薛 勤，蔣美琴，王 玲，徐亞超*，錢(qián)敏卓，徐 靜

(1.江陰市人民醫(yī)院超聲科，2.婦產(chǎn)科，江蘇 江陰 214400；3.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院超聲科，江蘇 南京 210009)

先兆子癇(preeclampsia, PE)指妊娠20周后出現(xiàn)的高血壓和蛋白尿等多系統(tǒng)器官受損癥狀，是導(dǎo)致早產(chǎn)及母胎死亡的重要原因之一，發(fā)病率為5%～8%，主要機(jī)制在于胎盤(pán)血流灌注減少[1]。根據(jù)發(fā)病時(shí)期，PE可分為早發(fā)型和晚發(fā)型，前者于妊娠34周前發(fā)病，后者于妊娠34周及之后發(fā)病[2]。子宮動(dòng)脈超聲可檢測(cè)子宮-胎盤(pán)血流，但目前多用于觀察早發(fā)型PE[3-7]。本研究評(píng)價(jià)超聲觀察晚發(fā)型PE患者子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—2019年10月94例于江陰市人民醫(yī)院分娩的晚發(fā)型PE孕婦(觀察組)，年齡21～43，平均(30.0±5.5)歲；選取同期106名足月妊娠健康孕婦為對(duì)照組，年齡23～36，平均(27.8±3.3)歲。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》[8]標(biāo)準(zhǔn)診斷晚發(fā)型PE。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒畸形；②慢性腎炎、糖尿病或血紅蛋白<70 g/L；③采取輔助生育技術(shù)受孕；④產(chǎn)前超聲示子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)頻譜圖形不穩(wěn)定(獲取的連續(xù)3～5個(gè)心動(dòng)周期頻譜圖像不一致)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，檢查前孕婦均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 由1名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師完成所有檢查。采用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，低頻C5-1探頭，頻率1.0～5.0 MHz，囑孕婦平臥，將探頭置于左或右下腹壁，觀察子宮動(dòng)脈及其舒張?jiān)缙谟袩o(wú)切跡：從一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端尋找其所發(fā)出的子宮動(dòng)脈，并沿其走行繼續(xù)向子宮方向掃查，于子宮動(dòng)脈向內(nèi)跨過(guò)髂外動(dòng)脈1 cm處獲取3～5幅脈沖多普勒頻譜圖[3]；測(cè)量子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括阻力指數(shù)(resistivity index, RI)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index, PI)及收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV)與舒張末期流速(end diastolic velocity, EDV)的比值(S/D)；于左、右側(cè)各測(cè)量1次，取其平均值為最終結(jié)果。

1.3 臨床資料 記錄2組孕婦分娩前年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、早產(chǎn)(分娩孕周<37周)率、剖宮產(chǎn)率及胎兒生長(zhǎng)受限(出生體質(zhì)量低于同孕齡正常新生兒出生體質(zhì)量的第10百分位數(shù))率和新生兒體質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)行組間比較；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用秩和檢驗(yàn)行組間比較；以頻數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)行組間比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組孕婦年齡、BMI、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、胎兒生長(zhǎng)受限率及子宮動(dòng)脈RI、PI、S/D和舒張?jiān)缙谇雄E出現(xiàn)率均高于對(duì)照組(P均<0.05)，而娩出新生兒體質(zhì)量小于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1和圖1、2。觀察組38例、對(duì)照組2名存在子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E孕婦的子宮動(dòng)脈PI均>1.2。

3 討論

子宮-胎盤(pán)血管是母體向胎兒輸送氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的主要通道，且子宮動(dòng)脈的低阻高流量血液灌注是維持妊娠期子宮內(nèi)環(huán)境、胎盤(pán)正常功能及胎兒生長(zhǎng)的重要保障。PE是較為嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且不同時(shí)期發(fā)病機(jī)制有所不同：早發(fā)型主要由胎盤(pán)淺著床所致，晚發(fā)型主要因代謝異常[1]。彩色多普勒超聲具有安全、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便及患者依從性好等優(yōu)勢(shì)，其測(cè)量血管阻力參數(shù)不受探頭角度的影響，可準(zhǔn)確評(píng)估子宮-胎盤(pán)血流灌注[5-7]。本研究評(píng)價(jià)脈沖多普勒超聲觀察晚發(fā)型PE患者子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

表1 觀察組與對(duì)照組孕婦一般資料、妊娠結(jié)局及子宮動(dòng)脈超聲參數(shù)比較

圖1 足月妊娠健康孕婦，26歲，孕39+2周，右側(cè)子宮動(dòng)脈頻譜多普勒?qǐng)D 子宮動(dòng)脈阻力正常，舒張?jiān)缙谖匆?jiàn)切跡，PI=0.61，RI=0.42，S/D=1.70 圖2 孕婦39歲，孕35周，孕2產(chǎn)1，PE合并高血壓，左側(cè)子宮動(dòng)脈頻譜多普勒?qǐng)D 子宮動(dòng)脈阻力增高，舒張?jiān)缙谝?jiàn)切跡(箭)，PI=1.92，RI=0.73，S/D=3.7

文獻(xiàn)[2]報(bào)道，妊娠年齡是PE的獨(dú)立影響因素；而肥胖是誘發(fā)PE的高危因素[8]，可能由于脂肪組織分泌大量瘦素、抵抗素和脂聯(lián)素等脂肪因子，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損[9]。本研究觀察組孕婦年齡和BMI均大于對(duì)照組，與上述報(bào)道基本相符。

子宮動(dòng)脈血流量=子宮動(dòng)脈灌注壓/血管阻力，即在子宮動(dòng)脈灌注壓穩(wěn)定的情況下，其血管阻力可反映其內(nèi)血流量，阻力越高則血流量越少，而子宮動(dòng)脈血流量不足可引起胎兒生長(zhǎng)受限[10]。子宮動(dòng)脈RI、PI、S/D及舒張?jiān)缙谇雄E是反映其阻力的重要指標(biāo)[11]，有學(xué)者[12]認(rèn)為子宮動(dòng)脈PI<1.2和舒張?jiān)缙谖匆?jiàn)切跡提示子宮動(dòng)脈血流灌注及妊娠情況良好。臨床實(shí)際工作中，常規(guī)超聲檢查可能因孕婦肥胖、存在個(gè)體解剖差異或受操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等影響而較難顯示子宮動(dòng)脈，需以經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查以彌補(bǔ)其不足；但頻譜圖像僅可顯示位于宮頸部的子宮動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端，更適用于孕早期檢查。本研究以經(jīng)陰道彩色多普勒超聲采集孕晚期孕婦子宮動(dòng)脈主干跨過(guò)髂外動(dòng)脈1 cm處的頻譜圖像，結(jié)果顯示觀察組胎兒生長(zhǎng)受限率和子宮動(dòng)脈RI、PI、S/D及舒張?jiān)缙谇雄E出現(xiàn)率均高于對(duì)照組，而觀察組孕婦分娩的新生兒體質(zhì)量小于對(duì)照組，且觀察組38例、對(duì)照組2名存在子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E孕婦的子宮動(dòng)脈PI均>1.2。

對(duì)PE孕婦需合理選擇終止妊娠時(shí)機(jī)。對(duì)輕度PE應(yīng)予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并建議期待治療至孕37周后終止妊娠；對(duì)重度PE，若母胎狀況穩(wěn)定，建議期待治療至孕34周后終止妊娠，且建議于具備早產(chǎn)兒救治能力的三級(jí)醫(yī)院接受期待治療[1]，否則應(yīng)立即終止妊娠。妊娠并發(fā)癥如高血壓、PE和子癇均為剖宮產(chǎn)指征[11]。王鑫等[4]報(bào)道，早發(fā)型PE孕婦剖宮產(chǎn)率為82.23%(486/591)。本研究觀察組早產(chǎn)率47.87%(45/94)，剖宮產(chǎn)率為76.60%(72/94)，均高于對(duì)照組。本研究結(jié)果提示，晚發(fā)型PE孕婦子宮動(dòng)脈PI>1.2或存在舒張?jiān)缙谇雄E時(shí)，應(yīng)結(jié)合胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果及孕周等進(jìn)行綜合評(píng)估。若各項(xiàng)產(chǎn)前檢查指標(biāo)均正常，可采取疏通微循環(huán)藥物治療并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心，于1周后復(fù)查子宮動(dòng)脈超聲。若多次胎心檢查(≥3次/天)結(jié)果均不滿意，且胎心率基線平滑、無(wú)變異或僅有微小變異[13]，可建議繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心并于促進(jìn)胎兒肺成熟后終止妊娠，否則應(yīng)立即終止妊娠。

綜上所述，采用彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)晚發(fā)型PE患者子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可為臨床及時(shí)采取有效處理措施提供依據(jù)。但本研究未涉及胎盤(pán)生長(zhǎng)因子[14]、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素等炎癥反應(yīng)標(biāo)志物[15]，有待后續(xù)納入更多指標(biāo)并聯(lián)合臍動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管及大腦中動(dòng)脈[16]進(jìn)一步完善。