末期患者腎臟功能已無法滿足機體代謝需要，須進行替代治療以清除體內(nèi)代謝廢物，改善患者生存狀態(tài)[1]。維持性血液透析是挽救和延長終末期CKD患者生命的主要治療措施，臨床應(yīng)用價值得到證實和認可，但隨著維持性血液透析時間的延長，相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)降低患者身體耐受性，常見的包括鈣磷代謝紊亂、免疫力下降、骨代謝異常等，影響臨床治療和疾病進展[2]。研究[3]表明，維持性血液透析患者可由于多種因素(繼發(fā)性甲狀腺機能亢進、礦物質(zhì)和骨代謝異常、營養(yǎng)不良等)引起或加重骨質(zhì)疏松的發(fā)生，增加患者骨折風(fēng)險，故透析過程中嚴格監(jiān)測礦物質(zhì)和骨代謝并予以積極的預(yù)防干預(yù)對終末期CKD患者具有切實的臨床意義。本研究旨在觀察右歸丸在老年維持性血液透析患者中的應(yīng)用效果，為后期老年終末期CKD患者的臨床干預(yù)提供參考?，F(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月—2020年7月商丘市立醫(yī)院腎內(nèi)科收診并行規(guī)律血液透析的老年CKD患者作為研究對象，納入臨床資料完整、符合CKD診斷及脾腎陽虛型辨證標準、患者及其委托代理人知曉本研究相關(guān)內(nèi)容自愿參與并簽署知情同意書、預(yù)計生存時間>6月、年齡≥60歲、規(guī)律透析、入組前2周體質(zhì)量達標且相對穩(wěn)定、精神及認知狀態(tài)良好、研究依從性良好者。排除不符合納入要求、合并惡性疾病、中斷治療或死亡、中途轉(zhuǎn)院或主動要求退出者。合計納入78例老年CKD患者，以隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各39例。對照組中男22例，女17例，年齡60～72歲，平均(65.46±2.28)歲，體質(zhì)量：40～76 kg，平均(60.73±11.12)kg，血壓水平：收縮壓90～171 mm Hg，平均(125.42±10.57)mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，舒張壓60～93 mm Hg，平均(82.84±7.29)mm Hg。研究組中男25例，女14例，年齡60～74歲，平均(66.06±2.42)歲，體質(zhì)量：40～75 kg，平均(61.09±11.37)kg，血壓水平：收縮壓90～169 mm Hg，平均(126.60±10.25)mm Hg，舒張壓60～91 mm Hg，平均(82.43±6.94)mm Hg。2組患者基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 辨證標準脾腎陽虛型：主癥：倦怠乏力，畏寒肢冷，氣短懶言，精神萎靡，食少納呆，腰膝酸軟。次癥：腰部冷痛，大便溏泄，脘脹腹?jié)M，小便清長且頻多。舌淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細[4]。

1.3 方法2組患者均行每周3次血液透析聯(lián)合每2周做一次血液灌流治療。血液透析采用德國FRESENIUS 公司 Dialog 血透機，透析器為FRESENIUS公司FX8，普通肝素或低分子肝素抗凝，血流速度200～300 ml/min，透析濃縮液為LNHX公司的A液和B液，透析液流速500 ml/min，每周血液透析3次，每次4 h。血液灌流采用珠海健帆生物科技股份有限公司的HA130樹脂血液灌流器，血液灌流器串聯(lián)在透析器前，治療時先進行血液灌流串聯(lián)血液透析治療2 h，血流速度100～200 ml/min，卸下血液灌流器后再行單純血液透析治療2～3 h，完成1次的血液灌流聯(lián)合血液透析治療。在此基礎(chǔ)上對照組予以西藥常規(guī)治療，主要針對高血壓病、高血糖患者分別予以降壓和降糖常規(guī)干預(yù)，高磷血癥患者給予碳酸思維拉姆片口服治療，高鈣血癥給予鹽酸西那卡塞片口服治療，骨化三醇軟膠囊口服預(yù)防和治療患者骨質(zhì)疏松，根據(jù)PTH水平調(diào)整口服劑量。研究組則在對照組基礎(chǔ)上給予右歸丸口服治療。右歸丸組方：熟地黃、炮附片、肉桂、山藥、山萸肉(酒炙)、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當歸、杜仲(鹽炒)。每次1丸，每天3次，2組均干預(yù)3個月。

1.4 觀察指標①入組后臨床干預(yù)前及干預(yù)3個月后分別抽取患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，3000 r/min離心取上清，-20 ℃保存待檢，測定患者礦物質(zhì)：血鈣(Ca)、血磷(P)、甲狀旁腺激素(PTH)和骨代謝指標：25(OH)維生素D、骨鈣素(OC)、I型膠原交聯(lián)C-末端肽(CTX-1)水平，操作由經(jīng)驗豐富的檢驗醫(yī)師采用貝克曼Au5800全自動生化分析儀進行檢測。②骨密度：所有患者均進行骨密度檢查，儀器采用Discovery-wi型骨密度儀進行骨密度檢查，檢查部位均選擇股骨頸，T值=(測量值-骨峰值)/正常成人骨密度標準差，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松的陽性標準[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以卡方(χ2)檢驗，計量資料以t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清礦物質(zhì)水平2組患者干預(yù)前Ca、P和PTH水平比較，均P>0.05；干預(yù)3個月后，2組患者Ca、P和PTH水平均降低，與干預(yù)前比較，均P<0.05；且研究組干預(yù)3個月后Ca、P和PTH水平更低，與對照組比較，均P<0.05。見表1。

表1 2組慢性腎臟病脾腎陽虛證患者干預(yù)前后Ca、P、PTH水平比較 (例，

2.2 血清骨代謝指標水平2組患者干預(yù)前25(OH)D、OC和CTX-1水平比較，均P>0.05；干預(yù)3個月后，2組患者25(OH)D、CTX-1水平均降低，OC水平均升高，對照組25(OH)D、OC、CTX-1水平與干預(yù)前比較，均P<0.05，研究組CTX-1、OC水平與干預(yù)前比較，均P<0.05；干預(yù)3個月后研究組25(OH)D、OC水平高于對照組，CTX-1水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組慢性腎臟病脾腎陽虛證患者干預(yù)前后Ca、P、PTH水平比較 (例，

2.3 骨密度干預(yù)前，2組患者股骨骨密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05；干預(yù)3個月后，2組患者股骨骨密度T值均升高，與干預(yù)前比較，均P<0.05，且干預(yù)3個月后研究組患者股骨骨密度T值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組慢性腎臟病脾腎陽虛證患者用藥前后骨密度變化比較 (例，

3 討論

在臨床實際的診療中，礦物質(zhì)和骨代謝指標異常是維持性血液透析患者尤為普遍的并發(fā)癥狀，與腎臟功能的進展性下降、血磷水平的升高密切相關(guān)[6]。血液透析的目的是替代人體腎臟部分功能，將中、大分子物質(zhì)濾出體外，改善機體酸堿平衡，延緩腎臟纖維化進程。目前，對于維持性血液透析患者礦物質(zhì)、骨代謝相關(guān)指標的檢測及干預(yù)已得到臨床足夠重視，臨床除積極治療原發(fā)病和基礎(chǔ)疾病外，多給予骨化三醇沖擊治療，取得一定療效，本研究中對照組數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)3個月后Ca、P和PTH水平均降低，且OC、CTX-1水平均較干預(yù)前明顯改善，進一步證實骨化三醇在維持性血液透析患者應(yīng)用中的有效性，但值得注意的是干預(yù)后2組患者25(OH)D水平較干預(yù)前有所降低，對照組較為明顯，一方面考慮與CKD患者病情進展有關(guān)，另一方面考慮骨化三醇效果的局限性，有學(xué)者在研究[7]中指出，骨化三醇沖擊治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀腺功能亢進患者，其PTH水平易反復(fù)，且對PTH升高嚴重的患者無明顯效果，故進一步尋求安全有效的替代治療方案具有重要意義和作用。

CKD礦物質(zhì)與骨異常屬中醫(yī)“骨痹”“骨痿”“虛勞”等范疇，并且隨著中醫(yī)學(xué)的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，在CKD礦物質(zhì)與骨異常研究和治療領(lǐng)域取得顯著成果。中醫(yī)認為，腎主骨，生髓，且腎為先天之本，腎虛骨失所養(yǎng)為CKD礦物質(zhì)與骨異常的核心病機，且脾腎陽虛證為CKD礦物質(zhì)及骨異常最為常見的中醫(yī)證型，腎虛骨失所養(yǎng)，骨髓空虛；脾虛氣血不暢，肌肉異常，導(dǎo)致骨代謝指標異常，增加骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險[8]。老年CKD患者具有基礎(chǔ)疾病多、體質(zhì)差等特點，且受年齡因素影響，其骨代謝指標異常尤甚[9]。25(OH)D水平是評估維生素D的關(guān)鍵指標，臨床應(yīng)用廣泛；OC為骨成分中含量最多的非膠原蛋白，主要反映骨代謝水平，其含量主要取決于骨細胞活性狀態(tài)，對骨礦化的維持和骨轉(zhuǎn)化調(diào)節(jié)具有重要意義，水平低下則骨轉(zhuǎn)化和礦化水平下降，骨吸收水平高于骨形成，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生[10]。CTX-1是反映骨吸收的特異性指標之一，水平越高，骨吸收水平越高[11]。

中醫(yī)臨床治療CKD脾腎陽虛證主張標本兼顧，補腎健脾、填精益髓，右歸丸是補腎的經(jīng)典方劑之一，由熟地黃、炮附片、肉桂、山藥、山萸肉(酒炙)、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當歸、杜仲(鹽炒)組成，方劑中炮附片、肉桂、鹿角膠為君，溫補腎陽、溫里祛寒、填精補髓，溫運氣血，改善脾腎氣虛和陽虛患者倦怠乏力、畏寒肢冷、氣短懶言等癥，熟地黃、山萸肉、枸杞子、山藥為臣，滋陰益腎、養(yǎng)肝補脾，行運水谷精微以滋養(yǎng)全身，改善面部浮腫、小便清長等癥，菟絲子、當歸、杜仲為佐，菟絲子補陽益陰，固精縮尿；杜仲補益肝腎，強筋壯骨；當歸養(yǎng)血和血，助鹿角膠以補養(yǎng)精血。諸藥配合，共奏溫陽補氣、填精益髓之效。本研究結(jié)果顯示，研究組患者干預(yù)3個月后Ca、P和PTH水平降低水平優(yōu)于對照組，OC、CTX-1水平改善程度優(yōu)于對照組，且值得注意的是研究組干預(yù)3個月后25(OH)D水平雖較干預(yù)前降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且高于對照組，干預(yù)3月后研究組患者股骨骨密度T值高于對照組，提示右歸丸對改善老年維持性血液透析脾腎陽虛型CKD患者礦物質(zhì)及骨代謝指標水平中具有積極的作用。

綜上所述，右歸丸可改善老年維持性血液透析脾腎陽虛型CKD患者骨代謝和骨轉(zhuǎn)化指標，提高患者骨密度，并可對改善患者礦物質(zhì)異常增益。