連佳偉，曾 輝，許新勁

（南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院急診科 廣東 佛山 528200）

氣胸包括自發(fā)性氣胸、醫(yī)源性氣胸或創(chuàng)傷性氣胸，其中自發(fā)性氣胸與創(chuàng)傷性氣胸有不同病因。氣胸指的是胸腔內(nèi)存在氣體，正常的胸腔內(nèi)是沒有氣體存在的，當(dāng)發(fā)生肺泡破裂、或外界因素的影響，外界的氣體會(huì)進(jìn)入胸腔內(nèi)，形成氣胸。創(chuàng)傷性氣胸是指由于外部損傷造成肺組織的破壞引起氣胸，多因磕碰、車禍或其他意外撞擊摔倒等外傷所致，臨床中較常見的損傷為外傷后造成肋骨骨折，骨折后肋骨的斷端破壞肺組織，肺內(nèi)的氣體進(jìn)入胸腔；自發(fā)性氣胸臨床也較多見，由于肺組織薄弱區(qū)表現(xiàn)的大泡破裂以后引起氣胸。正常胸腔為密閉狀態(tài)，由肋骨、胸壁肌肉緊密包裹著肺等臟器，伴隨機(jī)體呼吸，肺一張一縮，如因創(chuàng)傷發(fā)生肺破裂、支氣管破裂，部分氣體可漏入腔隙，可引起胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。創(chuàng)傷性氣胸病情發(fā)展很迅速，屬危急重癥疾病的一種。在治療不及時(shí)情況下，極易出現(xiàn)呼吸困難、缺氧等情況，嚴(yán)重者則會(huì)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂情況，其生命安全無法得以保證[1]。交通事故、墜落傷、砸傷等為創(chuàng)傷性氣胸主要致病因素，患者患病后，心悸、胸悶、咳嗽、氣促等為主要臨床表現(xiàn)[2]。對(duì)胸腔內(nèi)氣體進(jìn)行及時(shí)引流為此疾病首要任務(wù)，手術(shù)為其主要治療方式，胸腔內(nèi)閉式引流技術(shù)目前被廣泛應(yīng)用于臨床中，且效果較為顯著[3]。臨床中，胸腔內(nèi)閉式引流術(shù)主要分為傳統(tǒng)式、微創(chuàng)式2 種，其中，傳統(tǒng)式導(dǎo)管較粗，在操作過程中，易對(duì)病灶周圍神經(jīng)或血管造成損傷，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，不利于其預(yù)后[4]，而微創(chuàng)式導(dǎo)管較軟、較細(xì)，在有效引流的同時(shí)，不易損傷神經(jīng)與血管，患者康復(fù)時(shí)間得以有效縮短[5]。選取南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院80 例創(chuàng)傷性氣胸患者進(jìn)行分組，探究微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流術(shù)對(duì)其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院2019 年6 月—2020 年6 月接收的80 例創(chuàng)傷性氣胸患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各40 例。對(duì)照組年齡21 ～52 歲，平均年齡（38.67±1.52）歲，男性28 例，女性12 例；研究組年齡22 ～53 歲，平均年齡（38.74±1.46）歲，男性26 例，女性14 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者均符合創(chuàng)傷性氣胸相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均為60 歲以下成年患者；③全部患者均需要采用手術(shù)治療；④無嚴(yán)重精神或認(rèn)知功能障礙；⑤全部患者對(duì)此次研究知情并且簽署了同意書；⑥患者治療依從性很高；排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②中途退出者；③伴有精神障礙或者意識(shí)障礙者；④合并心腦血管疾病者；⑤合并惡性腫瘤疾病者；⑥肝腎等重要臟器功能障礙患者；⑦手術(shù)禁忌證患者；⑧凝血功能障礙患者。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)胸腔內(nèi)閉式引流術(shù)治療，操作方式如下：指導(dǎo)患者呈平臥位，在其鎖骨中線第2 肋間皮膚進(jìn)行消毒及麻醉處理，并做1 個(gè)長(zhǎng)約10 mm 切口，對(duì)相應(yīng)位置皮下組織及肌肉實(shí)施鈍性分離，對(duì)胸膜進(jìn)行刺穿并進(jìn)入胸腔，將事先準(zhǔn)備好的硅膠引流管置入胸腔30 ～40 mm，引流管長(zhǎng)度約6 mm，在操作過程中，嚴(yán)禁對(duì)周圍神經(jīng)、血管等造成傷害，在胸壁處對(duì)引流管進(jìn)行固定，引流管另一端使用水封瓶連接，保證引流封閉性。研究組患者實(shí)施微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流術(shù)治療，操作方式為：手術(shù)位置、麻醉操作等操作與對(duì)照組相同，準(zhǔn)備好12 G PICC 導(dǎo)管，完成麻醉后，利用穿刺針對(duì)胸腔進(jìn)行穿刺，而后將導(dǎo)管置入胸腔，并通過導(dǎo)管將鋼絲引導(dǎo)入內(nèi)，直至胸腔內(nèi)部，保證側(cè)孔均處于胸腔內(nèi)部，完成手術(shù)后，利用影像學(xué)技術(shù)觀察引流情況，確認(rèn)引流情況良好，固定導(dǎo)管，并于另一端使用水封瓶連接。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效：顯效：相關(guān)臨床癥狀消失，并且手術(shù)后不需要輔助藥物治療就可以正常生活；好轉(zhuǎn)：相關(guān)臨床癥狀得到了改善，并且需要通過輔助藥物治療才能維持正常生活；無效：相關(guān)臨床癥狀沒有改善，并且可能加重，需要使用藥物治療?？傊委熡行?顯效率+好轉(zhuǎn)率。（2）觀察組間患者拔管時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、穿刺時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)。（3）對(duì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比，并發(fā)癥包括：肺水腫、感染、出血、引流管脫出等。（4）疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定治療2 h、4 h、8 h、24 h 患者疼痛程度，評(píng)分為0 ～10 分，0 分表示無疼痛感，可以正常生活；1 ～3 分表示輕微疼痛感，不影響正常生活；4 ～6 分表示疼痛感嚴(yán)重，不能正常生活；7 ～10 分表示劇烈疼痛，嚴(yán)重影響正常生活；分?jǐn)?shù)越高，疼痛感越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

研究組治療總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

治療后，研究組拔管時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、穿刺時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組創(chuàng)傷性氣胸患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（ ± s）

表2 兩組創(chuàng)傷性氣胸患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（ ± s）

組別例數(shù)拔管時(shí)間/d 肺復(fù)張時(shí)間/d 穿刺時(shí)間/min研究組404.8±0.33.7±0.66.3±0.8對(duì)照組407.4±0.65.2±1.19.5±1.1 t 24.5137.57114.879 P 0.0000.0000.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率5.0%低于對(duì)照組的22.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組創(chuàng)傷性氣胸患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

2.4 兩組VAS 評(píng)分比較

治療后，研究組各時(shí)間段的VAS 評(píng)分均比對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組VAS 評(píng)分比較（ ± s，分）

表4 兩組VAS 評(píng)分比較（ ± s，分）

組別 例數(shù)2 h4 h8 h24 h研究組 405.67±1.52 4.06±0.96 2.21±0.86 1.10±0.31對(duì)照組 407.59±2.45 6.59±1.55 4.39±1.61 2.89±0.86 t 4.2118.7767.55312.383 P 0.0000.0000.0000.000

3.討論

創(chuàng)傷性氣胸是指由于外部損傷造成肺組織的破壞引起氣胸。氣胸指的是胸腔內(nèi)存在氣體，正常的胸腔內(nèi)是沒有氣體存在的，當(dāng)發(fā)生肺泡破裂、或外界因素的影響，外界的氣體會(huì)進(jìn)入胸腔內(nèi)，形成氣胸。創(chuàng)傷性氣胸的臨床表現(xiàn)有胸悶、胸痛、咳嗽、端坐呼吸、發(fā)紺、煩躁不安，可以看到桶狀胸。創(chuàng)傷性氣胸是指因利器和或肋骨斷端刺破胸膜，肺及支氣管或食管破裂后空氣進(jìn)入胸膜腔所造成。根據(jù)胸膜破口情況及發(fā)生氣胸后對(duì)胸膜腔內(nèi)壓力的影響，可分為閉合性，開放性和張力性氣胸?；紕?chuàng)傷性氣胸后，要嚴(yán)密的住院觀察，尤其是觀察患者的血壓等生命體征，要持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)和吸氧。如果創(chuàng)傷性氣胸合并有血胸，出現(xiàn)嚴(yán)重的胸悶、胸痛，要及時(shí)的做胸腔穿刺閉式引流術(shù)。胸腔穿刺閉式引流術(shù)后要注意傷口的護(hù)理，切忌傷口感染，應(yīng)該及時(shí)使用抗生素預(yù)防感染。創(chuàng)傷性氣胸一般由外界暴力引發(fā)，在暴力作用下，肺部組織及支氣管受到損傷，氣道內(nèi)壓力快速提升致使肺部組織或支氣管出現(xiàn)破裂，進(jìn)而形成創(chuàng)傷性氣胸[7]。臨床對(duì)創(chuàng)傷性氣胸對(duì)采用X 線及CT 診斷，當(dāng)患者胸部存在外傷史，同時(shí)伴有胸部疼痛、呼吸困難、咯血等情況，需及時(shí)實(shí)施X 線及CT 檢查，當(dāng)X 線結(jié)果表明肺部出現(xiàn)萎陷、肺內(nèi)存在病變情況以并伴有胸膜粘連、胸腔積液和縱隔移位等情況表示創(chuàng)傷性氣胸可確診[8]，同時(shí)，CT 檢查對(duì)于判斷胸腔積液有很好的輔助價(jià)值，也是確診血?dú)庑氐闹匾\斷標(biāo)準(zhǔn)，2 種診斷方式聯(lián)合應(yīng)用效果更為顯著。

創(chuàng)傷性氣胸一般可分為開放性、閉合性、張力性3 種，其中，開放性氣胸一般由交通事故、銳器傷所致，患者患病后，胸壁出現(xiàn)破損，外界空氣跟隨呼吸進(jìn)入胸膜腔而形成；閉合性氣胸一般因墜落傷、刀刺傷所致，患者出現(xiàn)胸壁穿透，當(dāng)空氣進(jìn)行胸膜腔后，傷口出現(xiàn)閉合情況，胸腔內(nèi)無法進(jìn)入其他氣體而形成；而張力性氣胸是指較大的肺泡破裂、較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣，致胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高的一種病變?；颊呋疾『?，極易出現(xiàn)呼吸功能障礙、肺萎陷、胸部皮下水腫等情況。無論何種創(chuàng)傷性氣胸，胸悶、胸部劇痛、呼吸困難等癥狀均存在，且表現(xiàn)明顯[9]。若患者未接受及時(shí)有效治療，病情惡化后對(duì)其生命安全具有嚴(yán)重影響。閉合性氣胸一般采用胸腔穿刺術(shù)和胸腔閉式引流，將患者體內(nèi)氣體排出。開放性氣胸一般首先用一塊紗布或棉墊或者毛巾將患者胸壁裂口堵住，將開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸，再進(jìn)行胸腔閉式引流，將患者體內(nèi)氣體排出。張力性氣胸一般立即采取胸腔閉式引流術(shù)，對(duì)于胸腔閉式引流術(shù)癥狀沒有有效緩解的患者，還要在全麻下進(jìn)行開胸探查術(shù)。及時(shí)、快速清除胸腔內(nèi)氣體，促進(jìn)患者肺復(fù)張時(shí)間為創(chuàng)傷性氣胸第一治療目標(biāo)。胸腔閉式引流術(shù)為臨床主要治療創(chuàng)傷性氣胸手術(shù)方式，該手術(shù)主要分為傳統(tǒng)引流術(shù)、微創(chuàng)引流術(shù)2 種[10]。其中，傳統(tǒng)引流術(shù)在以往臨床應(yīng)用廣泛[11]，對(duì)胸腔內(nèi)氣體通過引流排除體外，使肺復(fù)張得以促進(jìn)，但該項(xiàng)引流技術(shù)應(yīng)用導(dǎo)管為硅膠材質(zhì)，相對(duì)而言，硅膠較硬，在手術(shù)過程中，對(duì)胸腔附近組織極易造成損傷，部分患者因?qū)Ч艽执筇弁疵黠@，降低其生存質(zhì)量[12]。與此同時(shí)，手術(shù)過程中會(huì)使用較大的止痛藥物，患者易產(chǎn)生藥物依賴，且患者在術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，進(jìn)而減緩患者康復(fù)時(shí)間。伴隨醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，且目前被廣泛應(yīng)用于臨床中[13]。該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，導(dǎo)管為PICC 材質(zhì)，該導(dǎo)管質(zhì)地柔軟且直徑小，可有效降低對(duì)胸腔周圍組織傷害，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短穿刺與肺復(fù)張時(shí)間，更加有利于患者術(shù)后康復(fù)[14]。在實(shí)際操作過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免患者出現(xiàn)感染情況，同時(shí)，為防止導(dǎo)管脫出，應(yīng)保證導(dǎo)管固定良好性，防止導(dǎo)管受張力牽拉，出現(xiàn)脫出。近年來，PICC 導(dǎo)管被廣泛應(yīng)用于自發(fā)性胸、胸腔積液等治療中，效果受到患者及臨床工作人員一致認(rèn)可[15]。因PICC 導(dǎo)管口徑較小，易出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞情況，而此次研究采用引流專用的12 G PICC 導(dǎo)管，可有效避免導(dǎo)管堵塞等問題的出現(xiàn)，繼而有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)時(shí)間。本次研究采用微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流術(shù)治療創(chuàng)傷性氣胸患者后，結(jié)果顯示：研究組治療總有效率比對(duì)照組高，研究組拔管時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、穿刺時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛程度低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組拔管時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、穿刺時(shí)間均短于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明采用微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流術(shù)治療創(chuàng)傷性氣胸可以進(jìn)一步提升療效，其應(yīng)用價(jià)值很高。

綜上所述，微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流術(shù)治療創(chuàng)傷性氣胸患者效果顯著，對(duì)患者機(jī)體康復(fù)具有促進(jìn)作用，且具有一定安全性，患者并發(fā)癥得以降低，值得臨床應(yīng)用。