甄 穎，石小芹，潘平朝

（廣東省臺(tái)山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 廣東 江門 529200）

我國終末期腎臟病（end-stage renal disease, ESRD）的數(shù)量并不少見。而維持性血液透析（maintenance hemodialy,MHD）為常規(guī)腎臟替代治療主要途徑[1]。雖然腎臟移植可以達(dá)到較好的治療性的作用，但是由于腎源的問題，并不是所有的患者都能接受到較為匹配的腎源，因此，目前為止MHD 仍然是目前針對本病的主要治療手段。但MHD 也可誘發(fā)相關(guān)代謝紊亂，尤其是鈣磷代謝異常，誘發(fā)骨質(zhì)問題。慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（chronic kid-ney di sease-mineral and bone di sorder, CKD-MBD）是MHD 患者治療期間常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致慢性腎臟病患者發(fā)生心腦血管事件甚至死亡的重要原因[2]。臨床中發(fā)現(xiàn)[3]，在MHD 過程中，患者常出現(xiàn)血壓波動(dòng)，且波動(dòng)的范圍并非相同，而是存在較大的差異，目前有學(xué)者認(rèn)為，血壓波動(dòng)與CKD-MBD 有著關(guān)聯(lián)。為了明確其相關(guān)性，提升患者的治療效果，本研究選取我院收治的患者實(shí)施相關(guān)的分析，旨在明確血壓波動(dòng)與CKD-MBD 的相關(guān)性，為提升治療效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣東省臺(tái)山市人民醫(yī)院2019 年2 月—2020 年8 月收治的MHD 患者60 例，根據(jù)患者在透析期間是否出現(xiàn)血壓波動(dòng)及其波動(dòng)的程度進(jìn)行分組，其中33 例血壓出現(xiàn)高波動(dòng)的為高波動(dòng)組，男18 例，女15 例，病程1.7 年～8.9 年，平均（4.2±0.5）年，規(guī)律透析時(shí)間0.8 ～7.1 年，平均（4.23±0.33）年，平均BMI（20.16±1.46）kg/m2，年齡37 ～76 歲，平均年齡（56.52±4.75）歲；另27 例血壓出現(xiàn)低波動(dòng)的為低波動(dòng)組，男15 例，女12 例，病程1.5 ～8.8 年，平均（4.0±0.4）年，規(guī)律透析時(shí)間0.7 年～7.2 年，平均（3.25±0.47）年，平均BMI（22.08±1.36）kg/m2，年齡38 ～74 歲，平均年齡（55.47±4.68）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①接受血液透析治療持續(xù)時(shí)間≥3 個(gè)月；②簽署知情同意書；③臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)急性感染；②患者存在認(rèn)知、溝通、精神障礙；③伴有嚴(yán)重肝病者；④伴有嚴(yán)重結(jié)核病者；⑤伴有嚴(yán)重重癥感染者；⑥伴有嚴(yán)重腦血管意外者；⑦伴有嚴(yán)重惡性腫瘤者。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)治療與護(hù)理，從飲食、血糖等方面進(jìn)行控制。本研究所使用為W-T2008-B 血液透析機(jī)，SBP ≥10 mmHg 納入高波動(dòng)組，余納入低波動(dòng)組[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者病情、血液透析參數(shù)及相關(guān)的生化指標(biāo)，明確誘發(fā)血壓波動(dòng)的危險(xiǎn)因素，明確是否與CKDMBD 存在相關(guān)性。記錄透析前后患者的收縮壓（systolic blood pres-sure, SBP）水平，計(jì)算收縮壓差值（以下稱△SBP）。三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、25 羥維生素D[25（0H）D]、堿性磷酸酶（ALP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0 版本統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；血壓波動(dòng)與CKD-MBD 代謝指標(biāo)相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析。影響因素分析采用logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組MHD 患者生化指標(biāo)等比較

兩組患者的TG、TC、LDL-C、hs-CRP、血鈣和ALP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高波動(dòng)組超濾量、Kt/V 值及25（OH）D 水平低于低波動(dòng)組，血磷和iPTH 水平高于低波動(dòng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組MHD 患者治療后的生化指標(biāo)等對比（ ± s）

表1 兩組MHD 患者治療后的生化指標(biāo)等對比（ ± s）

TC/（mmol?L-1）高波動(dòng)組 33 2.52±0.61 1.70±0.47 1.70±0.46 4.37±0.57低波動(dòng)組 27 2.93±0.70 1.98±0.58 1.81±0.52 4.42±0.68 t 2.4242.0660.8690.310 P 0.010.0430.3880.758組別例數(shù) 超濾量/LKt/VTG/（mmol?L-1）鈣/（mmol?L-1）高波動(dòng)組 3312.05±0.5512.86±1.562.24±0.63低波動(dòng)組 2711.84±0.4214.35±1.682.20±0.57 t 1.6323.5560.266 P 0.1080.0010.799組別例數(shù)Hs-CRP/（mg?L-1）25/（OH）D（μg?L-1）組別例數(shù)磷/（mmol?L-1） iPTH/（ng?L-1） ALP/（U?L-1）高波動(dòng)組 331.98±0.41417.69±65.96 104.53±20.38低波動(dòng)組 271.81±0.38379.43±74.71 108.43±25.67 t 1.6511.3251.253 P 0.1040.7630.634

2.2 影響血壓波動(dòng)的多因素分析

結(jié)果顯示，透析時(shí)間、25（OH）D、磷、iPTH 水平及Kt/V（尿素清除量與體積之比）值均為影響血壓波動(dòng)的因素，見表2。

表2 影響血壓波動(dòng)的多因素分析

2.3 CKD-MBD 患者與非CKD-MBD 患者血壓水平比較及血壓波動(dòng)與CKD-MBD 代謝指標(biāo)相關(guān)性分析

60 例MHD 患者中共檢出19 例CKD-MBD 患者，CKDMBD 患者的△SBP 水平高于非CKD-MBD 患者，差異顯著（P＜0.05）；Pearson 結(jié)果示，血壓波動(dòng)情況與血磷、iPTH 水平均呈正相關(guān)（r= 0.316，P= 0.019；r= 0.198，P＞0.05），見表3、表4。

表3 CKD-MBD 患者與非CKD-MBD 患者血壓水平比較（ ± s, mmHg）

表3 CKD-MBD 患者與非CKD-MBD 患者血壓水平比較（ ± s, mmHg）

組別例數(shù)△SBP CKD-MBD1914.06±2.27非CKD-MBD4111.17±2.34 t 7.831 P 0.000

表4 血壓波動(dòng)與CKD-MBD 代謝指標(biāo)相關(guān)性分析

3.討論

MHD 是目前，在全世界的范圍內(nèi)，所被臨床醫(yī)生、研究人員所認(rèn)可的，有效治療慢性腎臟病手段之一，ESRD患者采取血液透析治療能夠明顯延長生存時(shí)間，并在臨床數(shù)據(jù)中獲得，可降低ESRD 病死率，同時(shí)明顯提高患者的生存質(zhì)量。既往研究發(fā)現(xiàn)[6]，發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)與其他的健康人群相比，則是高出20 多倍的結(jié)果，在對其相關(guān)的研究中發(fā)現(xiàn)，MHD 患者在每周幾次必要的透析治療中，因血壓波動(dòng)較大，導(dǎo)致了機(jī)體的血壓控制及評估出現(xiàn)了異常，且其相關(guān)的誘因比較復(fù)雜等原因，其發(fā)生因?yàn)檠獕翰▌?dòng)異常所導(dǎo)致的心血管事件，進(jìn)而誘發(fā)死亡的問題，相對于健康人群，高出8 倍之多。而隨著患者病程的延長，導(dǎo)致了接受透析時(shí)間的延長，會(huì)出現(xiàn)合并鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致骨量異常、骨質(zhì)疏松、心臟瓣膜及血管鈣化，出現(xiàn)了相關(guān)的組織等鈣化等，進(jìn)而誘發(fā)出各種臨床不良事件，使得經(jīng)過本病治療并影響的心血管事件發(fā)生率和至病死率呈現(xiàn)出一種增加的趨勢[7]。因此定期檢測透析患者血鈣、血磷及iPTH 等指標(biāo)，控制患者鈣磷代謝紊亂有著臨床的指導(dǎo)意義。

較為嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)CKD-MBD 疾病的發(fā)生，其主要的病理生理學(xué)改變的誘發(fā)因素較多，目前的醫(yī)療水平尚不足以完全的掌握其誘發(fā)的因素和發(fā)生的機(jī)理。在相關(guān)的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，本病的發(fā)生與發(fā)展，其中因素是包括成纖維細(xì)胞生長因子23（FGF23）增多，而FGF23是目前的研究結(jié)果得出的，一種發(fā)揮有效可以調(diào)節(jié)鈣磷代謝的細(xì)胞因子，其本身是具有組織特異性的結(jié)果，且在患者的機(jī)體內(nèi)，是僅存在于腎臟、甲狀旁腺的情況的。而由于本FGF23 與骨細(xì)胞關(guān)聯(lián)較大，其中主要由骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞分泌，并可以達(dá)到對血清磷、活性維生素D、PTH 水平進(jìn)行一定程度的調(diào)節(jié)作用。并且相關(guān)的研究中發(fā)現(xiàn)，在FGF23 因子的分析中，受在CKD 不同的分期中，其產(chǎn)生的情況是不同的。在CKD 的早期，則主要是通過下調(diào)鈉磷轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白降低近端腎小管的磷重吸收、通過調(diào)節(jié)維生素D 代謝酶而產(chǎn)生的相關(guān)的降低作用。而在機(jī)體中，在25-（OH）2D 水平減少人體本身的腸道的磷吸收，從而從根本上避免了發(fā)生高磷血癥的結(jié)果。而誘發(fā)因素中較次要的因素，則為血磷升高與活性維生素D，25-羥基維生素D（1，25-（OH）2D）的減少等情況發(fā)生。由于在機(jī)體內(nèi)的鈣磷代謝受多種因素影響，也不外乎對包括機(jī)體內(nèi)的在小腸當(dāng)中的針對鈣磷的吸收和分泌，腎臟出現(xiàn)了對鈣磷的排泄和重吸收，并包括了機(jī)體內(nèi)的鈣磷因子，從骨骼內(nèi)釋放和沉積等，PTH、維生素D 等相關(guān)的因子，也在鈣質(zhì)的沉淀當(dāng)中，積極的參與鈣磷平衡的調(diào)節(jié)。由上述情可以看出，在腎臟對磷的濾過能力下降，致其在體內(nèi)出現(xiàn)了嚴(yán)重的潴留，在其相關(guān)的疾病機(jī)理研究中，則是CKD 患者發(fā)生高磷血癥的最根本原因。持續(xù)性的高磷血癥，則將最終可導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的異位鈣化、SHPT。由此可知，明確針對MHD 患者的血管鈣化的相關(guān)影響因素，則在針對此類患者的相關(guān)治療中，就顯得尤為重要，可為臨床有效防治cKD.MBD 提供理論依據(jù)。了解透析治療期間患者出現(xiàn)的血壓波動(dòng)情況，并根據(jù)其個(gè)體情況及血壓波動(dòng)的具體情況，采取有效的臨床措施，是防止CKB-MBD 的關(guān)鍵。本研究中，兩組患者的TG、TC、LDL-C、hs-CRP、血鈣和ALP 水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高波動(dòng)組超濾量、Kt/V 值及25（OH）D 水平低于低波動(dòng)組，血磷和iPTH 水平高于低波動(dòng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），據(jù)此推測血磷、iPTH 水平的變化會(huì)影響血管結(jié)構(gòu)，通過參與血管鈣化過程影響血壓水平。透析時(shí)間、25（OH）D、磷、iPTH 水平及Kt/V 值均為影響血壓波動(dòng)的因素。60 例MHD 患者中共檢出19 例CKD-MBD 患者，CKD-MBD 患者的△SBP 水平為（14.06±2.27）mHg，非CKD-MBD 患者△SBP 水平為（11.17±2.34）mmHg，CKD-MBD 患者的△SBP 水平高于非CKD-MBD 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 7.831，P= 0.000）；血壓波動(dòng)與CKD-MBD 代謝指標(biāo)相關(guān)性分析Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血壓波動(dòng)情況與血磷、iPTH 水平均呈正相關(guān)（r= 0.316，P= 0.019；r= 0.198，P＞0.05）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，本病患者的血壓波動(dòng)情況與血磷、iPTH 水平均呈現(xiàn)出一種顯著正相關(guān)的關(guān)系，根據(jù)次研究結(jié)果，可以獲得提示CKB-MBD 代謝指標(biāo)與血壓波動(dòng)情況存在一定相關(guān)性。并且據(jù)此推測血磷、iPTH 水平的變化會(huì)影響血管結(jié)構(gòu)。因此臨床可對在診尚無MHD 患者在接受治療的過程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，同時(shí)針對危險(xiǎn)因素存在的患者，給予服用25（0 H）D 補(bǔ)充劑、并且給予健康教育指導(dǎo)，協(xié)助其控制飲食中磷的攝入量等降低血磷水平，進(jìn)而可以獲得改善機(jī)體骨代謝狀態(tài)的結(jié)果，最終達(dá)到防止CKB-MBD 發(fā)生。本研究認(rèn)為，本次研究將近期手制動(dòng)額此類患者進(jìn)行相關(guān)資料分析，考慮到地區(qū)性的差異和患者的個(gè)體差異性，因此，所獲得的的結(jié)果可能存在一定的局限性。由此希望臨床擴(kuò)大研究樣本的數(shù)量，增加研究的項(xiàng)目，以獲得更為精確的研究結(jié)果，為MHD 患者的治療及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提供早期干預(yù)的方式，以達(dá)到更佳的治療目的，并減少患者相關(guān)疾病的投入，減輕個(gè)人及其家庭的負(fù)擔(dān)。

綜上所述，影響MHD 患者透析期血壓波動(dòng)可能與透析時(shí)間有關(guān)，且血壓高波動(dòng)與血清磷、iPTH 水平存在相關(guān)性，考慮上述因素為MHD 患者CKD-MBD 的發(fā)生的參與因素。