黎妮 黃裕林 馬世河

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是目前人類嚴重的公共健康問題之一，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，全球約2.4億人感染了HBV，而我國正是HBV感染高發(fā)國家[1]。研究表明，大多數(shù)HBV感染者可發(fā)展為慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)，若不規(guī)范治療可進展為肝纖維化、肝硬化及肝衰竭或肝癌，則會嚴重威脅人們的生命健康；CHB防治指南指出，除HBV DNA外，肝臟炎癥和或肝纖維化也是CHB患者抗病毒治療的重要參考指征[2-3]。截至目前，肝臟穿刺病理活檢是判斷肝臟炎癥和或肝纖維化的金標準，但屬有創(chuàng)檢查無法普及；臨床多用血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)判斷肝臟炎癥程，并將ALT≥2倍正常值上限(upper limit of normal，ULN)作為CHB患者抗病毒治療指征之一[4]。有學者發(fā)現(xiàn)，在ALT持續(xù)正常或輕度升高的CHB患者中20%～34%存在顯著肝臟炎癥[5]，因此尋找有價值的無創(chuàng)檢測指標意義重大。隨學者們的不斷努力，CHB無創(chuàng)檢測獲得一定進展，基于4因子纖維化指數(shù)(fibrosis index based on the 4 factors，F(xiàn)IB-4) 和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板比值(aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI)是其中應用最為廣泛的兩個無創(chuàng)模型[6]。近年有學者發(fā)現(xiàn)，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT)/血小板比值(γ-GT to platelet ratio，GCR) 預測肝纖維化效能接近或高于FIB-4和APRI，但其在肝臟炎癥中的臨床價值尚不明確[7]。T細胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3(T cell immunoglobulin and mucin-3，Tim-3)是近年新發(fā)現(xiàn)的一種免疫負調(diào)控因子，主要表達于T細胞表面，與病毒感染密切相關，但在HBV感染中的價值尚不清楚[8]。本研究選取109例轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p度升高CHB患者臨床資料進行回顧性分析，分析血Tim-3聯(lián)合GCR在轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p度升高CHB患者中的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年1月至2020年12月于重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院就診的109例CHB初治患者作為研究對象進行回顧性分析。納入標準：①CHB診斷標準參考《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》；②ALT正常(0～40 U/L)或輕度升高[40 U/L

二、研究方法

(一)肝穿刺活檢 B超定位后，采用16G活組織穿刺針進行穿刺，將標本于4%甲醛溶液中固定。參考《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》中標準對肝組織炎性壞死及纖維化程度進行分期。其中，肝組織炎癥分期包括：G0為無炎癥活動；G1為輕度炎癥活動；G2為中度炎癥活動；G3為中-重度炎癥活動；G4為重度炎癥活動；肝纖維化程度包括：S0為無瘢痕；S1為輕度瘢痕；S2為瘢痕超出血管區(qū)；S3為橋接纖維化；S4為肝硬化或晚期肝纖維化。

(二)血清Tim-3檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Tim-3，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，檢測儀器為美國Thermo Fisher Scientific公司Multiskan MK3酶標儀，具體參照說明書進行。

(三)血清γ-GT和CHE檢測 采用速率法檢測血清ALT、γ-GT和CHE，試劑盒購自北京利德曼生化股份有限公司，檢測儀器為美國Beckman公司AU680全自動生化分析儀，具體參照說明書進行。其中GCR=γ-GT/CHE。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、患者肝臟炎癥和纖維化分期情況

109例CHB患者中，G1 40例、G2 30例、G3 26例、G4 13例；S1 44例、S2 32例、S3 20例、S4 13例。

二、CHB患者肝臟炎癥不同分期血Tim-3和GCR比較

CHB患者肝臟炎癥不同分期血Tim-3和GCR比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=24.581，P=0.002；F=12.495，P=0.013)；其中G2期患者血Tim-3和GCR高于G1期患者(P<0.05)，G3期患者血Tim-3和GCR高于G2期患者(P<0.05)，G4期患者血Tim-3和GCR高于G3期患者(P<0.05)。見表1。

表1 CHB患者肝臟炎癥不同分期血Tim-3和GCR比較(±s)

三、Tim-3和GCR預測肝臟炎癥的ROC曲線分析

繪制ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)(圖1)，Tim-3和GCR均可預測肝臟炎癥(≥G2)、(≥G3)和(G4)(P<0.05)，但以Tim-3和GCR聯(lián)合曲線下面積(AUC)最大(P<0.05)。見表2。

圖1 Tim-3和GCR預測肝臟炎癥的ROC曲線分析

表2 Tim-3和GCR預測肝臟炎癥的效能分析

四、CHB患者肝臟纖維化不同分期Tim-3和GCR比較

CHB患者肝臟纖維化不同分期血Tim-3和GCR比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=22.165，P=0.008；F=11.388，P=0.018)；其中S2期患者血Tim-3和GCR高于S1期患者(P<0.05)，S3期患者血Tim-3和GCR高于S2期患者(P<0.05)，S4期患者血Tim-3和GCR高于S3期患者(P<0.05)。見表3。

表3 CHB患者肝臟纖維化不同分期Tim-3和GCR比較(±s)

五、Tim-3和GCR預測肝纖維化的ROC曲線分析

繪制ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)(圖2)，Tim-3和GCR均可預測肝臟炎癥(≥S2)、(≥S3)和(S4)(P<0.05)，但以Tim-3和GCR聯(lián)合曲線下面積(AUC)最大(P<0.05)。見表4。

表4 Tim-3和GCR預測肝纖維化的效能分析

圖2 Tim-3和GCR預測肝臟纖維化的ROC曲線分析

討 論

截止目前，肝穿刺組織活檢仍然是判定慢性肝炎炎癥和纖維化程度的金標準，但因其有創(chuàng)性無法在CHB患者日常診療中推廣[9]。研究表明，肝臟炎癥和纖維化程度與CHB患者生活質(zhì)量和預后密切相關[10]。ALT是目前臨床判定肝功能的常見指標之一，研究發(fā)現(xiàn)其與肝臟肝炎及纖維化密切相關，前者數(shù)值越大，CHB患者肝炎和纖維化進展的概率越大[11]。但對于暫未損傷肝細胞的CHB患者可存在ALT不升高或輕度升高，無法用血ALT水平評估CHB患者肝炎和纖維化程度，亟待新的血清學指標[12]。GPR是近年最新構(gòu)建的肝纖維化血清學預測模型，國內(nèi)外均有所研究但無法統(tǒng)一。在國外，西非列隊中GPR明顯優(yōu)于FIB4和APRI，而法國隊列中GPR與FIB4和或APRI無顯著性差異[13]。在國內(nèi)，上海和南京GPR準確性與FIB4和或APRI相近；河北GPR準確性優(yōu)于FIB4和APRI；長春GPR準確性優(yōu)于APRI，但與FIB4效能相近[14]。以上均提示γ-GT在肝纖維化中的價值；還有學者發(fā)現(xiàn)CHE不僅與肝纖維化程度密切相關，還可評估肝臟儲備功能，提示GCR與肝臟纖維化相關[15]。Tim-3是近年新發(fā)現(xiàn)的炎癥指標之一，主要表達于分化成熟的Th1細胞上，作為一個負性調(diào)節(jié)因子負性調(diào)節(jié)免疫反應，在抗病毒反應中占有一定地位[16]。研究發(fā)現(xiàn)，HBV感染時Tim-3可高表達，與血清ALT水平呈正相關，提示Tim-3可能與肝纖維化相關[17]。

本研究以轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p度升高CHB患者為研究對象，在本研究中，CHB患者肝臟炎癥不同分期血Tim-3和GCR比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中G4期>G3期>G2期>G1期，提示Tim-3和GCR與肝臟炎癥密切相關；繪制ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，Tim-3和GCR均可預測肝臟炎癥(≥G2)、(≥G3)和(G4)(P<0.05)，但以Tim-3和GCR聯(lián)合曲線下面積(AUC)最大(P<0.05)，提示Tim-3和GCR可預測CHB患者肝臟炎癥程度，且以兩者聯(lián)合效能最高。CHB患者肝臟纖維化不同分期血Tim-3和GCR比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中S4期>S3期>S2期>S1期，提示Tim-3和GCR與肝臟纖維化密切相關；繪制ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，Tim-3和GCR均可預測肝臟炎癥(≥S2)、(≥S3)和(S4)(P<0.05)，但以Tim-3和GCR聯(lián)合曲線下面積(AUC)最大(P<0.05)，提示Tim-3和GCR可預測CHB患者肝臟纖維化程度，且以兩者聯(lián)合效能最高。

綜上所述，TIM-3和GCR均可預測轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p度升高CHB肝臟炎癥和肝纖維化不同分期患者，尤以兩者聯(lián)合效能最高，為CHB肝臟炎癥和肝纖維化分期無創(chuàng)診斷提供更多可能。但本研究研究對象樣本量有限且為轉(zhuǎn)氨酶正常或輕度升高CHB患者，使得結(jié)論推廣受限，后續(xù)將擴大樣本量以驗證結(jié)論的可靠性。