張燦有 陳卉 法立峰 張慧 成君

結核感染控制是世界衛(wèi)生組織“終止結核病策略”的重要組成部分[1]。結核病院內(nèi)傳播可增加醫(yī)務人員、后勤人員、患者和陪護人員暴露的風險，加大交叉感染風險，罹患結核病的風險也更高[2-3]。故醫(yī)院結核感染控制對降低疾病傳播、保護相關人員尤為重要。

近年來，為進一步提高醫(yī)院結核感染控制水平，中國疾病預防控制中心(簡稱“中國疾控中心”)在中美新發(fā)與再發(fā)傳染病合作項目的支持下，每年為省、市兩級的結核病定點醫(yī)療機構和疾病預防控制(簡稱“疾控”)機構結核病相關專業(yè)人員舉辦“結核感染控制理論與技能培訓班”(簡稱“培訓班”)。為了解學員培訓后對結核感染控制知識掌握、傳播和運用情況，筆者對既往參加培訓班的學員進行調(diào)查，為后期醫(yī)院結核感染控制指導工作的開展提供參考。

對象和方法

一、研究對象

采用橫斷面調(diào)查研究的方法，于2020年10月邀請已參加2016—2019年由中國疾控中心舉辦的6期培訓班且目前仍從事結核病相關工作的156名學員進行在線問卷調(diào)查，所有學員均來自108家省、市兩級的結核病定點醫(yī)療機構和疾控機構，包括39家疾控機構、55家結核病定點醫(yī)院、13家獨立結核病防治所(簡稱“結防所”)和1家慢性病防治院。最終131名(84.0%)調(diào)查對象的問卷有效，平均年齡為(44.1±8.7)歲。本研究方案由中國疾控中心倫理審查委員會和美國疾控中心審核批準(202013)，所有調(diào)查對象均知情同意并自愿參加。

二、培訓班內(nèi)容

每期培訓班持續(xù)5 d，培訓形式包括理論授課、小組討論、案例練習、感染控制現(xiàn)況評估工具操作，并組織前往當?shù)匾患医Y核病定點醫(yī)療機構進行現(xiàn)場實習和評估。培訓班授課內(nèi)容設計基于《世界衛(wèi)生組織關于在醫(yī)療衛(wèi)生機構、人口聚集場所和家庭的結核感染控制指南》[4]，包括結核感染控制層級(組織管理、行政控制、環(huán)境控制和呼吸防護)、標準預防控制措施、結核感染控制計劃、確定優(yōu)先領域、宣傳教育、過程實施、監(jiān)控與評價等。

三、調(diào)查流程

查閱學員培訓記錄中真實姓名，再與每期培訓班建立的微信群(即時通訊應用程序，深圳市騰訊計算機系統(tǒng)有限公司)成員姓名(包括全體學員和授課師資)進行逐一比對。信息確認后，通過微信群發(fā)送標準通知信息和電子問卷鏈接，該問卷由問卷星(長沙冉星信息科技有限公司)設計，包括電子知情同意書和調(diào)查內(nèi)容。參加調(diào)查的學員需在1周內(nèi)使用智能手機或電腦點擊問卷鏈接完成在線調(diào)查。課題組人員會在數(shù)據(jù)收集期間對研究對象的問題或要求進行解釋，并在發(fā)送通知后第5天通過微信對尚未完成調(diào)查的學員進行提醒。

四、調(diào)查問卷內(nèi)容

1.基本信息：包括姓名、性別、年齡、單位名全稱、單位類型(疾控中心、醫(yī)院、獨立結防所、慢性病防治院、其他)、職位(醫(yī)院行政人員、醫(yī)生、護士，感染控制科人員，疾控中心人員)、參加了哪期培訓班、培訓后是否參加過其他與結核感染控制相關的培訓班、所在單位是否為當?shù)厥罩涡滦凸跔畈《痉窝?簡稱“新冠肺炎”)的定點醫(yī)療機構等。

2.結核感染控制知識：共計30題，涵蓋了培訓班課程中的核心知識要點，包括結核病傳播途徑(2題)、感染控制組織管理措施(5題)、行政控制措施(5題)、環(huán)境控制措施(8題)、個人防護措施(5題)和其他(5題)等知識點，與培訓前所使用的測試問卷完全相同(正確率約為60%～70%，但由于既往未建立數(shù)據(jù)庫，無法完成前后調(diào)查的對比分析)。

3.結核感染控制實踐：(1)參加培訓班后，對本地區(qū)/機構的結核感染控制工作提出的建議及被采納情況；(2)參加培訓班后，牽頭舉辦或作為培訓師資參與本地區(qū)或本機構的結核感染控制培訓情況；(3)改善本單位結核感染控制現(xiàn)狀的困難與挑戰(zhàn)；(4)培訓班對本機構收治新冠肺炎患者帶來的幫助。

五、統(tǒng)計學處理

結 果

一、結核感染控制知識正確率

調(diào)查對象結核感染控制知識正確率[M(Q1，Q3)]為86.7%(80.0%，93.3%)，各基本特征間的差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。其中，正確率>90%的有18個問題、>80%的有23個問題、<80%的有7個問題，見表2。

表1 不同特征調(diào)查對象結核感染控制知識回答正確率比較

表2 結核感染控制知識相關問題回答正確率

二、結核感染控制實踐

131名調(diào)查對象就4大問題對結核感染控制培訓效果做出反饋總結，具體問題及反饋如下。

(一)參加培訓班后，是否對本地區(qū)/機構的結核感染控制工作提出建議，以及建議被采納情況

74.8%(98/131)的調(diào)查對象在參加過培訓班后向本地區(qū)/機構提出了150條結核感染控制改進建議。其中，94.0%(141/150)被當?shù)鼗蚱渌跈C構采納，以個人防護方面的建議最多(28條，18.7%)；9條建議未被采納。

1.采納的建議(141條)：(1)組織管理措施：①改進結核病實驗室和門診的布局，降低交叉風險(16條)；②加強感染控制監(jiān)控和培訓，定期向醫(yī)院領導報告(7條)；③定期開展醫(yī)療機構的風險評估，并維護感染控制設施設備(7條)。(2)行政控制措施：①加強指導，提高留痰質(zhì)量(1條)；②基于癥狀篩查進行分診，并張貼清晰醒目的就診標識(3條)；③優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)患者和標本流動的路徑，降低交叉感染風險(4條)；④為結核病門診設立專門通道，免費為有咳嗽癥狀患者提供外科口罩，或者安裝口罩自動販賣機(6條)；⑤將不同診斷的結核病患者(如菌陽或菌陰結核病患者)安置在不同的病房或病區(qū)(6條)；⑥加強咳嗽禮儀和手衛(wèi)生宣教(10條)。(3)環(huán)境控制措施：①在結核病診室和病房安裝機械通風系統(tǒng)(6條)；② 改進自然通風(19條)；③改造留痰室，加強通風(11條)；④為結核病門診和病房安裝上層空間紫外線殺菌裝置(17條)。(4)個人防護措施：為高風險醫(yī)務人員提供充足的醫(yī)用防護口罩，并進行適合性試驗檢測(28條)。

2.未采納的建議(9條)：(1)改造門診布局(3條)；(2)不同類型患者分開安置病房(1條)；(3)定期開展本機構機械通風系統(tǒng)有效性評價(2條)；(4)為通風不良的區(qū)域購買安裝上層空間紫外線殺菌裝置(2條)；(5)購買醫(yī)用防護口罩適合性試驗設備(1條)。

(二)參加培訓班后，是否牽頭舉辦過或作為培訓師資參與本地區(qū)/機構的結核感染控制培訓

48.1%(63/131)的調(diào)查對象將學習到的結核感染控制理論與技能在內(nèi)部定期培訓中向本機構的同事進行了分享和傳播，其中有8名(12.7%)學員將培訓班課程復制到了當?shù)孛磕觊_展1次的省級結核病防治規(guī)劃培訓項目中。

(三)您認為改善本單位的結核感染控制現(xiàn)狀最大的困難和挑戰(zhàn)是什么

85.5%(112/131)的調(diào)查對象反映了進一步提高本地區(qū)/機構結核感染控制水平依然面臨著眾多挑戰(zhàn)，共計提出132條問題和挑戰(zhàn)，具體如下：(1)經(jīng)費和感染控制人力不足(42條，31.8%)；(2)我國的傳染病醫(yī)院(包括結核病定點醫(yī)療機構)建筑老舊，難以通過改造建筑布局達到感染控制的要求(31條，23.5%)；(3)醫(yī)院領導沒有認識到感染控制工作的重要性，認為只花錢而不能給醫(yī)院帶來收益(26條，19.7%)；(4)患者對感染控制要求的依從性差，例如不按要求佩戴外科口罩(13條)；(5)許多醫(yī)務人員感染控制意識差，缺少必要的結核感染控制知識與技能，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(11條)；(6)對于收治結核病患者的綜合醫(yī)院，不可能做到將結核病患者與其他患者完全分開，開展相關檢查時存在路徑交叉(9條)。

(四)如果您所在機構是當?shù)厥罩涡鹿诜窝谆颊叩亩c醫(yī)療機構，請詳細描述培訓班對本機構收治新冠肺炎患者帶來的幫助

53名(40.5%)調(diào)查對象來自收治新冠肺炎患者的定點醫(yī)療機構，有48名(90.6%)反饋培訓班為成功處理新冠肺炎疫情發(fā)揮了重要作用，具體如下：(1)對個人防護方面幫助很大，特別是如何選擇正確的口罩，以及怎么做適合性試驗(25條)；(2)環(huán)境控制措施培訓內(nèi)容在預防新冠肺炎的傳播和交叉感染方面發(fā)揮了重要作用，例如如何改進通風和使用紫外線殺菌裝置(12條)；(3)新冠肺炎和結核病均為呼吸道傳播疾病，可以熟練地運用結核感染控制的知識與技能開展防控(10條)；(4)借鑒分區(qū)安置結核病患者經(jīng)驗，將新冠肺炎確診患者與疑似患者合理分區(qū)安置(4條)；(5)行政控制措施幫助很大，例如分診與咳嗽禮儀(4條)；(6)培訓后，對手部衛(wèi)生的意識和依從性得到了明顯提高(3條)；(7)結核感染控制的理論框架和系統(tǒng)性思維可以指導機構開展新冠肺炎感染控制工作(2條)。

討 論

調(diào)查顯示，培訓后學員掌握結核感染控制知識的正確率總體較高，說明培訓班培訓效果優(yōu)異，為指導和開展日常結核感染控制工作打下了良好的基礎。然而，7個關鍵知識點的低正確率(<80%)也暴露了一些問題。一是傳染性致病因子的大小(空氣動力學直徑)與呼吸系統(tǒng)疾病的傳播模式(飛沫傳播和空氣傳播)密切相關，傳統(tǒng)理論認為飛沫傳播的飛沫核粒徑>5 μm，而與空氣傳播相關的飛沫核是由懸浮的飛沫蒸發(fā)而來，其粒徑≤5 μm[5]。故認為，要預防經(jīng)由空氣傳播的傳染性病原應使用專門的空氣處理和通風系統(tǒng)進行控制及安全移除[6-7]。而結核病作為一種空氣傳播性疾病，若對致病因子粒徑的大小認知錯誤，則可能對傳播模式也發(fā)生認知錯誤，導致采取無效的防控措施，造成院內(nèi)感染，例如保持1 m社交距離可以預防經(jīng)飛沫和接觸傳播的新冠肺炎，但對于經(jīng)空氣傳播的結核病來講卻可能不是有效的防護措施。二是機構水平的結核感染控制措施包括行政控制、環(huán)境控制和呼吸防護，這些措施相互補充，整體實施。但由于行政控制是從源頭控制傳播，可通過分診、縮短就診時間、咳嗽禮儀、提供口罩和紙巾等措施在第一時間減少飛沫核的排出，往往優(yōu)先實施；而環(huán)境控制則是通過稀釋和殺滅環(huán)境中已經(jīng)存在的帶菌飛沫核來降低感染風險；個人呼吸防護則作為最后一道防線保護醫(yī)務人員等易感人群吸入帶菌飛沫核。其他5個正確率較低的問題分別與通風系統(tǒng)(2個)、紫外線殺菌裝置、醫(yī)用防護口罩適合性試驗、醫(yī)療機構風險評估相關，這些問題存在與建筑工程、物理等學科知識交叉的情況，可能是導致正確率較低的原因。這提示需要通過強化培訓、建立不同水平的結核感染控制指導機制、制定適宜本機構的具體的感染控制指南等方式來進一步提高醫(yī)務人員的感染控制知識。

培訓班同時也期望能夠為學員所在機構的結核感染控制實踐帶來改變。74.8%的調(diào)查對象在參加過培訓班后向其所在地區(qū)或機構提出了改進建議，涵蓋了結核感染控制措施的方方面面，有94.0%(141/150)的建議被采納，希望相關措施的落實能為其所在機構帶來積極的變化。然而，也有一些建議由于每家醫(yī)療機構的條件不同而未被采納，如無法滿足購買紫外線殺菌裝置和醫(yī)用防護口罩適合性試驗設備，或?qū)⒉煌愋偷慕Y核病患者進行分類安置病房的需求。從反饋內(nèi)容還發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)院實行的是科室成本獨立核算制度，使得為患者提供外科口罩和為醫(yī)務工作者提供醫(yī)用防護口罩的費用均由科室承擔，直接影響科室收入，不能滿足患者和醫(yī)務人員對口罩使用的需求，而免費提供外科和醫(yī)用防護口罩可以從患者源頭減少傳染性致病因子的排出和避免醫(yī)務人員吸入傳染性致病因子，這就需要醫(yī)療機構應在大局觀的基礎上，提供專項資金，而不要占用科室支出。也有學員建議醫(yī)院專管領導參加培訓班，認為會對改善本機構結核感染控制現(xiàn)狀有極大作用。這也提醒我們，與機構管理者建立工作交流對于有效實施感染控制工作極其重要。同時，也發(fā)現(xiàn)少數(shù)學員提出了一些缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)證明其有效性的建議，例如在病房安裝缺乏有效科學證據(jù)的空氣消毒機(如臭氧消毒機)來預防結核病的傳播[4,8]；又如在相對低風險或完全沒有結核感染風險的醫(yī)生辦公室安裝上層空間紫外線殺菌裝置等，這會造成有限感染控制資源的浪費。

同時，開展培訓班也希望學員能夠?qū)W到的知識和技能在其所在地區(qū)/機構傳播，使更多的機構和個人受益。調(diào)查顯示，48.1%的調(diào)查對象進行了分享，并成為了當?shù)亟Y核感染控制培訓的核心師資，特別是有8個省份將培訓班的進修內(nèi)容復制到了其所在省級結核病規(guī)劃項目培訓中，這意味著將培訓技能擴展至全省層面。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，培訓班幫助許多醫(yī)院成功應對了新冠肺炎疫情，除了個人防護、通風等具體的感染控制措施外，培訓班能夠幫助學員建立感染控制框架和系統(tǒng)性思維，如結核感染控制的實施層級，制定感染控制計劃、實施、監(jiān)測與評價形成閉環(huán)，同樣發(fā)揮了重要作用。

經(jīng)費欠缺、人員不足、領導重視不足是大多數(shù)醫(yī)療機構面臨的普遍挑戰(zhàn)，這也是許多其他問題的根源。然而，這并不代表無法開展任何感染控制工作。一方面，行政控制措施往往成本很低，甚至不需要成本，比如通過咳嗽禮儀宣傳教育、室外留痰、重新考慮醫(yī)院的現(xiàn)有布局、規(guī)劃人員和標本流動路徑，以達到最小化患者在機構內(nèi)的停留時間等。另一方面，基于機構風險評估，可以將有限的感染控制經(jīng)費使用在風險最高的地方，例如上層紫外線殺菌裝置應安裝在診室而不是行政辦公室。此外，還有一個不容忽視的挑戰(zhàn)，我國大多數(shù)傳染病醫(yī)院(包括結核病定點醫(yī)療機構)建造于數(shù)十年之前，很難通過改造建筑布局達到感染控制的要求，但《GB 50849—2014傳染病醫(yī)院建筑設計規(guī)范》[9]中對住院部“三區(qū)兩通道”的設計要求適用于機械通風，而很多醫(yī)院并不能負擔日常運行機械通風系統(tǒng)的費用，常以自然通風替代，但這種單面開口(患者通道一側門窗打開)的建筑設計非常不利于自然通風，導致交叉感染的風險升高。近2年來，由于新冠肺炎的全球大流行，感染控制受到了空前的關注，這也為改進感染控制現(xiàn)狀帶來了前所未有的機遇，也是解決結核感染控制困難與挑戰(zhàn)的新機遇。

總而言之，培訓班在學員掌握及傳播結核感染控制理論與技能、提高地區(qū)和機構感染控制現(xiàn)況、幫助應對新冠肺炎疫情等方面均取得了顯著效果。由于研究為在線調(diào)查，不同專業(yè)背景的學員可能對問題的理解不一致，會對評價結果造成潛在的偏倚?；谠u價結果，未來的培訓班應考慮完善如下內(nèi)容：一是增加學員名額分配中領導的占比，或?qū)ｉT舉辦開發(fā)領導的結核感染控制培訓班；二是強化對核心結核感染控制知識的講解和考核，促進學員的知、信、行；三是提出在不同資源條件下實施結核感染控制措施的優(yōu)先等級，提高學員因地制宜解決實際感染控制問題的能力。

志謝感謝美國疾病預防控制中心的Lizzy Smith-Jeffcoat 博士和郝玲博士對研究設計和實施過程過中提供的寶貴意見和支持。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突