姚黎明 董昭良 姚曉偉 王連波 賈晨光 李卓 劉豐勝

髖關(guān)節(jié)結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率較高，該病早期因起病隱匿且無(wú)特異性癥狀，易導(dǎo)致誤診或漏診，晚期常因關(guān)節(jié)軟骨及骨的廣泛破壞造成疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。以往手術(shù)治療較多采用病灶清除、關(guān)節(jié)融合或關(guān)節(jié)成形術(shù)，雖然能清除病灶，但是以犧牲患髖活動(dòng)功能為代價(jià)，造成病殘[1-2]。隨著關(guān)節(jié)診治技術(shù)、分子生物學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和降低病殘率的需求日益迫切。本研究收集河北省胸科醫(yī)院收治的采用一期病灶清除全髖關(guān)節(jié)置換治療的活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者的資料，評(píng)估活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核行一期關(guān)節(jié)置換的臨床療效，探討髖關(guān)節(jié)結(jié)核行關(guān)節(jié)置換的手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，總結(jié)并探討病灶清除、植骨重建及假體選擇等手術(shù)方案的制定及實(shí)施要點(diǎn)。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

1. 一般資料：回顧性分析2015年6月至2018年6月河北省胸科醫(yī)院收治的采用一期病灶清除全髖關(guān)節(jié)置換治療的25例活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者的相關(guān)資料。其中，男性15例，女性10例；年齡39～72歲，平均(51.62±12.45)歲；左髖11例，右髖14例。25例患者因髖關(guān)節(jié)疼痛，行走困難入院，均無(wú)法獨(dú)立行走；其中，6例患者使用手杖輔助行走，16例患者需要拄雙拐行走，3例患者臥床并喪失行走能力。

所有患者髖關(guān)節(jié)呈強(qiáng)迫體位，活動(dòng)受限，其中4例患肢短縮、內(nèi)收畸形。入院后常規(guī)化驗(yàn)血紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)為 22～105 mm/1 h，平均(58.60±10.82) mm/1 h；C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)為10～75 mg/L，平均(65.82±15.74) mg/L。全部患者經(jīng)X線攝片、CT檢查顯示均有髖臼及股骨頭骨破壞，部分有死骨形成。MRI可見(jiàn)髖部膿腫，7例(28.00%)存在單純關(guān)節(jié)內(nèi)膿腫，18例(72.00%)存在關(guān)節(jié)周圍膿腫。其中，10例合并肺結(jié)核，3例合并結(jié)核性胸膜炎，2例合并脊柱結(jié)核，2例合并2型糖尿病。

2. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參考Babhulkar和Pande[3]的標(biāo)準(zhǔn)，納入分期為Ⅲ～Ⅳ期的晚期活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者，經(jīng)關(guān)節(jié)穿刺PCR檢查及病理活檢確診為結(jié)核分枝桿菌感染；(2)患者ESR、CRP均異常，可伴有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀；(3)均行一期病灶清除全髖關(guān)節(jié)置換。

3. 排除標(biāo)準(zhǔn)：處于結(jié)核病灶靜止期或行二期全髖關(guān)節(jié)置換、有竇道形成、多關(guān)節(jié)結(jié)核、合并免疫系統(tǒng)疾病、長(zhǎng)期使用類固醇類藥物、抗結(jié)核藥物治療無(wú)效者；未能完成隨訪及病例統(tǒng)計(jì)資料不完整者。

二、病原學(xué)評(píng)估

所有患者術(shù)前均于彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行髖關(guān)節(jié)穿刺活檢及PCR檢查，病理活檢證實(shí)為結(jié)核分枝桿菌感染。所有患者均將病變組織進(jìn)行病原菌(結(jié)核分枝桿菌及普通細(xì)菌)培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)，普通細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性；8例患者同時(shí)抽取膿液進(jìn)行PCR檢查，證實(shí)為結(jié)核分枝桿菌感染，其中2例分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性。

三、術(shù)前及圍手術(shù)期抗結(jié)核藥物治療

患者入院后嚴(yán)格要求臥床休息，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片、CT及MRI等影像學(xué)檢查明確病變程度，了解膿腫及死骨位置、大小等情況。對(duì)合并患肢屈曲、短縮、內(nèi)收畸形的患者持續(xù)行下肢皮膚牽引；同時(shí)行胸部CT、腹部彩色多普勒超聲等常規(guī)檢查除外合并其他器官結(jié)核感染。患者術(shù)前院外均無(wú)應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療史，本次治療遵循聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則應(yīng)用抗結(jié)核藥物，給予口服異煙肼(5 mg·kg-1·d-1)、吡嗪酰胺(25 mg·kg-1·d-1)、乙胺丁醇(15 mg·kg-1·d-1)聯(lián)合利福平靜脈滴注(450～600 mg/d)治療。用藥時(shí)間為4～8周，平均(6.20±1.22)周。對(duì)低蛋白及貧血患者行全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)糖尿病患者嚴(yán)格監(jiān)測(cè)并控制血糖水平，所有患者均定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、ESR和CRP水平，依據(jù)結(jié)果合理調(diào)整用藥方案。待患者經(jīng)抗結(jié)核化療后ESR、CRP水平有下降趨勢(shì)[術(shù)前1 d的ESR平均為(41.64±12.10) mm/1 h，CRP為(43.60±10.35) mg/L]，血紅蛋白、白蛋白趨于正常時(shí)行手術(shù)治療。

四、手術(shù)方法

1.麻醉與體位：25例患者均采用全身麻醉，患者取標(biāo)準(zhǔn)健側(cè)臥位。

2.手術(shù)顯露：取髖關(guān)節(jié)改良后外側(cè)入路，在轉(zhuǎn)子窩處切斷梨狀肌等髖外展、外旋肌群，保留梨狀肌轉(zhuǎn)子窩附著部約15 mm，便于術(shù)后縫合，部分切斷股方肌及臀小肌，保護(hù)好臀中肌。切除前、后關(guān)節(jié)囊及滑膜組織，脫出股骨頭，于小轉(zhuǎn)子上方15 mm處切除股骨頭及部分股骨頸。將切除的無(wú)結(jié)核分枝桿菌侵蝕的正常股骨頸，采用體積分?jǐn)?shù)為75%的酒精浸泡備用。

3.病灶清除：根據(jù)術(shù)前MRI所示膿腫位置，仔細(xì)清除關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍膿腫，關(guān)節(jié)外膿腫與關(guān)節(jié)相通時(shí)，可波及髖關(guān)節(jié)前后及下方，其中1例流注性膿腫通向骨盆內(nèi)；徹底清除髖臼及大轉(zhuǎn)子周圍病變滑膜、死骨及肉芽組織，特別要注意清除髖臼上壁、前壁、后壁病灶內(nèi)的肉芽組織、干酪樣物及死骨。用利福平鹽水溶液5000 ml(5000 ml生理鹽水加利福平0.6 g)反復(fù)脈沖沖洗創(chuàng)面，更換清創(chuàng)器械，創(chuàng)口周圍加鋪防護(hù)單，術(shù)者更換手套，必要時(shí)更換手術(shù)衣。

4.植骨：系統(tǒng)探查并評(píng)估髖臼骨缺損情況，將處理好的股骨頸作為植骨材料，15例髖臼包容性骨缺損采用碎骨塊打壓植骨，2例髖臼壁較大的非包容性骨缺損采用結(jié)構(gòu)性植骨，松質(zhì)骨螺釘固定。

5.安裝假體及閉合傷口：假體選擇非骨水泥生物型假體，依次植入髖臼及股骨柄假體，復(fù)位關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腔放置負(fù)壓引流，有5例合并關(guān)節(jié)外大量膿腫者行置管閉式?jīng)_洗引流，于病灶內(nèi)置入2根直徑0.4 cm的硅膠管，另戳孔引出體外行術(shù)后持續(xù)沖洗引流治療1周，依次縫合梨狀肌、闊筋膜、皮下組織及皮膚。

五、術(shù)后處理及康復(fù)

清除的病變組織均送病理學(xué)檢查、病原菌(結(jié)核分枝桿菌及普通細(xì)菌)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。常規(guī)使用抗生素5～7 d。術(shù)后引流管放置48～96 h，平均(54.72±12.54) h。術(shù)后1周扶助行器進(jìn)行患肢部分負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練；髖臼骨破壞較輕、較小的包容性骨缺損者，術(shù)后4周可逐步增加負(fù)重，6周恢復(fù)獨(dú)立行走；髖臼骨缺損較大行結(jié)構(gòu)性植骨者根據(jù)術(shù)后定期CT掃描結(jié)果評(píng)估植骨融合情況，制定康復(fù)方案，一般術(shù)后6周于助行器輔助下練習(xí)行走，獨(dú)立行走時(shí)間需要延長(zhǎng)至3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。全身繼續(xù)遵循聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則應(yīng)用抗結(jié)核藥物，術(shù)后抗結(jié)核治療時(shí)間至少要達(dá)到18個(gè)月以上；如分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)提示耐藥，則參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果及既往抗結(jié)核藥物治療史調(diào)整化療方案。

六、隨訪及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后觀察患者切口愈合情況，通過(guò)定期隨訪(術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月，以后每6個(gè)月1次)，動(dòng)態(tài)觀察低熱、盜汗和納差等結(jié)核中毒癥狀改善情況；定期化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功能及ESR、CRP等；通過(guò)拍攝X線片及CT掃描觀察假體位置及植骨愈合情況。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能。評(píng)估項(xiàng)目包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及畸形4個(gè)方面，滿分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，≤69分為差。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、手術(shù)結(jié)果

25例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為24～60個(gè)月，平均為(35.62±8.64)個(gè)月。25例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為1.5～3.2 h，平均(2.15±0.54) h；術(shù)中出血量為400～1500 ml，平均出血量為(550.00±120.00) ml。所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)臟器及重要神經(jīng)、血管損傷，術(shù)后所有患者切口均一期愈合。術(shù)后病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，5例患者分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示1例為耐藥患者，耐藥類型為單耐藥，僅對(duì)異煙肼耐藥。

二、臨床化驗(yàn)指標(biāo)及關(guān)節(jié)功能

所有患者拔除引流管后于助行器輔助下站立，患肢避免負(fù)重，此后根據(jù)髖臼破壞情況及植骨穩(wěn)定性，患肢逐步增加負(fù)重行走。術(shù)后1個(gè)月ESR為(23.36±5.87) mm/1 h，末次隨訪ESR為(9.88±2.01) mm/1 h；術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)ESR均較術(shù)前1 d明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個(gè)月CRP為(14.00±3.16) mg/L，末次隨訪CRP為(3.80±1.19) mg/L；術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)CRP均較術(shù)前1 d明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分方面，術(shù)后1個(gè)月優(yōu)級(jí)20例(80.0%)、良級(jí)5例(20.0%)；術(shù)后1個(gè)月總分為(92.52±3.64)分，末次隨訪為(97.36±1.80)分，術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)患者髖關(guān)節(jié)Harris各維度評(píng)分及總評(píng)分較術(shù)前1 d均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 25例患者手術(shù)治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較

三、影像學(xué)評(píng)價(jià)

15例患者采用碎骨塊打壓植骨，2例采用結(jié)構(gòu)性植骨，術(shù)后6個(gè)月植骨愈合良好；術(shù)后隨訪期間影像學(xué)檢查顯示所有患者骨病灶順利愈合，假體位置良好，無(wú)移位松動(dòng)斷裂跡象。典型病例影像見(jiàn)圖1～9。

圖1～9 患者，男，50歲。術(shù)前診斷為右髖關(guān)節(jié)結(jié)核、股骨頭壞死，圖1～2為術(shù)前正側(cè)位數(shù)字X線攝影檢查，顯示右髖關(guān)節(jié)間隙狹窄、右側(cè)股骨頭骨質(zhì)破壞；圖3為冠狀位二維CT重建，顯示右側(cè)股骨頭骨質(zhì)破壞，有死骨形成；圖4為髖關(guān)節(jié)軸位CT片，顯示關(guān)節(jié)周圍膿腫形成；圖5～6為髖關(guān)節(jié)MRI，顯示右側(cè)股骨頭及髖關(guān)節(jié)周圍異常信號(hào)；圖7為術(shù)后1周正位數(shù)字X線攝影，顯示人工關(guān)節(jié)位置良好；圖8為術(shù)后6個(gè)月隨訪關(guān)節(jié)正位數(shù)字X線攝影，顯示病灶愈合良好，人工關(guān)節(jié)無(wú)松動(dòng)移位；圖9為術(shù)后18個(gè)月隨訪關(guān)節(jié)正位數(shù)字X線攝影，顯示病灶愈合良好，人工關(guān)節(jié)無(wú)松動(dòng)移位

四、并發(fā)癥

所有患者住院治療期間均未出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥、血栓形成、肺栓塞、關(guān)節(jié)脫位及假體周圍骨折；1例患者術(shù)后6周出現(xiàn)刀口中下段破潰，形成竇道，有少量白色質(zhì)稠膿液流出，患者無(wú)明顯髖部疼痛，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好，行CT掃描檢查顯示髖關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織腫脹并存在少量膿腫，假體位置良好無(wú)松動(dòng)跡象，術(shù)中病灶分枝桿菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)回報(bào)提示對(duì)異煙肼耐藥，經(jīng)調(diào)整用藥方案，并定期行竇道搔刮換藥治療2個(gè)月后愈合。

討 論

一、髖關(guān)節(jié)結(jié)核的早期診斷

髖關(guān)節(jié)結(jié)核的早期診斷較為困難，歸納其原因：(1)早期病程隱匿，無(wú)明顯典型的臨床癥狀及影像表現(xiàn)，易被患者和醫(yī)生所忽視[4]；(2)傳統(tǒng)結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)及培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，敏感度低；(3)因獲取病變組織標(biāo)本的外科活檢或手術(shù)途徑為有創(chuàng)性，往往不被患者接受；(4)在臨床上，與不典型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及非特異性關(guān)節(jié)感染的鑒別診斷較為困難；因此，髖關(guān)節(jié)結(jié)核往往隨著病程進(jìn)展導(dǎo)致關(guān)節(jié)病殘，醫(yī)療成本和社會(huì)代價(jià)極大。近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用的結(jié)核分枝桿菌DNA測(cè)定(TB-DNA)和利福平耐藥熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)(GeneXpert MTB/RIF)能夠快速有效檢測(cè)病原體[5]，聯(lián)合彩色超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)穿刺抽取關(guān)節(jié)膿液或提取病變組織，有助于為早期診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核建立微創(chuàng)精準(zhǔn)化模式。本組25例患者在術(shù)前均進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)穿刺活檢及PCR檢查，獲得了病理學(xué)或分子生物學(xué)診斷依據(jù)。對(duì)于與非特異性感染鑒別困難的不典型關(guān)節(jié)結(jié)核患者，可行病變組織高通量基因測(cè)序技術(shù)，排除合并普通細(xì)菌感染的情況。同時(shí)，對(duì)于各型關(guān)節(jié)結(jié)核，要依據(jù)病程、癥狀及影像表現(xiàn)，進(jìn)行臨床分型，依據(jù)個(gè)體病情選擇診治方案。

二、髖關(guān)節(jié)結(jié)核行一期關(guān)節(jié)置換的治療風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)證

國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明，結(jié)核分枝桿菌較少在內(nèi)固定物上黏附和形成膜樣物，這為髖關(guān)節(jié)結(jié)核行病灶清除后的置入人工生物型假體提供了可靠的理論依據(jù)[6-8]；近年來(lái)采用一期關(guān)節(jié)置換治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核在臨床實(shí)踐中也取得了良好的效果[9-11]?？偨Y(jié)潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)主要有：(1)因結(jié)核分枝桿菌耐藥導(dǎo)致抗結(jié)核治療無(wú)效；(2)存在化膿菌感染；(3)因個(gè)體原因無(wú)法全程應(yīng)用抗結(jié)核藥物，如合并肝腎疾病導(dǎo)致功能損傷；(4)免疫功能低下或使用免疫抑制劑。值得注意的是耐藥結(jié)核分枝桿菌感染的問(wèn)題，本研究中有1例術(shù)后出現(xiàn)竇道流膿，結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗(yàn)提示對(duì)異煙肼耐藥，經(jīng)調(diào)整抗結(jié)核藥物治療方案，以及加強(qiáng)竇道換藥處理后愈合，分析竇道形成可能與感染耐藥結(jié)核分枝桿菌有關(guān)。此外，要注意術(shù)前及術(shù)中提取關(guān)節(jié)膿液或病變組織行GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)，必要時(shí)可行病原體高通量基因測(cè)序，以便早期明確病原菌耐藥情況，及時(shí)調(diào)整抗結(jié)核藥物治療方案。

選擇髖關(guān)節(jié)結(jié)核行一期關(guān)節(jié)置換的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)以規(guī)范有效的抗結(jié)核藥物治療為基礎(chǔ)?？剂恳c(diǎn)有：(1)術(shù)前療程要充分：一些學(xué)者建議術(shù)前規(guī)范應(yīng)用抗結(jié)核藥物療程至少達(dá)到4周以上[12-13]，本研究術(shù)前用藥平均時(shí)間為(6.20±1.22)周，筆者認(rèn)為有效的抗結(jié)核藥物治療是治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核的關(guān)鍵，應(yīng)貫穿于治療始終；(2)要注意開(kāi)展定期評(píng)估以確保良好的藥物療效，評(píng)估是否有效的要點(diǎn)包括結(jié)核中毒癥狀的改善，飲食及體溫穩(wěn)定，ESR、CRP如期下降，以及影像學(xué)檢查顯示髖部骨質(zhì)破壞及膿腫病情未繼續(xù)加重或好轉(zhuǎn)。結(jié)合臨床工作體會(huì)，歸納髖關(guān)節(jié)結(jié)核行一期關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的適應(yīng)證有：(1)抗結(jié)核藥物治療有效；(2)髖臼無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；無(wú)嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞；不需要大塊的結(jié)構(gòu)性植骨或重建；符合初次置換要求；(3)除外化膿菌感染。

三、髖關(guān)節(jié)結(jié)核行一期病灶清除全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)方案的制定及實(shí)施要點(diǎn)

徹底的病灶清除是抗結(jié)核治療的基本環(huán)節(jié)，注意清除病變組織包括病灶膿腫、干酪樣壞死組織、肉芽組織、滑膜及死骨；髖臼部位的骨破壞多呈穿鑿樣特點(diǎn)；髖臼上壁、前壁、后壁都是骨病灶容易發(fā)生的部位，可出現(xiàn)髖臼頂部軟骨下骨漂浮，甚至髖臼壁局灶性破壞。因此，術(shù)前認(rèn)真閱讀X線片、CT、MRI等影像資料，判定病灶清除范圍及部位，以確保不遺漏病灶，均是徹底清除病灶的關(guān)鍵；病灶清除后，可并發(fā)不同程度的髖臼骨缺損，可以采用截除的自體股骨頸正常骨質(zhì)行填充打壓植骨或結(jié)構(gòu)性植骨；對(duì)于骨缺損較多的患者，可打入2～3枚螺釘確保早期假體與植骨的穩(wěn)定性；在假體選擇方面，推薦髖臼側(cè)及股骨側(cè)均選用生物型假體，有利于骨長(zhǎng)入以維持長(zhǎng)期穩(wěn)定性；此外，對(duì)于術(shù)中膿腫較多且稀薄的患者，往往提示病灶處于活動(dòng)進(jìn)展期；采取術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置沖洗引流管、術(shù)后持續(xù)行閉式灌洗引流治療，可減少關(guān)節(jié)腔積液和積膿的發(fā)生，有利于病灶的順利愈合。

綜上，隨著抗結(jié)核診治水平及分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的不斷提高與發(fā)展，在規(guī)范有效的抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上施行一期病灶清除全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核較傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)融合或成形術(shù)有著迅速緩解病痛并改善功能的優(yōu)勢(shì)，臨床療效良好。