余惠愛(ài)，陳敏茹，李鐘華，劉 奮，區(qū)燕云（通信作者）

（佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院骨二脊椎專(zhuān)科 廣東 佛山 528211）

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床上較常見(jiàn)的疾病，其是因腰椎間盤(pán)退行性病變，好發(fā)于中老年人群，該類(lèi)患者主要表現(xiàn)為腰腿疼，給其日常生活、工作造成極大的影響[1]。該病主要由于腰椎生物力學(xué)在外力的牽拉下而造成平衡失調(diào)，長(zhǎng)時(shí)間因各種損傷的作用下，其軟組織出現(xiàn)病理改變，例如瘢痕、粘連、攣縮等，從而導(dǎo)致腰椎生物力學(xué)平衡改變，椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂，髓核脫出[2]。臨床針對(duì)該病主要使用非手術(shù)與手術(shù)治療為主，其中非手術(shù)治療包含推拿、理療等，雖能起到良好的臨床效果，但其起效緩慢，導(dǎo)致患者依從性相對(duì)較低。但臨床實(shí)踐表明，80%～90%初發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥患者可通過(guò)非手術(shù)方式消除癥狀，提高生存質(zhì)量。但手術(shù)治療的創(chuàng)傷較大，大部分老年患者不能耐受。中醫(yī)認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥屬“腰痛”范疇，可通過(guò)穴位按摩進(jìn)行基礎(chǔ)保健治療，具有疏經(jīng)通絡(luò)、消除炎癥的作用，能顯著減輕疼痛。同時(shí)，中醫(yī)針灸在該病中的應(yīng)用效果逐漸凸顯，針刀作為中醫(yī)外治的重要器械，其有效的融合外科手術(shù)到與針灸針刺的特點(diǎn)，能有效疏通經(jīng)絡(luò)，改善神經(jīng)根微循環(huán)[3]。為此，本文就腰椎間盤(pán)突出癥患者開(kāi)展針刀聯(lián)合理療、按摩治療進(jìn)行探討，以便為日后臨床制定治療方案提供可靠的參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年2 月本院收治的94 例腰椎間盤(pán)突出癥患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與干預(yù)組，各47 例。對(duì)照組男25 例，女22 例，年齡38 ～67 歲，平均年齡（47.25±3.57）歲，病程1 ～7 年，平均（4.27±1.37）年；干預(yù)組男26 例，女21 例，年齡38 ～70 歲，平均年齡（47.41±3.62）歲，病程1 ～7 年，平均（4.22±1.31）年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均符合《腰椎間盤(pán)突出癥分級(jí)康復(fù)診療指南解讀》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；③患者檢查資料完整，無(wú)缺失，對(duì)此次研究均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有脊柱炎、椎管狹窄等其他脊柱性疾??；②伴有重大器官?lài)?yán)重障礙的患者；③伴有惡性腫瘤的患者；④伴有認(rèn)知障礙、精神疾病不能配合疾病的患者。

1.2 方法

入組患者均給予基礎(chǔ)理療，即針對(duì)急性發(fā)作期囑咐患者使用硬板床休息，體位自由，維持3 周，每次臥床時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，適當(dāng)站立活動(dòng)，囑咐患者佩戴腰圍，從而緩解腰椎負(fù)荷，臥床時(shí)解除腰圍。對(duì)照組接受按摩治療，協(xié)助患者選取俯臥位，操作者站于其右側(cè)，使用肘部點(diǎn)按腰背部肌肉、環(huán)跳穴，連續(xù)5 ～10 min；雙拳按壓脊柱兩側(cè)肌肉，5 min；拇指推撥臀上部肌肉，5 min；2 d/次，連續(xù)治療15 d。干預(yù)組基于此開(kāi)展針刀治療，即協(xié)助患者選取俯臥位，常規(guī)局部消毒，于要腰骶椎椎旁壓痛處，行慢性疼痛治療，給予0.5%利多卡因局部麻醉（2 ～5 mL），給予針刀松解術(shù)，垂直進(jìn)針，刺破筋膜后，給予點(diǎn)式松懈術(shù)，出針，治療后給予無(wú)菌紗布按壓止血（2 min），針眼處予以無(wú)菌敷料覆蓋。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄兩組患者治療前后CT 檢查結(jié)果、血清炎性因子、疼痛介質(zhì)指標(biāo)、疼痛程度、腰椎功能及生活質(zhì)量。（1）CT 定量分析：包含椎間隙高度、突出物體積、椎體滑移度。（2）血清炎性因子：包含血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、白細(xì)胞介素1β（interleukin-1β, IL-1β）。（3）疼痛介質(zhì)：包含5-羥色胺（5-hydroxytryptamine, 5-HT）、前列腺素E2（Prostaglandin E2, PEG2）。（4）疼痛程度使用視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale, VAS）進(jìn)行分析，使用游標(biāo)卡尺標(biāo)記0 ～10 刻度，由患者根據(jù)自身癥狀選擇疼痛程度，分值與疼痛程度呈正比。（5）腰椎功能：使用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association, JOA），共計(jì)0 ～29 分，分值與腰椎功能呈正相關(guān)關(guān)系。（6）生活質(zhì)量使用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表進(jìn)行評(píng)分（WHO Quality of Life-BREF, WHOQOL-BREF），包括社會(huì)、心理、生理、環(huán)境四個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)25 分，分值與患者生活質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組血清炎性因子、疼痛介質(zhì)指標(biāo)比較

治療后，干預(yù)組患者TNF-α、IL-1β、5-HT、PEG2指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組血清炎性因子及疼痛介質(zhì)指標(biāo)比較（ ± s）

表1 兩組血清炎性因子及疼痛介質(zhì)指標(biāo)比較（ ± s）

IL-1β/（ng?L-1）治療前治療后治療前治療后干預(yù)組 471.31±0.24 0.81±0.10 1.33±0.25 0.81±0.11對(duì)照組 471.29±0.22 0.98±0.13 1.31±0.24 0.99±0.13 t 0.4217.1060.3967.246 P 0.6750.0010.6930.001組別 例數(shù)TNF-α/（g?L-1）PEG2/（mg?L-1）治療前治療后治療前治療后干預(yù)組 470.97±0.10 0.31±0.07 34.35±4.54 18.52±3.19對(duì)照組 470.98±0.11 0.48±0.10 34.85±5.21 23.77±3.71 t 0.4619.5480.4967.356 P 0.6460.010.6210.001組別 例數(shù)5-HT/（mmol?L-1）

2.2 兩組CT 檢查結(jié)果比較

治療后，干預(yù)組患者椎間隙高度高于對(duì)照組，突出物體積、椎體滑移度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組CT 檢查結(jié)果比較（ ± s）

表2 兩組CT 檢查結(jié)果比較（ ± s）

突出物體積/cm3治療前治療后治療前治療后干預(yù)組 47 12.11±2.13 13.88±2.61 0.30±0.14 0.20±0.14對(duì)照組 47 12.14±2.34 12.17±2.56 0.31±0.13 0.29±0.13 t 0.0653.2070.3593.230 P 0.9480.0020.7210.002組別 例數(shù)椎間隙高度/mm

表2（續(xù)）

2.3 兩組患者疼痛程度及腰椎功能比較

治療后，干預(yù)組患者疼痛程度評(píng)分低于對(duì)照組，且腰椎功能指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者疼痛程度及腰椎功能比較（ ± s,分）

表3 兩組患者疼痛程度及腰椎功能比較（ ± s,分）

腰椎功能治療前治療后治療前治療后干預(yù)組 476.37±0.92 3.58±0.72 14.26±2.31 22.39±2.83對(duì)照組 476.29±0.98 4.51±0.82 14.18±2.26 18.53±3.67 t 0.4085.8430.1705.710 P 0.6840.0010.8670.001組別 例數(shù)疼痛程度

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分組間比較

治療后，干預(yù)組患者生活質(zhì)量評(píng)分各指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分組間比較（ ± s,分）

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分組間比較（ ± s,分）

心理治療前治療后治療前治療后干預(yù)組 47 17.15±2.18 21.51±1.25 16.63±2.26 20.73±2.21對(duì)照組 47 17.08±2.13 19.27±1.83 16.73±2.31 18.36±2.03 t 0.1576.9290.2125.414 P 0.8750.0010.8320.001組別 例數(shù)社會(huì)環(huán)境治療前治療后治療前治療后干預(yù)組 47 15.83±3.02 20.54±2.63 17.65±2.08 21.63±1.97對(duì)照組 47 15.78±2.94 18.13±2.73 17.49±1.98 19.72±1.72 t 0.0814.3590.3825.001 P 0.9350.0010.7030.001組別 例數(shù)生理

3.討論

腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制相對(duì)繁雜，主要以腰椎間盤(pán)髓核、纖維環(huán)及軟骨板退行性病變等因素而致。該病患者病程長(zhǎng)、臨床癥狀顯著，具有發(fā)病率高、易反復(fù)等特點(diǎn)，調(diào)查顯示，中青年人群中其發(fā)生率約為64.46%，該病對(duì)患者日常生活構(gòu)成極大的影響，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)馬尾神經(jīng)損傷，從而導(dǎo)致馬鞍區(qū)感覺(jué)障礙，影響大小便功能異常，甚至出現(xiàn)癱瘓[5]。針對(duì)該類(lèi)患者理療與按摩最為常見(jiàn)，按摩具有活血通絡(luò)的效果，能有效緩解疼痛癥狀，但整體效果不佳，病情反復(fù)，難以達(dá)到預(yù)期的效果[6]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤(pán)突出癥屬于“痹癥”“傷筋”等范疇內(nèi)，該病主要是因經(jīng)脈凝滯不通，不通不榮而導(dǎo)致疼痛而致，針對(duì)該類(lèi)患者需以活血化瘀、疏風(fēng)散寒、通經(jīng)止痛等治療原則為主。本文結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，干預(yù)組患者且CT 檢查各項(xiàng)指標(biāo)均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CT 檢查能有效探查患者椎間盤(pán)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)該病做出精準(zhǔn)的評(píng)估，為臨床治療提供可靠的參考[7]。該檢查的直接征象表現(xiàn)為側(cè)方或正中椎管內(nèi)局限性突出，密度與相應(yīng)的椎管盤(pán)一致；間接征象可見(jiàn)硬膜外脂肪層結(jié)構(gòu)狹窄、移位或消失，周?chē)墙Y(jié)構(gòu)異常改變，突出的髓核周?chē)憩F(xiàn)為反應(yīng)性骨硬化。為此，針對(duì)腰椎間盤(pán)突出患者CT 值與療效具有一定負(fù)相關(guān)關(guān)系。同時(shí)針刀能有效的松懈粘連，可改善局部微循環(huán)，緩解無(wú)菌性炎癥癥狀，促使炎癥代謝物吸收，從而降低血清炎性因子表達(dá)水平。PEG2 會(huì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張、神經(jīng)水腫，是疼痛生產(chǎn)的重要介質(zhì)；5-HT 受體分布于神經(jīng)終于與外周組織中，其能參與疼痛、情感等多種調(diào)節(jié)[8-9]。而本文另發(fā)現(xiàn)，相較于對(duì)照組，干預(yù)組患者血清炎性因子、疼痛介質(zhì)指標(biāo)及疼痛評(píng)分均降低，且生活質(zhì)量提升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明該治療方式能降低患者機(jī)體內(nèi)疼痛介質(zhì)與炎性因子的表達(dá)，從而緩解疼痛癥狀，促進(jìn)炎癥吸收，改善臨床癥狀。小針刀治療重在松解疏通，有助于氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥通絡(luò)止痛、疏風(fēng)化瘀，針刀對(duì)疼痛結(jié)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行剝離與松解，松解突出髓核壓迫的受損軟組織及深淺筋膜，整復(fù)患病節(jié)段錯(cuò)位的椎后關(guān)節(jié)，恢復(fù)生物力學(xué)平衡[10-11]。穴位按摩是中醫(yī)療法重要組成之一，能促使肌肉放松，減輕疲勞，改善人體功能，進(jìn)而調(diào)節(jié)免疫力。按摩特定的穴位，能加快細(xì)胞代謝，促進(jìn)有害物質(zhì)排出，改善循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而消除腫脹，降低疼痛感[12-13]；于此同時(shí)，給予理療能增強(qiáng)患者屈髖肌、腹肌肌力，促使突出腰間盤(pán)恢復(fù)，以改善腰椎功能，同時(shí)其能促進(jìn)腰部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，增強(qiáng)患者健康維護(hù)能力，促使病情恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥的患者開(kāi)展針刀聯(lián)合理療、按摩治療效果確切，可緩解患者的臨床癥狀，促進(jìn)局部炎癥反應(yīng)吸收，有良好的臨床應(yīng)用前景。