劉海英 高亞婷 陳瑤

手術為臨床治療肝癌患者的重要方法之一，盡管可有效切除病變組織，延長患者生存期，但手術會對其機體及心理造成巨大應激，加之術后的恢復時間較長，伴隨著疼痛、胃腸功能異常等情況出現(xiàn)，導致患者產(chǎn)生癥狀困擾，甚至失去生命意義感，不利于術后康復及疾病轉(zhuǎn)歸[1]。當前，隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展及現(xiàn)代護理模式的進一步轉(zhuǎn)變，肝癌患者對于護理的要求明顯升高，不僅要滿足其手術需求，還要滿足術后康復需求，而術后常規(guī)護理措施內(nèi)容十分單一，應用效果有待于提升?；诙鄬W科協(xié)作的全程管理是集多學科協(xié)作模式與全程管理為一體的干預措施，多學科團隊成員參與至疾病全程管理中，通過專業(yè)互補，加強團隊合作與交流，從而為患者提供全程管理服務，滿足其多方面需求[2-3]。目前已有文獻資料報道，臨床上應用多學科協(xié)作下的全程管理，可一定程度改善患者預后水平。目前關于基于多學科協(xié)作的全程管理在肝癌術后患者護理中的應用鮮有報道[4]。近年來，本院嘗試將基于多學科協(xié)作的全程管理模式應用于肝癌術后患者的護理中，取得滿意效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年7月—2020年7月醫(yī)院收治的肝癌術后患者126例，納入條件：符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》中相關標準[5]；滿足手術指征且在本院順利完成手術；年齡18～75歲；語言、視力及聽力均正常；知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除條件：合并其他嚴重基礎性疾病、臟器功能障礙；曾接受射頻消融手術、肝動脈化療栓塞手術等；嚴重器質(zhì)性精神疾??；合并其他類型惡性腫瘤；處于妊娠或哺乳期；嚴重性智能障礙。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各63例。對照組中男42例，女21例；年齡47～73歲，平均55.15±4.37歲；病灶組織直徑2～7 cm，平均4.76±0.68 cm；肝功能分級（Child-Pugh分級）：A級55例，B級8例；學歷：初中及以下30例，高中18例，大專及以上15例。觀察組中男43例，女20例；年齡45～74歲，平均55.20±4.41歲；病灶組織直徑2～8 cm，平均4.79±0.72 cm；Child-Pugh分級：A級54例，B級9例；學歷：初中及以下32例，高中17例，大專及以上14例。兩組患者性別、年齡、病灶組織直徑、Child-Pugh分級、學歷的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組術后予以常規(guī)護理，密切監(jiān)測患者生命體征及恢復情況，根據(jù)患者需求予以止痛干預，加強心理安撫，說明術后恢復途徑，根據(jù)患者恢復情況指導開展康復訓練。

1.2.2 觀察組在對照組基礎上，予以多學科協(xié)作下的全程管理，具體方法如下：

（1）組建多學科協(xié)作下的全程管理團隊，并明確成員職責 ：由科室主治醫(yī)師1名、護士長1名、營養(yǎng)科醫(yī)師1名、心理醫(yī)師1名、康復醫(yī)師1名及主管護師2名共同組建起基于多學科協(xié)作的全程管理團隊，科室主治醫(yī)師擔任組長，負責觀察患者生理指征與病情的變化情況，以改善患者病情及促進疾病康復為主要職責；由護士長擔任副組長，負責統(tǒng)籌及監(jiān)管各項干預工作的落實；營養(yǎng)科醫(yī)師負責評估患者的營養(yǎng)狀況，為其制訂針對性營養(yǎng)計劃；心理醫(yī)師密切觀察患者心理動態(tài)，提供個性化心理疏導；康復醫(yī)師對患者術后機體功能水平作客觀評估，指導開展康復訓練；主管護師積極配合其他成員工作，落實各項干預項目，加強護患溝通，予以提供專業(yè)性護理服務。

（2）組織集中培訓：組織所有團隊成員開展集中培訓，內(nèi)容涉及肝癌臨床實踐指南、肝癌術后恢復途徑、管理原則與措施等。

（3）制訂并落實基于多學科協(xié)作的全程管理工作計劃：術后，團隊成員綜合分析患者病情狀況及康復需求，制訂干預計劃。①密切觀察患者術后生命體征，對其手術效果作客觀評價，了解患者術后疼痛程度，若其疼痛感輕微，予以聆聽音樂及觀看視頻等，以轉(zhuǎn)移其注意力；若患者疼痛感較重，酌情予以鎮(zhèn)痛類藥物干預，以緩解疼痛程度。②準確測定患者體質(zhì)指數(shù)，了解患者飲食習慣與愛好，再結(jié)合測定結(jié)果制訂營養(yǎng)計劃，鼓勵患者進食富含維生素及蛋白質(zhì)的食品，對于存在貧血者，遵醫(yī)囑予以輸注濃縮紅細胞。③加強護患溝通，動態(tài)評估患者術后康復階段的心理狀態(tài)，了解其家庭狀況，指導患者以正確的、客觀的態(tài)度認識自身病情及康復效果，詳細介紹疾病轉(zhuǎn)歸途徑，肯定患者的配合與努力。對于存在消極情緒者，予以積極引導與鼓勵。④為患者創(chuàng)造舒適、靜謐的住院環(huán)境，加強睡眠干預，根據(jù)其睡眠習慣指導制訂作息時間表，將日間睡眠時間控制在1 h內(nèi)，夜間按時入睡，入睡前指導患者進行深呼吸訓練，引導患者閉眼后放空思想，避免胡思亂想。⑤根據(jù)患者機體狀況與耐受程度，予以制訂訓練計劃。術后6～12 h，待患者完全清醒后，指導其開展吹氣球、腹式縮唇及有效咳嗽等呼吸肌功能訓練，每次5～20 min；術后12～48 h，對患者肌力水平客觀評估，結(jié)合其疼痛狀況等，判斷患者是否可開展早期訓練。對肌力水平介于0～3級，同時VAS評分小于4分者，協(xié)助開展翻身、抬臂、屈伸膝關節(jié)及肘關節(jié)等被動運動，每2 h進行1次，并酌情抬高床頭30°左右；對肌力水平超過3級，VAS評分小于4分者，協(xié)助開展抗阻運動、抬臀、屈伸膝關節(jié)與肘關節(jié)、握拳等主動運動，每次10 min，每日3次。手術48 h以后，若患者肌力水平超過4級，VAS評分小于4分，協(xié)助其下床活動，以慢步行走為主，根據(jù)其耐受程度逐漸延長行走時間與路程，每天3次。⑥出院指導。團隊成員綜合分析患者康復情況，若患者生活已基本達到自理標準，體溫及白細胞計數(shù)等均恢復至正常水平，同時器官功能水平良好，疼痛感明顯緩解，可正常排氣、排便及進食者，可安排其出院，并予以健康宣教，介紹出院后注意事項、康復訓練方法、注意事項、復診時間等。

1.3 觀察指標

（1）疼痛狀況：術后6 h、24 h、72 h及出院時，分別以VAS評分對兩組術后疼痛狀況進行評估，VAS總分0～10分，指導患者根據(jù)自身所感受到的疼痛狀況選擇能代表的數(shù)字，患者得分越高，表明疼痛程度越劇烈[6]。

（2）癥狀困擾情況：手術結(jié)束日、出院日，分別評定兩組患者的癥狀困擾情況，通過中文版安德森癥狀評估量表（MDASI）進行。該量表包括癥狀嚴重程度評估表（13個條目）及癥狀困擾程度評估表（6個條目）2個分量表，每個條目以0～10分計，總分0～190分，得分越低，表明癥狀困擾水平越低[7]。

（3）生命意義感：手術結(jié)束日、出院日，分別評定兩組患者的生命意義感，通過癌癥患者生命意義感量表[8]進行。該量表包括生活目標、接受及適應、人際關系、生活態(tài)度、自我控制5個維度，共25個條目，含6個反向計分條目，均以1～5分計，總分25～125分，得分越低，表明生命意義感越弱。

（4）康復指標：統(tǒng)計兩組患者術后的首次排氣、首次排便、首次下床、腸鳴音恢復、首次進食及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點VAS評分比較

觀察組患者術后6 h、24 h、72 h及出院時，VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間點VAS評分比較（分）

2.2 兩組患者不同時間點癥狀困擾評分比較

兩組手術結(jié)束日的癥狀困擾評分的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；出院時，兩組癥狀困擾水平得到一定程度緩解，且觀察組癥狀困擾評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點癥狀困擾評分比較（分）

2.3 兩組患者手術結(jié)束日與出院時生命意義感評分比較

兩組患者手術結(jié)束日的生命意義感評分的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；出院時，兩組生命意義感水平得到一定程度改善，且觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者手術結(jié)束日與出院時生命意義感評分比較（分）

2.4 兩組患者康復指標比較

觀察組患者術后的首次排氣、首次排便、首次下床、腸鳴音恢復、首次進食及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者康復指標比較 （d）

3 討論

近年來，隨著醫(yī)學技術的進一步發(fā)展與完善，外科臨床治療與護理工作已從“手術優(yōu)先”進入至多學科協(xié)作模式中，即根據(jù)患者疾病狀況與治療需求，由2個及以上的護理學科組建起專業(yè)團隊，共同參與至護理工作的制訂與落實中，通過充分發(fā)揮各個學科的優(yōu)勢，相互配合與協(xié)作，提高護理效果，為患者提供更為專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的干預服務[9]。當前，肝癌術后患者的護理以病情監(jiān)測、止痛干預、心理疏導及健康指導等常規(guī)措施為主，由護理人員統(tǒng)一執(zhí)行，存在操作單一性問題，無法滿足及顧全患者的個性化需求，選擇適合肝癌術后患者的護理方案尤其關鍵。

多學科協(xié)作下的全程管理為近年來興起的專業(yè)護理措施，即在組建多學科協(xié)作團隊的基礎上，共同為患者提供全程管理服務，以提升護理工作的全面性、充分性及嚴謹性[10]。本次研究發(fā)現(xiàn)，術后6 h、24 h、72 h及出院時，觀察組患者的VAS評分均低于對照組（P<0.05），提示多學科協(xié)作下的全程管理有助于緩解肝癌術后患者的疼痛程度。同時，出院時，觀察組患者的癥狀困擾程度評分低于對照組，癌癥患者生命意義感量表評分高于對照組高（P<0.05），提示多學科協(xié)作下的全程管理還可緩解肝癌術后患者的癥狀困擾情況，提升其生命意義感。研究表明，肝癌術后患者易出現(xiàn)疼痛感，感受癥狀困擾程度越深，不僅影響患者日常生活質(zhì)量，而且還可能加重消極情緒，甚至失去生命意義感[11-12]。多學科協(xié)作下的全程管理中，由科室主治醫(yī)師、護士長、營養(yǎng)科醫(yī)師、心理醫(yī)師、康復醫(yī)師及主管護師等共同組建起護理團隊，綜合分析患者病情狀況后，根據(jù)其康復情況制訂全程管理計劃，通過各學科團隊成員專業(yè)特長的充分發(fā)揮，為患者提供優(yōu)質(zhì)且專業(yè)的疼痛干預、營養(yǎng)干預、心理疏導、睡眠指導、康復訓練及出院指導，提升護理工作的全面性，在緩解疼痛感的基礎上，改善患者營養(yǎng)水平，增強其抵抗力，并緩解心理負擔，促進血氧循環(huán)，為患者術后康復創(chuàng)造有利條件，緩解癥狀困擾程度，促使患者生命意義感進一步提升。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術后的首次排氣、首次排便、首次下床、腸鳴音恢復、首次進食及住院時間均短于對照組（P<<0.05），提示多學科協(xié)作下的全程管理可促進肝癌術后患者康復。多學科協(xié)作下的全程管理工作中，與多個學科專業(yè)人員協(xié)作下開展全程管理工作，在緩解疼痛程度及改善心理負擔、營養(yǎng)狀況的基礎上，根據(jù)患者機體狀況與耐受程度指導進行康復訓練，滿足患者術后不同階段的康復需求，從而促進其康復質(zhì)量進一步提高，與王艷樂等[13]研究結(jié)果相符。

綜上所述，基于多學科協(xié)作的全程管理在肝癌術后患者中的應用，有助于緩解患者術后疼痛程度及癥狀困擾情況，提升其生命意義感，并且促進患者康復。但本次研究納入的肝癌術后患者樣本量少，僅局限于本院收治的病例，同時觀察指標少、主觀性強且未作隨訪觀察，后期需開展多中心進一步研究，以有效驗證基于多學科協(xié)作的全程管理在肝癌術后患者中的應用價值。