時(shí)芳 陸曉燕 韋瑤

重癥胰腺炎為消化系統(tǒng)中十分常見的一種危重疾病，具有疾病進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多以及病死率高等特征，易累及多種臟器功能，多器官功能障礙綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，及時(shí)予以專業(yè)干預(yù)是改善患者預(yù)后水平的重要措施[1]。研究表明，給予重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)內(nèi)臟蛋白大量生成，滿足患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)吸收需求，改善負(fù)氮平衡代謝功能及高分解代謝，可防止腸道菌群移位，維護(hù)腸道黏膜的屏障功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)于患者病情康復(fù)具有積極意義[2]。當(dāng)前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥胰腺炎患者中的應(yīng)用效果已獲認(rèn)可，但對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間仍存在爭(zhēng)議[3]。本研究將早期適時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)用于重癥胰腺炎患者中，效果滿意。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年1月—2021年1月醫(yī)院收治的重癥胰腺炎患者60例，納入條件：符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及亞特蘭大《急性胰腺炎國(guó)際共識(shí)（2012）》[5]中的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；發(fā)病至入院間隔時(shí)間＜24 h；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評(píng)分8分及以上；語(yǔ)言、視力及聽力均正常；知曉本研究，并簽署知情同意書。排除條件：并發(fā)傳染性疾?。缓喜?yán)重基礎(chǔ)性疾病或臟器功能障礙；精神、意識(shí)、認(rèn)知障礙；合并嚴(yán)重性呼吸系統(tǒng)疾病；過敏體質(zhì)。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組與觀察組，每組30例。對(duì)照組中男18例，女12例；年齡33～66歲，平均49.76±6.27歲；病因：高脂血癥性3例，膽源性19例，暴飲暴食性3例，酒精性2例，其他因素3例。觀察組中男19例，女11例；年齡32～68歲，平均49.93±6.35歲；病因：高脂血癥性2例，膽源性20例，暴飲暴食性3例，酒精性3例，其他因素2例。兩組患者性別、年齡、病因的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法

對(duì)照組于入院48 h后予以延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，觀察組于入院48 h內(nèi)予以早期適時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組成員于床邊進(jìn)行鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入，床邊胸片定位在位后，計(jì)算患者體質(zhì)量，依據(jù)28 kcal/kg計(jì)算營(yíng)養(yǎng)所需量，熱氮比控制為120:1～150:1。首次干預(yù)前，通過空腸營(yíng)養(yǎng)管予以5%葡萄糖250 ml滴注，滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，待患者腸道逐漸適應(yīng)后，采用高能要素配方全營(yíng)養(yǎng)制劑，依照緩慢、勻速、逐漸加速的原則，采用鼻飼營(yíng)養(yǎng)泵控制滴速，設(shè)置滴速先從25～30 ml/h開始，根據(jù)患者耐受情況增加10～20 ml/h，最高滴速不超過125 ml/h，每天輸注全天劑量在16 h內(nèi)滴完，根據(jù)患者具體情況隨時(shí)調(diào)整滴速。7 d后結(jié)合患者營(yíng)養(yǎng)狀況、代謝水平酌情加用整蛋白型、長(zhǎng)肽類營(yíng)養(yǎng)合劑，兩組干預(yù)時(shí)間均為14 d。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

干預(yù)前、結(jié)束腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，分別評(píng)估兩組患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能及腸黏膜功能。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況：以血常規(guī)及生化全套對(duì)機(jī)體血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）及總蛋白（TP）水平進(jìn)行檢測(cè)。

（2）免疫功能：以免疫全套對(duì)血清CD3+、CD4+、免疫球蛋白A（IgA）及免疫球蛋白G（IgG）進(jìn)行測(cè)定。

（3）腸黏膜功能：以腸道屏障功能生化指標(biāo)分析對(duì)DLA水平進(jìn)行測(cè)定。

（4）康復(fù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組的腹脹、腹痛、發(fā)熱癥狀消失時(shí)間及腸鳴音、尿淀粉酶、血淀粉酶恢復(fù)至正常水平的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況比較

兩組患者干預(yù)前的Hb、PA、ALB、TRF及TP水平的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)14 d后，兩組機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況已較干預(yù)前改善，且觀察組Hb、PA、ALB、TRF及TP水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后免疫功能比較

兩組患者干預(yù)前的血清CD3+、CD4+、IgA及IgG水平的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；結(jié)束14 d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，兩組免疫功能已較干預(yù)前改善，且觀察組血清CD3+、CD4+、IgA及IgG水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后免疫功能比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后腸黏膜功能比較

兩組干預(yù)前的DLA水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；結(jié)束14 d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，兩組腸黏膜功能已較干預(yù)前明顯改善，且觀察組的DLA水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后DLA水平比較（mg/L）

2.4 兩組患者干預(yù)前后康復(fù)指標(biāo)比較

觀察組干預(yù)后的腹脹、腹痛、發(fā)熱癥狀消失時(shí)間及腸鳴音、尿淀粉酶、血淀粉酶恢復(fù)至正常水平的時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后康復(fù)指標(biāo)比較（d）

3 討論

重癥胰腺炎患者機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間維持高代謝、高應(yīng)激及高分解狀態(tài)中，當(dāng)疾病處于早期階段時(shí)，骨骼肌已被迅速分解，致使芳香族氨基酸、支鏈氨基酸之間的平衡性被打破，腸道黏膜受損，腸道屏障功能出現(xiàn)障礙，腸道通透性發(fā)生變化，腸道菌群處于失調(diào)狀態(tài)，導(dǎo)致患者病情加重，引起惡性循環(huán)，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持[6-7]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持即根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及病情需求計(jì)算營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)所需量，再通過鼻飼管將其所需營(yíng)養(yǎng)液注入至胃腸道中，通過對(duì)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行充分吸收，滿足患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)所需[8]。研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)不僅可使腸道屏障功能維持正常狀態(tài)，通過對(duì)腸道菌群進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)病情緩解，可降低病死率及感染的發(fā)生率[9]。

當(dāng)前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥胰腺炎患者中的應(yīng)用效果已獲認(rèn)可，但對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間仍存在爭(zhēng)議，選擇適合重癥胰腺炎患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)已成為研究工作的重點(diǎn)項(xiàng)目[10]。早期急性胰腺炎患者的護(hù)理干預(yù)應(yīng)禁食7～14 d，最長(zhǎng)者可達(dá)21 d。持續(xù)胃腸減壓，急性胰腺炎患者行胃腸減壓以減少胰液的分泌[11]。部分學(xué)者認(rèn)為，入院后48～72 h進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)具有可行性，美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)所建議的時(shí)間是入院后48 h內(nèi)，而歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)強(qiáng)調(diào)入院后24 h內(nèi)展開，表明早期適時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)已經(jīng)達(dá)成共識(shí)[12]。此次將早期適時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)用于重癥胰腺炎患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后的機(jī)體Hb、PA、ALB、TRF及TP水平均比對(duì)照組高，同時(shí)CD3+、CD4+、IgA及IgG水平也比對(duì)照組高，提示與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)相比，早期適時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于進(jìn)一步改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能。Hb、PA、ALB、TRF及TP均是反應(yīng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，受病情影響，重癥胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)不良問題嚴(yán)重，Hb、PA、ALB、TRF及TP水平明顯降低[13]。不僅如此，重癥胰腺炎患者的體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)多種組胺、炎性細(xì)胞及緩激肽，T細(xì)胞亞群發(fā)生紊亂，抑制免疫系統(tǒng)，致使免疫功能受損，導(dǎo)致CD3+、CD4+、IgA及IgG水平降低[14-15]。通過早期適時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，及早地予以補(bǔ)充足量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，保護(hù)胃腸道黏膜組織的結(jié)構(gòu)完整性及功能，提升胃腸道的免疫功能，改善腸道黏膜組織的通透性，有助于有效吸收營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)有效地緩解體內(nèi)的高代謝狀態(tài)，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，增加Hb、PA、ALB、TRF及TP含量，并且促使細(xì)胞免疫功能及時(shí)上調(diào)，緩解急性期T細(xì)胞受損，抑制炎性物質(zhì)釋放及胰液分泌，為B細(xì)胞組活化創(chuàng)造有利條件，并且分泌出大量免疫球蛋白，提升免疫功能，從而上調(diào)CD3+、CD4+、IgA及IgG表達(dá)。

重癥胰腺炎患者體內(nèi)的抗炎遞質(zhì)、促炎遞質(zhì)處于失衡狀態(tài)，引起瀑布效應(yīng)，在強(qiáng)烈應(yīng)激作用下，胃腸黏膜功能受損，腸黏膜的屏障作用降低，致使細(xì)菌轉(zhuǎn)移，使菌群的生理組合結(jié)構(gòu)被破壞，加重腸黏膜受損程度及免疫失衡程度[16]。本研究中，觀察組干預(yù)后的DLA水平均比對(duì)照組低，同時(shí)腹脹、腹痛、發(fā)熱癥狀消失時(shí)間及腸鳴音、尿淀粉酶、血淀粉酶恢復(fù)至正常水平的時(shí)間均比對(duì)照組短，提示早期適時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)還有助于促進(jìn)重癥胰腺炎患者腸黏膜功能恢復(fù)，并且提升康復(fù)質(zhì)量。早期適時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中，通過入院48 h內(nèi)及時(shí)地將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入至患者的腸道內(nèi)，使其腸道生理功能維持正常水平，并且分泌出大量胃腸道激素與消化液，加快胃腸蠕動(dòng)頻率，改善血液循環(huán)，增強(qiáng)胃腸道系統(tǒng)的新陳代謝能力，有助于腸黏膜功能恢復(fù)，降低DLA水平，進(jìn)一步改善患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，抑制腸道功能的受損程度，對(duì)腸道菌群的失衡狀況進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，改善預(yù)后水平，縮短康復(fù)時(shí)間。

綜上所述，早期適時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)用于重癥胰腺炎患者效果顯著，有助于改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能，促進(jìn)腸黏膜功能恢復(fù)，提升康復(fù)質(zhì)量。但本研究納入的重癥胰腺炎患者僅局限于在本院收治病例，同時(shí)觀察指標(biāo)少、未進(jìn)行隨訪觀察，因此，后期需展開多中心進(jìn)一步研究，以有效驗(yàn)證早期適時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)用于重癥胰腺炎患者的臨床價(jià)值。