郭 凱，郭哲鋒

（運(yùn)城市眼科醫(yī)院白內(nèi)障科 山西 運(yùn)城 044000）

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是治療白內(nèi)障的主要手段，可通過(guò)對(duì)微小透明角膜作切口就可完成手術(shù)，具有散光小，恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。但對(duì)某些白內(nèi)障患者進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療過(guò)程中，乳化顆粒和超聲能量會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成一定的損傷，引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比例、變異系數(shù)等造成改變，甚至還可能發(fā)生角膜水腫，影響術(shù)后視力恢復(fù)[1]。因此，降低超聲乳化能量，對(duì)保護(hù)角膜內(nèi)皮，提高矯正視力具有十分重要的作用。超聲乳化技術(shù)中心的能量模式包括爆破、連續(xù)、脈沖等模式[2]。其中爆破模式是近些年較為新型的一種模式，為了探討此模式的特點(diǎn)，本文就超聲乳化爆破模式在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取運(yùn)城市眼科醫(yī)院2019 年10 月—2020 年10 月收治的86 例白內(nèi)障患者，依據(jù)奇數(shù)偶數(shù)分組法隨機(jī)分成觀察組、對(duì)照組，各43 例。觀察組男性23 例、女20 例，年齡43 ～79 歲，平均年齡（56.81±5.73）歲；Ⅲ級(jí)核18 例19 眼，Ⅳ級(jí)25 例26 眼。對(duì)照組男性22 例、女21 例，年齡44 ～80 歲，平均年齡（56.92±5.75）歲；Ⅲ級(jí)核17 例18 眼，Ⅳ級(jí)26 例27 眼。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)超聲乳化治療禁忌；②依據(jù)Emery 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，晶狀體核硬度Ⅲ～I(xiàn)V 級(jí)；③患者簽署知情同意書；④角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1 800 個(gè)/mm2；⑤可按時(shí)完成正常隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并青光眼、角膜病變、晶狀體脫位等；②瞳孔散大小于6 mm，眼壓大于21 mmHg；③具有眼部疾病手術(shù)史。

1.2 方法

所有患者均采用德國(guó)型號(hào)為L(zhǎng)EICA F19 的手術(shù)顯微鏡以及美國(guó)型號(hào)為L(zhǎng)aureate 的愛(ài)爾康超聲乳化儀完成手術(shù)，術(shù)前給予復(fù)方托吡卡胺眼藥水散瞳，2%丙美卡因表面麻醉或者利多卡因球周麻醉；11 點(diǎn)方位制作3.0 mm 寬透明角膜作為主切口，黏彈劑注入前房，2 點(diǎn)方向作透明角膜輔助切口，形成連續(xù)環(huán)形撕囊，吸除淺表皮質(zhì)，超聲能量將超乳針頭鉆刻中心部核實(shí)質(zhì)內(nèi)；6 點(diǎn)方位晶狀體核赤道部置劈核鉤，對(duì)峙超乳針并向12 點(diǎn)方位劈拉，劈晶狀體核，旋轉(zhuǎn)核，再將其劈成小塊，在兩組能量模式下完成晶體核的超聲乳化吸除術(shù)，將晶狀體皮質(zhì)清除掉，將折疊式人工晶體植入囊袋內(nèi)，吸除粘彈劑，水密關(guān)閉切口，再將妥布霉素地塞米松眼膏涂結(jié)膜囊，將術(shù)眼包蓋。對(duì)照組采用連續(xù)超聲乳化方式，最大能力：50%；最大負(fù)壓240 mmHg；3 檔最低處能量釋放50%。觀察組采用爆破超聲乳化方式，最大能量設(shè)置同對(duì)照組，最大負(fù)壓300 mmHg，流量30 mL/min；一次堵塞爆破時(shí)間80 ms，3 檔位置腳踏板下踩時(shí)，能力最密集；3 檔最低處是連續(xù)式爆發(fā)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1 個(gè)月的角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)（CV）、角膜六角形內(nèi)皮細(xì)胞比例（HCR）；（2）術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1 個(gè)月的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（CD）、中央角膜厚度；（3）有效超聲乳化時(shí)間（EPT）與平均超聲乳化能力（AVE）、術(shù)前術(shù)后的矯正視力；（4）治療前后的眼壓、房角寬度、中央前房深度；（5）統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組CV、HCR 比較

兩組術(shù)前CV、HCR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d、1 個(gè)月的CV 均較術(shù)前上升，觀察組的CV 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后1 d，HCR 均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1個(gè)月隨著角膜內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)均上升，組間比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組CV、HCR 比較（ ± s）

表1 兩組CV、HCR 比較（ ± s）

CV術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1 個(gè)月觀察組 43（45）28.26±8.9434.21±8.7237.35±8.27對(duì)照組 43（45）28.35±8.9139.26±9.0842.26±7.05 t 0.0482.6913.031 P 0.4810.0040.002組別 例數(shù)（眼數(shù)）HCR/%術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1 個(gè)月觀察組 43（45）51.23±8.9645.23±11.2648.43±9.26對(duì)照組 43（45）51.29±8.4739.37±12.8146.57±8.64 t 0.0332.3050.985 P 0.4870.0120.164組別 例數(shù)（眼數(shù)）

2.2 兩組CD、中央角膜厚度比較

兩組術(shù)前CD、中央角膜厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d、1 個(gè)月，兩組的CD 值均有所降低，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后1 d，兩組中央角膜厚度均較治療前增厚，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，兩組中央角膜厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組CD、中央角膜厚度比較（ ± s）

表2 兩組CD、中央角膜厚度比較（ ± s）

CD/[個(gè)?(mm2)-1]術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1 個(gè)月觀察組 43（45） 2 745.56±236.41 2 615.26±304.21 2 453.36±276.29對(duì)照組 43（45） 2 726.29±241.18 2 405.23±312.29 2 213.42±268.75 t 0.3833.2324.176 P 0.3510.0010.000組別 例數(shù)（眼數(shù)）中央角膜厚度/μm術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1 個(gè)月觀察組 43（45）531.41±25.26572.43±38.52536.24±31.25對(duì)照組 43（45）530.29±25.81594.24±40.28537.45±30.13 t 0.2082.6250.187 P 0.4180.0050.426組別 例數(shù)（眼數(shù)）

2.3 兩組EPT 與AVE、術(shù)前術(shù)后的矯正視力比較

觀察組的EPT、AVE 均低于對(duì)照組，術(shù)后的矯正視力高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組EPT 與AVE 以及術(shù)前術(shù)后的矯正視力比較（ ± s）

表3 兩組EPT 與AVE 以及術(shù)前術(shù)后的矯正視力比較（ ± s）

矯正視力術(shù)前術(shù)后觀察組 43（45） 12.56±8.25 10.13±6.430.12±0.040.63±0.11對(duì)照組 43（45） 18.45±9.47 15.09±7.820.13±0.030.44±0.07 t 3.1463.2871.3429.775 P 0.0010.0010.0920.000組別例數(shù)（眼數(shù)）EPT/sAVE/%

2.4 眼壓、房角寬度、中央前房深度

治療前，兩組眼壓、房角寬度、中央前房深度比較（P＞0.05）；治療后，觀察組的眼壓低于對(duì)照組，房角寬度和中央前房深度高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組眼壓、房角寬度、中央前房深度比較（ ± s, n = 43）

表4 兩組眼壓、房角寬度、中央前房深度比較（ ± s, n = 43）

房角寬度/°治療前治療后治療前治療后觀察組 43（45） 26.14±1.24 12.79±0.581.9±0.54.1±0.4對(duì)照組 43（45） 26.25±1.19 17.14±0.712.0±0.32.7±0.3 t 0.42031.1141.12518.361 P 0.3380.0000.1320.000組別例數(shù)（眼數(shù)）眼壓/mmHg組別例數(shù)（眼睛）中央前房深度/mm治療前治療后觀察組 43（45）1.82±0.223.05±0.11對(duì)照組 43（45）1.83±0.212.49±0.09 t 0.21625.837 P 0.4150.000

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率

治療后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3.討論

白內(nèi)障是世界范圍內(nèi)的眼科疾病，也是導(dǎo)致患者失明的主要疾病，而治療白內(nèi)障的有效方法就是手術(shù)拆除已混濁的晶體。白內(nèi)障手術(shù)經(jīng)歷漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程，一代代眼科醫(yī)生不斷改進(jìn)手術(shù)方式，隨著先進(jìn)科技在眼科中的應(yīng)用，白內(nèi)障手術(shù)得到極大的變化，取得了不錯(cuò)的治療效果，手術(shù)的安全性也不斷提高[3]。

白內(nèi)障經(jīng)歷了白內(nèi)障針撥術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除術(shù)、白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)、現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除術(shù)及超聲乳化術(shù)等。上世界六十年代，白內(nèi)障超聲乳化儀問(wèn)世，經(jīng)3 mm 切口在眼內(nèi)將晶狀體核碎成乳狀然后吸出，由于技術(shù)不過(guò)關(guān)，并發(fā)癥多，通過(guò)近些年的改進(jìn)，技術(shù)、儀器、人工晶狀體材料不斷改進(jìn)，為白內(nèi)障患者帶來(lái)福音。白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)可最大程度的縮短超聲時(shí)間，降低能量，減輕手術(shù)對(duì)周圍組織的損傷[4]。

臨床上，治療白內(nèi)障的主要手段就是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，特別是對(duì)Ⅴ級(jí)硬核白內(nèi)障以下的患者，隨著白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的改進(jìn)，現(xiàn)在對(duì)部分Ⅴ級(jí)硬核白內(nèi)障也有不錯(cuò)的治療效果[2]。白內(nèi)障手術(shù)雖然可以矯正視力，但硬核白內(nèi)障可增加超聲能量的使用，作用時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)角膜內(nèi)皮造成的損傷就越嚴(yán)重，若角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷太重可引起其內(nèi)皮功能失代償，因此，如何降低超聲能量的使用，減少手術(shù)損傷就非常重要了[5]。

白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)的能力模式有3 種，分別為脈沖式、連續(xù)式及爆破式，爆破式是將低能量為目標(biāo)的新型超聲能量模式、這種模式有利于術(shù)者操控超聲能量與時(shí)間。有研究報(bào)道，超聲乳化碎核時(shí)，采用爆破能量模式，術(shù)后角膜內(nèi)皮損失率明顯低于連續(xù)超聲能量模式，此模式下整個(gè)超聲乳化過(guò)程，手術(shù)切口溫度不會(huì)高于體表溫度，灼傷率低，術(shù)后角膜散光度小，傷口易于愈合[6]。其特點(diǎn)在高能量的瞬間釋放及控制堵塞爆破次數(shù)，當(dāng)晶狀體核完全堵塞吸引頭時(shí)，再釋放能量，保證每次能量的釋放都有效的應(yīng)用在晶狀體核中，以防能量外邪，減少不必要的熱損傷，保護(hù)角膜內(nèi)皮。但是連續(xù)及脈沖模式的超聲能量，是間斷或連續(xù)上升，使能量浪費(fèi)，延長(zhǎng)超聲能量時(shí)間，容易損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞。爆破模式可瞬間提高能力，每次簇發(fā)能量持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，與連續(xù)超聲比較，其可避免熱量累及，減少熱損失，能量使用低[7]。爆破模式還可降低氣穴效應(yīng)能力，降低局部液壓沖擊，穩(wěn)定流量和壓力，增加晶狀體核追隨能力，可與針頭迅速形成全堵?tīng)?，間隔期停止能量釋放，減輕核碎塊的沖擊力，降低對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷[8]。臨床上通常選取CD、CV、HCR、中央角膜厚度來(lái)評(píng)價(jià)角膜內(nèi)皮受損情況，當(dāng)角膜受損嚴(yán)重，房水屏障功能受損，離子泵功能降低，會(huì)增加角膜厚度，可通過(guò)測(cè)量角膜厚度來(lái)間接反映角膜內(nèi)皮受損情況[9]。其中本文結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后角膜內(nèi)皮指標(biāo)均有不同程度的損傷，觀察組細(xì)胞的自我修復(fù)較對(duì)照組好，角膜內(nèi)皮細(xì)胞指標(biāo)恢復(fù)能力高于對(duì)照組。治療后，觀察組的眼壓低于對(duì)照組，房角寬度和中央前房深度高于對(duì)照組（P＜0.05）。李紅鋒和歐陽(yáng)君[10]研究對(duì)非超聲乳化治療白內(nèi)障的臨床效果與安全性進(jìn)行研究，說(shuō)明超聲乳化術(shù)安全性更好。盡管白內(nèi)障手術(shù)通過(guò)非超聲乳化方法達(dá)到微小切口白內(nèi)障摘除術(shù)，減少能量，但技術(shù)欠穩(wěn)定，手術(shù)效率不高，硬晶狀體核處理能力不足等缺陷，沒(méi)得到應(yīng)用。白內(nèi)障手術(shù)依無(wú)法撼動(dòng)超聲乳化這種主流技術(shù)低位。醫(yī)療界在致力于改造超聲乳化技術(shù)的某些不足，近些年，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)多的手術(shù)器械、操作技巧、超聲乳化儀性能、人工晶狀體得到飛速改進(jìn)。如何更少的超聲能量釋放，減輕術(shù)后損傷，提高手術(shù)的完全性，依舊不斷的探索和完善。

綜上所述，在白內(nèi)障手術(shù)患者的治療中，采用超聲乳化爆破模式，可降低對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷，超聲能量少，時(shí)間短，恢復(fù)快，值得臨床應(yīng)用。