王育光 劉志威

乙型肝炎病毒感染(hepatitis B virus，HBV)仍然是許多國(guó)家面臨重要社會(huì)醫(yī)療問題之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，2015年，有2.57億人患有慢性乙型肝炎病毒感染，其中乙型肝炎導(dǎo)致肝硬化和肝細(xì)胞癌(即原發(fā)性肝癌)死亡人數(shù)約88.7萬人[1]。據(jù)2019年全國(guó)法定傳染病報(bào)告，目前肝炎病毒感染仍然占據(jù)乙類傳染病人數(shù)首位，其中乙肝發(fā)病率占人群比例為71.769 8/1萬，死亡率0.032/1萬[2]。廣東省內(nèi)2019年新發(fā)乙型肝炎病毒感染病例145 766例，較2017年增加4.67%，仍處于廣東省乙類傳染病首位[3]。而很多慢性乙型病毒性肝炎患者對(duì)疾病定期隨訪體檢依從性欠佳，到出現(xiàn)身體不適時(shí)候往往病情較重，為此本研究通過對(duì)比微信+電話隨訪、電話隨訪、無干預(yù)方式分析依從性差異對(duì)慢性乙型病毒性肝炎患者病情的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2014年10月至2017年10月南方醫(yī)科大學(xué)附屬惠陽醫(yī)院門診及住院部診斷為慢性乙型病毒性肝炎、乙肝肝硬化患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、傳染病學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[4]、《肝硬化診治指南(2019年版)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦、年齡<18歲或大于65歲；②缺乏重要數(shù)據(jù)病例(既往史、個(gè)人史、肝功能檢測(cè)結(jié)果)；③合并其他臟器功能損害(心功能不全、腎功能不全、慢性阻塞性肺病等)或危及生命的急危重癥以及入組前肝臟Child-Pugh評(píng)分達(dá)到B級(jí)及以上患者；④合并其他影響肝臟功能及病理學(xué)改變疾病(丙型肝炎、戊型肝炎、甲型肝炎、丁型肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、藥物性肝損害等其他肝臟相關(guān)疾病)；⑤入組前已經(jīng)診斷為原發(fā)性肝癌或其他惡性腫瘤患者。共納入符合條件患者264例，有42例合并肝硬化。納入患者服用抗病毒藥物均為恩替卡韋(博路定)(中美上海施貴寶制藥有限公司)0.5 mg，一天1次；納入初始均予復(fù)方甘草酸苷片(美能)(日本秋山片劑株式會(huì)社)150 mg，一天3次，口服，使用療程1個(gè)月。

二、研究方法

對(duì)納入患者按照肝硬化和非肝硬化、男女性別分組后編號(hào)，采取分層隨機(jī)抽樣方法進(jìn)行二次分組，最終微信+電話隨訪組87例，電話隨訪組88例，對(duì)照組89例。①全面收集納入患者病史、初始腹部影像學(xué)檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血常規(guī)、血糖、肝功能及生化檢查、乙肝兩對(duì)半、腫瘤相關(guān)指標(biāo)、HBV DNA等)，血常規(guī)、肝功能及生化檢查均為入院當(dāng)晚10時(shí)以后禁食，次日早晨6時(shí)空腹抽血結(jié)果。同時(shí)在隨訪患者2年后復(fù)查的上述指標(biāo)。②微信+電話隨訪組采用每周1次與患者互動(dòng)指導(dǎo)患者飲食、生活及診療用藥情況，同時(shí)每個(gè)月電話隨訪1次；電話隨訪組僅每個(gè)月電話隨訪1次，并給予必要的診療指導(dǎo)；對(duì)照組無微信及電話隨訪干預(yù)措施。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、各組一般情況

按照分層隨機(jī)抽樣方法將研究對(duì)象分成三組，其中微信+電話隨訪組87例(定義為A組)，電話隨訪組88例(定義為B組)，對(duì)照組89例(定義為C組)。三組在性別、平均年齡、乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)陽性、乙型肝炎病毒e抗體(HBeAb)陽性、糖尿病、膽囊結(jié)石、吸煙史、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(glutamic-oxaloacetic transaminase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBil)、FIB-4指數(shù)、APRI指數(shù)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(glutamyltranspeptidase,γ-GT)、血清白蛋白(serum albumin，Alb)、lg HBV DNA指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1、表2)。

表1 三組一般情況

表2 A組、B組、C組初始對(duì)比(中位數(shù)/上四分位數(shù)/下四分位數(shù))

二、A、B、C三組2年后相互對(duì)比情況

(一) A組與B組2年后對(duì)比情況 兩組對(duì)比結(jié)果顯示，兩組在ALT(Z=-3.218，P=0.02)、AST(Z=-2.749，P=0.03)、Alb(Z=1.746，P=0.04)、lg HBV DNA(Z=-3.231，P=0.02)指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而TBil、FIB-4指數(shù)、APRI、γ-GT指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(二)A組與C組2年后對(duì)比情況 兩組對(duì)比結(jié)果顯示，兩組在ALT(Z=-11.089，P<0.001)、AST(Z=-9.247，P=0.01)、TBil(Z=-7.623，P=0.01)、APRI(Z=-4.834，P=0.01)、γ-GT(Z=-2.867，P=0.03)、Alb(Z=3.187，P=0.02)、lg HBV DNA(Z=-10.078，P<0.001)指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而FIB-4指數(shù)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(三) B組與C組2年后對(duì)比情況 兩組對(duì)比結(jié)果顯示，兩組在ALT(Z=-1.275，P=0.04)、AST(Z=-2.045，P=0.03)、TBil(Z=-3.762，P=0.02)、APRI(Z=-1.461，P=0.04)、γ-GT(Z=-2.254，P=0.03)、乙肝病毒DNA(Z=-1.782，P=0.04)指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Alb、FIB-4指數(shù)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在整個(gè)隨訪過程中，A組最終有3例失訪，B組有8例失訪，C組有13例失訪。剔除失訪人數(shù)，隨訪2年后A組肝硬化人數(shù)為12人，B組為16人，C組為24人。對(duì)比情況:A組與B組(χ2=0.945，P=0.408)、B組與C組肝硬化人數(shù)(χ2=2.741，P=0.103)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而A、C兩組肝硬化人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.843，P=0.013)。在2年時(shí)間內(nèi)，A組有15例患者暫停使用恩替卡韋，B組有28例，C組有61例，三組停用恩替卡韋人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.061，P<0.001)。通過Kaplan-meier 分析，結(jié)果顯示A組使用恩替卡韋時(shí)間長(zhǎng)于B組(83.0% vs 68.5%，χ2=5.754，P=0.016)及C組(83.0% vs 33.7%，χ2=61.601，P<0.001)，而B組使用時(shí)間長(zhǎng)于C組(63.5% vs 33.7%，χ2=32.451，P<0.001)(圖1)。

圖1 三組停藥患者使用恩替卡韋時(shí)間對(duì)比

討 論

A、B、C三組患者在隨訪兩年后，ALT、AST、TBil、APRI、γ-GT、Alb、乙肝病毒DNA及肝硬化人數(shù)對(duì)比情況較初始存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其原因與患者停用恩替卡韋存在重要關(guān)系。恩替卡韋持續(xù)治療可以降低慢性乙型肝炎患者發(fā)生肝功能異常、肝硬化、肝細(xì)胞癌、肝相關(guān)疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。在本研究中通過微信、科普文及電話隨訪患者依從性高于單純電話隨訪干預(yù)組和無干預(yù)組。患者持續(xù)服用抗病毒藥物的依從性與醫(yī)務(wù)人員干預(yù)狀況呈直接關(guān)系。目前信息化干預(yù)模式對(duì)于慢性病患者疾病控制及發(fā)展起著越來越重要的作用[9]。而信息便捷化在人們生活中發(fā)揮著越來越有利的作用，特別是對(duì)于慢性肝病患者，快捷的信息化干預(yù)方式有助于其對(duì)疾病的控制和治療[10]。通過加強(qiáng)與患者溝通干預(yù)的信息管理方式管理慢性疾病患者，可以提高患者生活質(zhì)量，改善患者癥狀及減少其他并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。

通過對(duì)患者強(qiáng)化信息化干預(yù)，可以使患者服用抗乙肝病毒藥物依從性提高，進(jìn)而降低患者肝功能異常發(fā)生及演變?yōu)楦斡不踔猎l(fā)性肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。限于隨訪時(shí)間及人數(shù)限制等問題，需進(jìn)一步增加入組人數(shù)及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以便獲得更為準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。