段偉琴，白香花，蘇 楠，范 惟

病人從仰臥位轉(zhuǎn)至俯臥位，易發(fā)生低血壓，其原因在于交感神經(jīng)阻滯后血管阻力下降，且血液停留于阻滯部位，低血壓發(fā)生后可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響病人預(yù)后[1-2]。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在麻醉手術(shù)的應(yīng)用中已經(jīng)非常成熟。傳統(tǒng)的無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈搏氧飽和度和無(wú)創(chuàng)心排血量等[3-4]。脈搏灌注變異指數(shù)反映脈搏灌注指數(shù)在呼吸周期中的動(dòng)態(tài)變化，可以為胸腔內(nèi)壓和血管內(nèi)容量間平衡提供有效信息，能夠有效預(yù)測(cè)容量狀態(tài)[5]。研究發(fā)現(xiàn)，脈搏灌注變異指數(shù)>14%區(qū)分對(duì)容量治療反應(yīng)與否的敏感度為81%，特異度為100%，認(rèn)為脈搏灌注變異指數(shù)>14%提示容量不足，可能需要對(duì)病人進(jìn)行擴(kuò)容治療[6]。研究發(fā)現(xiàn)脈搏灌注變異指數(shù)的診斷閾值為15.5%，監(jiān)測(cè)容量反應(yīng)的靈敏度為88.2%，特異度為87.5%；認(rèn)為脈搏灌注變異指數(shù)能夠預(yù)測(cè)機(jī)械通氣病人在安靜狀態(tài)下的容量治療反應(yīng)，其準(zhǔn)確性與有創(chuàng)測(cè)得的每搏量變異度類似[7-8]。但脈搏灌注變異指數(shù)能否同樣用于各種條件下的臨床監(jiān)測(cè)還有待證實(shí)。本研究旨在探討脈搏灌注變異指數(shù)在病人從平臥位改為俯臥位引起的心排血量下降中的預(yù)測(cè)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月—2019年2月我院收治的80例在全身在麻醉下行腰椎手術(shù)的病人，其中，男48例，女32例；年齡35～62歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～26 kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；未長(zhǎng)期服用血管活性藥物，無(wú)其他重要臟器功能受損，無(wú)心力衰竭、心律失常、外周血管疾病，無(wú)橈動(dòng)脈及中心靜脈穿刺禁忌證。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且病人知情同意。

1.2 方法 病人均禁食禁水8 h，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)放靜脈通路，均予靜吸復(fù)合麻醉方式：即體積分?jǐn)?shù)為8%的七氟烷吸入誘導(dǎo)全身麻醉，隨后予阿托品0.05 mg/kg、地塞米松0.2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.5 mg/kg、芬太尼2.0 μg/kg，給氧去氮超過(guò)3 min后植入喉罩并予機(jī)械通氣，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，術(shù)中予體積分?jǐn)?shù)為2%～3%的七氟烷維持麻醉。待肌松完全后行氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸頻率根據(jù)PETCO2調(diào)節(jié)，設(shè)定吸氣呼氣比1∶2，潮氣量8 mL/kg、新鮮氣體流量2 L/min，維持PETCO2在35～45 mmHg。全身麻醉后在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管補(bǔ)液并持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。連接Massion Radical 7系統(tǒng)的脈搏氧探頭，連續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏灌注變異指數(shù)、脈搏灌注指數(shù)。另一側(cè)上肢行橈動(dòng)脈穿刺，連接FloTrac傳感器，兩個(gè)傳感線分別連接PHILIPS監(jiān)護(hù)儀和Vigileo監(jiān)測(cè)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓、心臟指數(shù)、心排血量、每搏量變異度、每搏量指數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄仰臥位各項(xiàng)穿刺完畢后5 min時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓、心排血量、心臟指數(shù)、每搏量指數(shù)、每搏量變異度、脈搏灌注指數(shù)、脈搏灌注變異指數(shù)，然后立即將病人翻身，轉(zhuǎn)為俯臥位后5 min時(shí)再次記錄以上數(shù)據(jù)。以俯臥位前后Vigileo系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測(cè)的心排血量計(jì)算心排血量差異(△CO)，以△CO≤15%為容量充足組(44例)，以△CO>15%為容量不足組(36例)?！鰿O=(俯臥位前心排血量-俯臥位后心排血量)/俯臥位前心排血量×100%[9]。

2 結(jié) 果

2.1 不同體位生命體征比較 仰臥位心率、平均動(dòng)脈壓與俯臥位比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；仰臥位心排血量、心臟指數(shù)、每搏量指數(shù)、脈搏灌注指數(shù)較俯臥位明顯升高(P<0.05)，每搏量變異度、脈搏灌注變異指數(shù)較俯臥位明顯降低(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 不同體位生命體征比較 (±s)

2.2 容量充足組與容量不足組仰臥位生命體征比較 仰臥位時(shí)，容量充足組與容量不足組心率、平均動(dòng)脈壓、心排血量、心臟指數(shù)、每搏量指數(shù)、脈搏灌注指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；容量充足組每搏量變異度、脈搏灌注變異指數(shù)較容量不足組明顯降低(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 容量充足組與容量不足組仰臥位生命體征比較 (±s)

2.3 容量充足組與容量不足組俯臥位生命體征比較 俯臥位時(shí)，容量充足組與容量不足組心率、平均動(dòng)脈壓、脈搏灌注指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；容量充足組心排血量、心指數(shù)、每搏量指數(shù)較容量不足組明顯升高(P<0.05)，每搏量變異度、脈搏灌注變異指數(shù)較容量不足組明顯降低(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 容量充足組與容量不足組俯臥位生命體征比較 (±s)

3 討 論

近年來(lái)，手術(shù)病人逐漸增多，實(shí)施全身麻醉的病人也逐年增加，由于脊柱手術(shù)常需要取俯臥位，導(dǎo)致心排血量明顯下降，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致病人病情急劇變化[10-11]。研究顯示，從仰臥位翻身至俯臥位時(shí)，心率、平均動(dòng)脈壓不會(huì)發(fā)生改變，但心排血量下降明顯，其原因主要在于前負(fù)荷會(huì)因俯臥位而降低，進(jìn)而影響心輸出量[12]。

圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可減輕俯臥位所帶來(lái)的循環(huán)影響，維持氧供與氧耗的平衡與血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，進(jìn)而減少并發(fā)癥，改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸[13-14]。臨床在確保圍術(shù)期循環(huán)穩(wěn)定時(shí)常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)分別為每搏量變異度、脈壓變異度，但每搏量變異度、脈壓變異度均需進(jìn)行動(dòng)脈置管檢測(cè)，皆為有創(chuàng)操作，會(huì)對(duì)病人造成一定影響[15-16]。脈搏灌注變異指數(shù)作為與每搏量變異度相關(guān)性良好的容量指標(biāo)，是新一代脈搏氧飽和度儀新增的測(cè)量參數(shù)，具有無(wú)創(chuàng)、便捷等優(yōu)點(diǎn)，只需將探頭與測(cè)量部位連接并避光便可連續(xù)測(cè)量，可以預(yù)測(cè)機(jī)體對(duì)液體治療的反應(yīng)性[17-18]。本研究結(jié)果顯示，仰臥位心率、平均動(dòng)脈壓與俯臥位比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；仰臥位心排血量、心臟指數(shù)、每搏量指數(shù)、脈搏灌注指數(shù)較俯臥位明顯升高(P<0.05)，每搏量變異度、脈搏灌注變異指數(shù)較俯臥位明顯降低(P<0.05)。 仰臥位時(shí)，容量充足組與容量不足組心率、平均動(dòng)脈壓、心排血量、心臟指數(shù)、每搏量指數(shù)、脈搏灌注指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；容量充足組每搏量變異度、脈搏灌注變異指數(shù)較容量不足組明顯降低(P<0.05)。 俯臥位時(shí)，容量充足組與容量不足組心率、平均動(dòng)脈壓、脈搏灌注指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；容量充足組心排血量、心臟指數(shù)、每搏量指數(shù)較容量不足組明顯升高(P<0.05)，每搏量變異度、脈搏灌注變異指數(shù)較容量不足組明顯降低(P<0.05)。脈搏灌注指數(shù)與脈搏灌注變異指數(shù)可通過(guò)Massion Radical 7脈氧監(jiān)測(cè)系統(tǒng)同時(shí)獲得，作為監(jiān)測(cè)末梢灌注的參數(shù)，能用于評(píng)估測(cè)量部位的組織灌注情況，可幫助臨床評(píng)估脈搏灌注變異指數(shù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。有研究顯示，俯臥位后脈搏灌注變異指數(shù)仍能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病人對(duì)液體治療的反應(yīng)性。本研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位后心排血量的下降程度較小，可以認(rèn)為通過(guò)俯臥位前評(píng)估病人的容量狀態(tài)，能夠有效避免心排血量下降的發(fā)生，臨床給予相應(yīng)的液體負(fù)荷后，可減少心排血量的下降程度，使俯臥位后引起的血容量不足在代償范圍內(nèi)。

綜上所述，脈搏灌注變異指數(shù)與每搏量變異度均能通過(guò)評(píng)估病人的容量狀態(tài)預(yù)測(cè)俯臥位后心排血量的下降程度，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，相比每搏量變異度，脈搏灌注變異指數(shù)具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、低價(jià)格的優(yōu)勢(shì)，可廣泛應(yīng)用于臨床。