鐘莉　陳曉娟　古芝燕

[摘要]目的：分析燒傷植皮聯(lián)合綜合性康復(fù)護(hù)理干預(yù)對手部燒傷患者的治療效果。方法：2017年1月-2020年2月于筆者醫(yī)院燒傷科收治的122例手部燒傷患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，各61例。兩組均采用燒傷植皮手術(shù)進(jìn)行治療，對照組術(shù)后住院期間采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用綜合性康復(fù)護(hù)理干預(yù)，術(shù)后隨訪3個月。比較兩組術(shù)前和術(shù)后3個月手部運(yùn)動功能、簡明燒傷健康量表（BSHA-A）評分及瘢痕情況，統(tǒng)計兩組術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：與術(shù)前比較，術(shù)后3個月兩組腕關(guān)節(jié)背伸活動度、手指關(guān)節(jié)總活動度（TAM）評分、手功能評分及軀體功能、一般健康狀況、社會關(guān)系、心理功能評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與術(shù)前比較，術(shù)后3個月兩組瘢痕色澤、血管分布、厚度、柔軟度評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后住院期間，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在燒傷植皮術(shù)后采用綜合性康復(fù)護(hù)理對手部燒傷患者進(jìn)行干預(yù)，可有效改善患者手部運(yùn)動功能，提高患者健康狀況，同時改善瘢痕色澤、提高柔軟度，降低瘢痕厚度及血管分布情況，同時并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞]手部燒傷;植皮手術(shù);綜合性康復(fù)護(hù)理;瘢痕色澤;柔軟度;并發(fā)癥

[中圖分類號]R644? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）01-0152-03

Clinical Effect Analysis of Burn Skin Grafting Combined with Comprehensive Rehabilitation Nursing Intervention on Hand Burns

ZHONG Li，CHEN Xiaojuan，GU Zhiyan

（Department of Burn and Plastic Surgery，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To analyze the therapeutic effect of burn skin grafting combined with comprehensive rehabilitation nursing intervention on hand burn patients. Methods From January 2017 to February 2020， 122 cases of hand burn patients in our hospital were taken as research objects， and they were randomly divided into the control group and the observation group by random number table method， with 61 cases in each group. Both groups were treated with skin grafting， while the control group received routine nursing intervention during hospitalization after operation， while the observation group received comprehensive rehabilitation nursing intervention on the basis of the control group. Both groups were followed up for 3 months after operation. Hand motor function， rief scale of burn health-A （BSHA-A） scale score and scar status were compared between the two groups before and 3 months after operation， and the complications during postoperative hospitalization were counted. Results Compared with pre-operation， the range of motion of wrist dorsiflexion， the scores of total range of motion （TAM）， hand function score， physical function， general health condition， social relations and psychological function scores of the two groups? increased 3 months after operation， and the control group was lower than the observation group （P<0.05）. Compared with pre-operation， the scores of color， blood vessel distribution， thickness and softness scar in the two groups decreased 3 months after operation， and the scores in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. During postoperative hospitalization， the total incidence of complications in the observation group was not statistically significant compared with that in the control group （P>0.05）. Conclusion Comprehensive rehabilitation nursing intervention for hand burn patients after skin grafting could effectively improve the hand movement function and health status of patients， improve scar color and softness， reduce scar thickness and blood vessel distribution， and there was fewer complications.

Key words： hand burns; skin grafting; comprehensive rehabilitation nursing; scar color; softness; complication

手是人體重要的功能組成部分，對人體生活有著十分重要的影響，由于長期裸露在外，因此手部燒傷的情況在臨床上十分常見，其具有創(chuàng)面深、易致手部畸形等特點(diǎn)。植皮術(shù)可防止燒傷后手部畸形發(fā)生，并能最大限度恢復(fù)手功能的治療方法[1]，同時術(shù)后護(hù)理對促進(jìn)皮瓣的存活十分重要。常規(guī)護(hù)理在提高植皮術(shù)后皮瓣存活率方面具有一定療效，但其在改善患者術(shù)后瘢痕方面效果并不顯著[2]。綜合性康復(fù)護(hù)理干預(yù)可從加壓包扎、局部按摩、功能鍛煉等方面促進(jìn)植皮術(shù)后皮瓣的存活及瘢痕軟化，促進(jìn)患者手部功能恢復(fù)[3]。目前臨床對于綜合性康復(fù)護(hù)理對手部燒傷患者植皮術(shù)后干預(yù)的研究較少，基于此，本研究采用植皮術(shù)聯(lián)合綜合性康復(fù)護(hù)理對手部燒傷患者進(jìn)行治療，分析其對患者患處瘢痕色澤、柔軟度和并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：2017年1月-2020年2月筆者醫(yī)院燒傷科收治的122例手部燒傷患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，各61例。對照組年齡16～37歲，平均（26.87±3.62）歲。燒傷深度[4]：淺Ⅱ度25例，深Ⅱ度21例，Ⅲ度15例;男33例，女28例。燒傷原因：化學(xué)燒傷10例，火焰燒傷28例，熱液灼傷23例。術(shù)后住院時間7～15 d，平均（11.26±1.28）d。觀察組年齡17～36歲，平均（27.21±3.84）歲。燒傷深度：淺Ⅱ度26例，深Ⅱ度19例，Ⅲ度16例。男32例，女29例;燒傷原因：化學(xué)燒傷9例，火焰燒傷29例，熱液灼傷23例。術(shù)后住院時間7～15 d，平均（11.33±1.31）d。兩組一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床診療指南.燒傷外科學(xué)分冊》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ度[4]及以上燒傷者;②術(shù)前未出現(xiàn)感染者;③均為單手燒傷者;④入組前未接受其他相關(guān)治療方案者;⑤無精神障礙、語言障礙、聽力障礙者;⑥初中及以上文化、臨床資料完整、治療依從性好者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重?zé)齻辽w征不穩(wěn)定者;②瘢痕體質(zhì)者;③神經(jīng)組織受損嚴(yán)重者;④合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：術(shù)后住院期間采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)?；颊呷朐簳r進(jìn)行健康宣教，包括飲食、創(chuàng)面治療，按照醫(yī)囑對患者創(chuàng)面進(jìn)行換藥，對患者使用止痛藥、抗生素等;對住院期間遵醫(yī)囑且行為良好的患者予以肯定、鼓勵和表揚(yáng)，提高患者自信心和自尊心。手術(shù)成功后指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的康復(fù)訓(xùn)練（主要為手指屈伸運(yùn)動）等。

1.3.2 觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上采用綜合性康復(fù)護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容包括加壓包扎、局部浸浴按摩、加壓功能鍛煉等。植皮術(shù)后第一步對患者進(jìn)行加壓包扎，采用彈力繃帶從手腕處向指尖纏繞，15分鐘/次，3次/天。第二步，將患處浸泡于溫水中，根據(jù)患者實(shí)際情況指導(dǎo)患者進(jìn)行開掌、合掌的練習(xí)，10分鐘/次，2次/天，每次完成后吸干患者皮膚表面的水分，由護(hù)理人員對患者植皮部位及周圍進(jìn)行按摩，并指導(dǎo)患者進(jìn)行小件物品的抓握抬舉活動及手部握持訓(xùn)練。第三步待患者病情穩(wěn)定后開展日常功能訓(xùn)練，如系扣、梳頭、穿衣、寫字、拉鏈圈等手部精細(xì)活動;指導(dǎo)患者佩戴彈力手套進(jìn)行壓力對抗性的手功能康復(fù)鍛煉，3次/天，以患者手部感受到明顯酸軟為止等。兩組出院后均隨訪3個月，隨訪期間患者持續(xù)進(jìn)行住院時各組患者的功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手部運(yùn)動功能：術(shù)前和術(shù)后3個月，采用腕關(guān)節(jié)背伸活動度、手指關(guān)節(jié)總活動度（Total activity of motion，TAM）評分[6]、手功能評分[7]對患者手部運(yùn)動功能進(jìn)行評價?；颊叨俗?，患肢前臂置于桌面，采用關(guān)節(jié)角度尺對患者腕關(guān)節(jié)背伸活動度進(jìn)行測量;TAM評分總分200分，分值越高患者手功能越好。手功能評分總分99分，共33條目，分值越高患者手功能恢復(fù)情況越好。

1.4.2 簡明燒傷健康量表（Rief scale of burn health-A，BSHA-A）評分：術(shù)前和術(shù)后3個月，采用BSHA-A評分[8]對患者健康狀況進(jìn)行評價，量表包括軀體功能、一般健康狀況、社會關(guān)系、心理功能，每項(xiàng)總分均為100分，分值越高表示患者健康狀況越好。

1.4.3 瘢痕情況：術(shù)前和術(shù)后3個月，采用瘢痕情況評分[9]對患者瘢痕情況進(jìn)行評價，總分20分，包括色澤、血管分布、厚度、柔軟度四個維度，各5分，得分越高說明患者瘢痕癥狀越嚴(yán)重。

1.4.4 并發(fā)癥：患者術(shù)后住院期間，對患者患處出血、腫脹、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行，計量資料使用（xˉ±s）來表示，組內(nèi)比較和組間比較分別使用配對t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計數(shù)資料使用例（%）表示，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前和術(shù)后3個月手部運(yùn)動功能比較：如表1所示，與術(shù)前比較，術(shù)后3個月兩組腕關(guān)節(jié)背伸活動度、TAM評分及手功能評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組術(shù)前和術(shù)后3個月BSHA-A評分比較：如表2所示，術(shù)后3個月，兩組軀體功能、一般健康狀況、社會關(guān)系及心理功能評分較治療前顯著升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組術(shù)前和術(shù)后3個月瘢痕情況比較：如表3所示，與術(shù)前比較，術(shù)后3個月兩組色澤、血管分布、厚度、柔軟度瘢痕情況評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較：如表4所示，術(shù)后住院期間，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3? 討論

手部的解剖結(jié)構(gòu)較為精細(xì)，同時皮膚更薄、更柔軟，因此燒傷后對瘢痕的抵抗作用較小，易繼發(fā)瘢痕攣縮，導(dǎo)致手部屈曲功能障礙，進(jìn)而引起手部畸形，嚴(yán)重者可出現(xiàn)“爪形手”，對患者手功能造成嚴(yán)重影響，進(jìn)而影響患者日常生活[10-11]。在手燒傷早期切除瘢痕并進(jìn)行植皮手術(shù)是治療手部燒傷患者的重要方法，而移植皮瓣的成活與否是手術(shù)成功的關(guān)鍵，同時術(shù)后護(hù)理對促進(jìn)患者皮瓣存活、改善患者瘢痕情況，進(jìn)而促進(jìn)患者手功能恢復(fù)十分重要[12]。常規(guī)護(hù)理主要通過健康宣教、疼痛管理、心理支持、按照醫(yī)囑定期使用抗生素預(yù)防感染等措施對患者進(jìn)行植皮術(shù)后的干預(yù)，有效提高患者皮瓣移植的成功率。一定程度上預(yù)防感染、出血、腫脹等并發(fā)癥的發(fā)生，有效促進(jìn)患者皮瓣移植成功，但其在改善患者瘢痕情況，促進(jìn)手功能恢復(fù)等方面的效果并不顯著[13]。

綜合性康復(fù)護(hù)理采用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎，從植皮部位遠(yuǎn)處開始包扎，且以25 mmHg的壓力均勻包扎，可有效防止植皮部位血運(yùn)不暢的狀況發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)皮瓣移植成功，降低患處瘢痕厚度，提高瘢痕柔軟度[14]。局部浸浴按摩以高于人體1℃～2℃的溫水浸泡手掌，可起到軟化瘢痕、清潔創(chuàng)面、防止感染的作用。同時在水浴壓力中持續(xù)進(jìn)行握拳、對指等動作可有效促進(jìn)瘢痕部位的血運(yùn)流暢，進(jìn)而改善瘢痕色澤和柔軟度[15]。加壓功能鍛煉能促進(jìn)溶酶體酶的釋放，溶解膠原纖維，軟化瘢痕，通過加壓作用促使膠原纖維排列混亂形成的膠原結(jié)節(jié)平行于皮膚表面，促進(jìn)膠原纖維組織有序排列，達(dá)到健康皮膚膠原排列的樣式，同時進(jìn)一步軟化瘢痕[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，觀察組瘢痕色澤、血管分布、厚度、柔軟度瘢痕情況評分均低于對照組，同時住院期間兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明綜合性康復(fù)護(hù)理可有效改善患者患者瘢痕狀況，同時其安全性好。

手部燒傷對患者皮膚、皮下組織、肌肉、骨骼等均有較大影響，同時瘢痕的形成可導(dǎo)致患者拇指內(nèi)收、虎口縮小、關(guān)節(jié)攣縮畸形、掌指關(guān)節(jié)背屈及指蹼粘連等，對患者手功能造成嚴(yán)重影響[17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，觀察組腕關(guān)節(jié)背伸活動度、TAM評分、手功能評分和軀體功能、一般健康狀況、社會關(guān)系、心理功能評分均顯著高于對照組，說明綜合性康復(fù)護(hù)理可有效改善手部燒傷患者的手功能，提高患者生活質(zhì)量。分析其原因可能為：植皮術(shù)可通過降低瘢痕厚度、改善瘢痕柔軟度等來改善患者手部功能情況，而綜合性康復(fù)護(hù)理可進(jìn)一步鞏固植皮術(shù)的療效，但燒傷后患者手功能的恢復(fù)是一個持續(xù)性的過程，因此除對患者患處進(jìn)行必要的日常護(hù)理外，術(shù)后康復(fù)性鍛煉必不可少[18]。而綜合性康復(fù)護(hù)理下，患者通過進(jìn)行壓力對抗性鍛煉進(jìn)行拇指對掌、外展內(nèi)收、手指伸直、關(guān)節(jié)屈伸等活動，可增加患者各掌指關(guān)節(jié)、近端及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動的靈活度，同時可有效防止指蹼間瘢痕粘連，進(jìn)一步促進(jìn)燒傷患者的手功能恢復(fù)，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量，而持續(xù)長時間的手功能康復(fù)鍛煉可進(jìn)一步改善患者雙手的靈活度，加快患者手功能康復(fù)[19]。

綜上，手部燒傷患者進(jìn)行燒傷植皮術(shù)后采用綜合性康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可有效改善患者患處瘢痕色澤和柔軟度，改善患者患處的瘢痕情況和手功能，同時提高患者生活質(zhì)量，其安全性好，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2020-11-25

本文引用格式：鐘莉，陳曉娟，古芝燕.燒傷植皮聯(lián)合綜合性康復(fù)護(hù)理干預(yù)治療手部燒傷臨床效果分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（1）：152-155.