江麗歡，周佩儀，李艷梅

（佛山市南海區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)院藥學部 廣東 佛山 528227）

根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則2015 版》中關(guān)于手術(shù)切口的分類，骨科Ⅰ類切口手術(shù)多為帶有植入物的內(nèi)固定術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，內(nèi)植入物的存在可能增加感染風險，一旦發(fā)生感染，不僅影響傷口愈合，而且對復位固定的骨折、置換的人工關(guān)節(jié)乃至其他器官都會造成嚴重后果，因此骨科Ⅰ類切口的預防感染很重要，而合理使用抗菌藥物更是重中之重，有助于調(diào)節(jié)炎癥因子，改善切口狀況，提升手術(shù)療效[1]。為了解佛山市南海區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)院（以下簡稱我院）骨科Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物應用及感染的情況，對2018 年—2020 年我院骨科接收的923 例Ⅰ類切口手術(shù)患者采取回顧性分析，評價抗菌藥物的合理應用情況，并對術(shù)后傷口的感染情況進行調(diào)查分析，旨在進一步促進骨科Ⅰ類切口的圍術(shù)期抗感染治療及抗菌藥物的合理應用。

1.資料與方法

1.1 資料來源

從HIS 系統(tǒng)抽取2018 年1 月—2020 年12 月我院骨科治療的Ⅰ類切口手術(shù)患者共計923 例。

1.2 方法

將抽取病例的各項數(shù)據(jù)，包括患者信息、手術(shù)名稱及情況、抗菌藥物的應用情況（用藥指征、藥物選擇、預防用藥時機、用藥療程及感染情況）運用Excel 軟件進行數(shù)據(jù)處理和匯總。依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則2015 版》《國家抗微生物治療指南》《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》及藥品說明書等對圍手術(shù)期抗菌藥物用藥合理性進行評價分析。

2.結(jié)果

2.1 骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的應用

923 例骨科收治的Ⅰ類切口患者中，使用抗菌藥物的患者有533 例，抗菌藥物使用率為57.74%。骨折切開復位內(nèi)固定患者使用抗菌藥物占87.04%，其他骨科Ⅰ類切口手術(shù)如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)抗菌藥物使用率為83.33%，抗菌藥物使用率較低的為骨折切開復位內(nèi)固定取出術(shù)，抗菌藥物使用率為3.03%，見表1。

表1 骨科Ⅰ類切口手術(shù)預防性使用抗菌藥物的應用情況

2.2 品種選擇

923 例骨科Ⅰ類切口手術(shù)，預防性應用抗菌藥物病歷有533 例，共使用了5 種類別的抗菌藥物，其中第1代頭孢菌素頭孢唑林的使用率最高，為90.24%，其次為頭孢呋辛、頭孢美唑、克林霉素等，見表2。

表2 533 例抗菌藥物品種的選擇使用情況

2.3 預防給藥時機

533 例預防性應用抗菌藥物的患者中，術(shù)前0.5 ～1 h 內(nèi)開始應用抗菌藥物的共計517 例，占比為96.99%；術(shù)前＞1 h、術(shù)前＜0.5 h 或術(shù)后預防性應用抗菌藥物的共計16 例，占比3.01%，見表3。

表3 533 例抗菌藥物的給藥時機

2.4 用藥療程

533 例預防性應用抗菌藥患者中，用藥時長≤24 h的共計89 例，占16.7%，其中有23 例為術(shù)前1 次用藥；用藥時長在24 ～48 h 的共計275 例，占51.59%；用藥時長＞48 ～72 h 的共計82 例，占15.38%；用藥時長超過72 h 的共計87 例，占16.32%，見表4。

表4 用藥療程

2.5 不合理用藥情況

533 例預防性給予抗菌藥物的患者中，不合理用藥203 例，占38.09%（一份病歷可能存在多種不合理情況），203 例不合理用藥者中，術(shù)后預防性用藥時長所占的比例最大，約為78.82%，見表5。

表5 抗菌藥物不合理用藥情況

2.6 術(shù)后感染發(fā)生情況

923 例骨科Ⅰ類切口手術(shù)發(fā)生感染的患者有6 例，感染發(fā)生率為0.65%，其中內(nèi)置物手術(shù)感染的患者有4 例，感染發(fā)生率為0.69%，取內(nèi)置物手術(shù)感染的患者有2 例，感染發(fā)生率為0.67%，見表6。

表6 感染發(fā)生情況

3.討論

3.1 抗菌藥物預防性使用率

通過923 例骨科Ⅰ類切口患者的預防性適應抗菌藥物情況的調(diào)查分析，我院目前骨科Ⅰ類切口抗菌藥物預防性用藥率為57.74%，低于文獻報道中的60.90%[2]、58.01%[3]，但還是遠超于抗菌藥物專項整治規(guī)定的指標要求（≤30%）。骨科Ⅰ類切口手術(shù)多有異物植入，若發(fā)生感染，將會帶來嚴重后果。在存在異物植入的情況下，需要及時采取預防性抗菌藥物，避免切口部位發(fā)生感染[4]，因此，骨科Ⅰ類切口患者大多數(shù)都會采取抗菌藥物的預防性用藥，抗菌藥物使用率所占比例較高。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有5 例手術(shù)如骨折切開復位內(nèi)固定取出術(shù)和皮膚和皮下組織手術(shù)，不涉及異物植入和其他感染高危因素，仍使用抗菌藥物進行預防性用藥，屬于無指征使用抗菌藥物。

3.2 抗菌藥物品種選擇

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》管理要求，Ⅰ類切口手術(shù)預防手術(shù)部位感染通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物，首選第1、2 代頭孢菌素，頭孢菌素過敏者可選用克林霉素[5]。在品種的選擇上我院主要選用頭孢唑林，選用率為90.24%，加上頭孢呋辛和克林霉素的用藥，按照指導原則要求選用抗菌藥物的占比為95.87，品種的選擇較為規(guī)范合理。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的品種選擇的不合理的有22 例，其中選用頭霉素的有20 例，選用喹諾酮類有2 例。頭霉素類抗菌藥物具有抗厭氧菌作用，對β 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性強，主要用于耐藥菌引起的感染或合并厭氧菌的混合感染，不宜將其作為Ⅰ類切口手術(shù)預防性用藥[6]。由于細菌對氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率高，圍術(shù)期嚴格限制氟喹諾酮類抗菌藥物作為預防性用藥，在2009 年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38 號）[7]中已有明確規(guī)定。

3.3 抗菌藥物用藥時機

《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》明確指出術(shù)前預防性用藥的給藥時機選擇，認為在“應在皮膚、黏膜切開前0.5 ～1 h 或麻醉開始時給藥”較為合理，有利于藥物及時作用于暴露的切口部位，實現(xiàn)局部濃度增加，發(fā)揮更好的抗菌效果。從調(diào)查可知，我院骨科預防性使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)患者，在術(shù)前0.5 ～1 h范圍的占比為97.00%，其中不合理用藥占比為38.09%。造成不合理給藥的原因主要是因為個別病例醫(yī)師術(shù)前評估不足，原計劃不使用抗菌藥物進行預防性用藥，但手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)了預防性用藥的需求，即在手術(shù)中追加或術(shù)后使用，導致預防性應用抗菌藥物的時機不合理。

3.4 抗菌藥物的用藥療程

用藥時間過長在抗菌藥物不合理使用中表現(xiàn)明顯，其中時長控制在24 h 內(nèi)的約占16.7%，用藥療程在24 ～48 h 的病例占51.59%。也就是我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)預防用藥時機大多數(shù)是控制在48 h 內(nèi)，另外有16.32%的病例用藥時機超過了72 h，術(shù)后較長時間使用抗菌藥物。經(jīng)骨科醫(yī)生對延長用藥原因展開分析中，認為主要與患者發(fā)生術(shù)后發(fā)熱、炎癥指標升高有關(guān)，也與傷口周圍紅腫及明顯疼痛關(guān)系密切，為了避免發(fā)生傷口感染，所以會延長抗菌藥物的使用時間。

術(shù)后手術(shù)部位發(fā)生感染的相關(guān)因素較多，包括患者本身的情況如年齡、營養(yǎng)情況、免疫能力等，還包括手術(shù)的因素，如手術(shù)部位的消毒、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械、無菌操作、手術(shù)時間及術(shù)后的護理等?？咕幬锏氖褂弥皇穷A防感染的一個措施，通過延長術(shù)后抗菌藥物使用時間并不能有效減少手術(shù)部位的感染，反而更易發(fā)生藥物不良反應及耐藥情況[8]，因此骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的用藥療程應根據(jù)患者的情況綜合評估，如不存在高危因素應根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求使用。

3.5 術(shù)后感染的情況

923 例骨科Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)感染的有6 例，感染發(fā)生率為0.65%，根據(jù)醫(yī)院院感管理要求Ⅰ類切口手術(shù)切口感染率要控制在≤0.5%，我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)感染率略高于院感的管理要求。分析感染發(fā)生的原因與存在圍手術(shù)期抗菌藥物不規(guī)范用藥有關(guān)，感染的病例中其中有3 例存在圍手術(shù)期不規(guī)范用藥，有兩例骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)由于醫(yī)師術(shù)前評估不足沒有使用抗菌藥物，術(shù)后再選用，將會導致不規(guī)范使用抗菌藥物而導致感染未能預防；另外1 例是骨折切開復位內(nèi)固定取出術(shù)也是術(shù)前沒有使用抗菌藥物，術(shù)后再選用的情況。并且高危因素的存在也增加了感染的發(fā)生率，如年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿。?、手術(shù)時間較長、出血較多等高危因素，特別是年齡大的手術(shù)患者，由于自身機體免疫功能下降，具有較差的抵抗力，更容易發(fā)生術(shù)后感染，本調(diào)查中發(fā)生感染的患者就有4 例為老年患者，1 例為有基礎(chǔ)疾病糖尿病，另外1 例為一般情況下感染患者，可能與手術(shù)相關(guān)。

3.6 不合理用藥問題的改進措施

從調(diào)查可以看出用藥療程過長是最主要的不合理用藥情況，其次是預防用藥品種選擇不當和無指征用藥，這些不合理用藥情況的發(fā)生主要是由于醫(yī)師對《抗菌藥物臨床應用指導原則》的學習不夠全面，應當加強醫(yī)師關(guān)于抗菌藥物應用方面的知識培訓，并且進行學科化管理，通過臨床藥師查房、抗菌藥物合理應用的專項培訓、圍手術(shù)期病歷的專項點評、制定抗菌藥物管理的各項制度，加強與科主任及臨床醫(yī)師的溝通，充分發(fā)揮臨床藥師對抗菌藥物不合理用藥的監(jiān)控和干預作用，促進骨科Ⅰ類切口患者提升預防性使用抗菌藥物的合理性。