楊曉宇 沈佳麗 張穎煜 陳彥霖 易嵐 周恩超 高坤

〔摘要〕 膜性腎病是以蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的一類腎小球疾病，是臨床上難治性腎病之一，其病史纏綿，病程長(zhǎng)久。鄒燕勤教授認(rèn)為此類疾病常表現(xiàn)為水瘀互結(jié)，應(yīng)當(dāng)以保腎氣、維護(hù)腎元為先，在淡滲利水的同時(shí)提出“治水必和絡(luò)”“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，?！皬难撝巍蹦ば阅I病，根據(jù)不同證型及病程長(zhǎng)短分別采用活血和絡(luò)、活血化瘀、逐瘀破血法。瘀血證輕或不明顯者，藥用當(dāng)歸、丹參、牡丹皮等養(yǎng)血和血;病程較長(zhǎng)且存在血黏度和血脂高但無(wú)明顯瘀血癥塊者，常用川芎、澤蘭、三七、桃仁、紅花等活血散瘀;而對(duì)久病難愈、瘀血明顯者，常選用蟲類藥如水蛭、虻蟲、土鱉蟲等破血逐瘀。同時(shí)配以理氣補(bǔ)益之品，臨床療效顯著。

〔關(guān)鍵詞〕 膜性腎病;腎絡(luò)瘀損;從血論治;活血和絡(luò);活血化瘀;逐瘀破血;鄒燕勤

〔中圖分類號(hào)〕R256.5? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.02.002

Traditonal Chinese medicine master Zou Yanqin’s treatment of membranous

nephropathy from blood

YANG Xiaoyu1， SHEN Jiali1， ZHANG Yingyu1， CHEN Yanlin1， YI Lan1，2， ZHOU Enchao1，2， GAO Kun1，2*

（1. Department of Nephrology， The Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing， Jiangsu 210029， China; 2. Zou Yanqin Traditional Chinese Medicine Master Inheritance Studio， Nanjing， Jiangsu 210029， China）

〔Abstract〕 Membranous nephropathy （MN） is a kind of glomerular disease with proteinuria as the main manifestation. It is one of the refractory nephropathy in clinic. Its history is lingering and its course is long. Professor Zou Yanqin believes that such diseases are often manifested as combination of water and blood stasis. We should first preserve the kidney Qi and maintain the kidney essence. Professor Zou proposed that "regulating water must harmonize the collaterals" and "meridians dominate Qi and collaterals dominate blood" while diluting seepage and enriching water. Therefore， we often use "treatment from blood" to diagnose and treat MN. According to different syndrome types and courses of disease， we should adopt the methods of activating blood and collaterals， improving blood to remove blood stasis， expelling blood stasis and busting blood. If the blood stasis syndrome is mild or not obvious， Danggui （Angelicae Sinensis Radix）， Danshen （Salviae Miltiorrhizae Radix Et Rhizoma）， Mudanpi （Moutan Cortex） and other nourishing blood and harmonizing blood should be used; for patients with a long course of disease and high blood viscosity and lipid but no obvious blood stasis， Chuanxiong （Chuanxiong Rhizoma）， Zelan （Lycopi Herba）， Sanqi （Notoginseng Radix Et Rhizoma）， Taoren （Persicae Semen）， Honghua （Carthami Flos） are commonly used to promote blood circulation and dissipate stasis; for those who have been ill for a long time and have obvious blood stasis， often choose insect medicines such as Shuizhi （Hirudo）， Mangchong （Tabanus）， Tubiechong （Eupolyphaga Steleophaga） to break blood and remove blood stasis. At the same time， regulating and tonifying Qi products shold be combined with， the clinical effect is remarkable.

〔Keywords〕 membranous nephropathy; blood stasis injury of renal collaterals; treatment from blood; activating blood and collaterals; improving blood to remove blood stasis; expelling blood stasis and busting blood; Zou Yanqin

膜性腎病是一種腎小球疾病，具有上皮下免疫復(fù)合物沉積和腎小球基底膜增厚的特征性組織病理學(xué)特征[1]。膜性腎病臨床起病隱匿，80%的患者表現(xiàn)為腎病綜合征，20%的患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀蛋白尿[2]。臨床實(shí)踐表明，膜性腎病病情不易控制且易反復(fù)，在發(fā)病過(guò)程中呈現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展，直至進(jìn)展至終末期腎病[3]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于非腎病范圍的尿蛋白以腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑支持治療為主，但部分患者的尿蛋白仍難以控制。大量尿蛋白、進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高的患者以激素聯(lián)合免疫抑制劑等治療為主，但不良反應(yīng)多、醫(yī)療費(fèi)用高，仍有部分患者療效欠佳[4]。中醫(yī)藥對(duì)于此類常規(guī)治療患者，可發(fā)揮解毒增效的作用[5-6]。由于臨床上膜性腎病大多表現(xiàn)為水腫，故鄒燕勤教授在治療時(shí)，善從整體觀出發(fā)，首提“腎氣立論”，以補(bǔ)脾益腎來(lái)保存腎氣、維護(hù)腎元，加以利水藥淡滲利水、消除水腫，善用蟲類藥?kù)铒L(fēng)通絡(luò)減少蛋白尿，同時(shí)十分重視“從血論治”，依據(jù)不同病情分別選用活血和絡(luò)、活血化瘀、逐瘀破血的方法。鄒教授運(yùn)用此思想分析診治了臨床上各類復(fù)雜的膜性腎病，臨床上療效頗佳，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “從血論治”理論溯源

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“從血論治”的相關(guān)記載，《靈樞經(jīng)·百病始生》曰：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈，在絡(luò)之時(shí)，痛于肌肉，其痛之時(shí)息，大經(jīng)乃代”[7]130;《靈樞經(jīng)·終始》曰：“久病者，邪氣入深”[7]29。后世醫(yī)家葉天士提出“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”，“久病則氣血推行不利，血絡(luò)中必有瘀凝”，并首提“腎絡(luò)”的概念。其認(rèn)為，凡病者，初起在氣者，傷在經(jīng)，當(dāng)以治氣理氣為主; 久病在血者，傷在絡(luò)，當(dāng)以治血活血為先[8]。對(duì)于臨床上一些病史反復(fù)、病情復(fù)雜、病程延綿的疾病，“從血論治”是“和絡(luò)法”重中之重。膜性腎病是一種慢性疾病，在出現(xiàn)癥狀之前已出現(xiàn)腎絡(luò)受損，與“久病入絡(luò)”有所不同，鄒教授認(rèn)為膜性腎病應(yīng)從早中期便開始和絡(luò)。臨床上膜性腎病常表現(xiàn)為腎病綜合征，水腫、瘀血相互影響。唐容川在《血證論·遺精》提出：“病血者，未嘗不病水，病水者，未嘗不病血也”[9]，故提出“治水必和絡(luò)”，這是膜性腎病“從血論治”的理論基礎(chǔ)。

2 “腎絡(luò)瘀損”病機(jī)核心

腎絡(luò)，是指腎中之絡(luò)脈?！杜R證指南醫(yī)案·便血》曰：“腑隸下之絡(luò)，屬布散于腎之陰絡(luò)”，是維持腎臟結(jié)構(gòu)功能的基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為久病入腎，《讀醫(yī)隨筆·虛實(shí)補(bǔ)瀉論》謂：“葉天士謂久病必治絡(luò)，其所謂病久氣血推行不利，絡(luò)之中必有瘀凝”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膜性腎病常有大量蛋白尿，而蛋白質(zhì)等精微物質(zhì)應(yīng)當(dāng)循行于脈絡(luò)之中，離脈之精即為毒邪。陳以平教授認(rèn)為膜性腎病的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)、脾腎虧虛為本，痰濁瘀阻為標(biāo)，痰瘀互阻是病機(jī)關(guān)鍵[10];秦建國(guó)教授提出“腎絡(luò)瘀損”是慢性腎臟病的核心病機(jī)，用通絡(luò)益腎方加減治療慢性腎臟病在臨床上取得良好療效[11]。國(guó)內(nèi)學(xué)者在活瘀祛濁法治膜性腎病的臨床研究中指出腎絡(luò)互阻、濕濁互阻是膜性腎病發(fā)病的主要病機(jī)[12]。同時(shí)，鄒教授也認(rèn)為“腎絡(luò)瘀損”是膜性腎病的主要病機(jī)特點(diǎn)之一，與“治水必和絡(luò)”瘀滯的病機(jī)變化基本一致?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，膜性腎病較易導(dǎo)致血栓栓塞，其引發(fā)的深靜脈血栓發(fā)病率高達(dá)45%[13]，并且，由于體內(nèi)長(zhǎng)期蛋白質(zhì)缺失，高脂血癥在膜性腎病中非常常見，其長(zhǎng)期作用于機(jī)體各個(gè)器官，是心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，會(huì)損傷相應(yīng)的臟器;同時(shí)，它也是腎病綜合征患者動(dòng)脈硬化性并發(fā)癥高發(fā)的重要原因，并與血栓形成及進(jìn)行性腎小球硬化有關(guān)[14]。綜上所述，膜性腎病應(yīng)當(dāng)將“和絡(luò)”作為治療重點(diǎn)。

3 “從血論治”貫穿治療始終

鄒教授認(rèn)為腎主水，而水與血生理上皆屬于陰，相互倚行，相互化生，所以腎臟病病理狀態(tài)下，水病可致血瘀，瘀血可致水腫。水腫日久，水濕停積，一則久病入絡(luò)，氣機(jī)不利，血流不暢，成為瘀血;二則臟腑陽(yáng)氣受損，血失溫運(yùn)而滯留。與此同時(shí)，瘀血在腎，腎之溫煦失司，膀胱氣化失調(diào)，可致水停下焦。可見，水蓄可病血，血結(jié)亦病水。隨著疾病病程進(jìn)展，患者常出現(xiàn)陰盛陽(yáng)衰、血行不暢、瘀阻中焦的證候，水濕停聚中焦，阻礙氣機(jī)，氣虛無(wú)以行血而形成瘀血，瘀血阻礙氣機(jī)，又加重濕濁，濕化為痰，與瘀血膠著不化，痰瘀相互搏結(jié)，最終形成“癥結(jié)”，難以祛除，這也是膜性腎病病程纏綿反復(fù)的一個(gè)重要病理因素。鄒教授常言，對(duì)于此類膜性腎病水腫，單純采用發(fā)汗、利水、行氣、溫陽(yáng)之法，往往水腫難除，如化瘀得當(dāng)，則水腫自消。其以調(diào)理脾腎為基礎(chǔ)，重視祛風(fēng)通絡(luò)、活血利濕。強(qiáng)調(diào)從早中期開始，根據(jù)瘀血程度和疾病的不同階段而分別運(yùn)用以下三類治法，臨床療效顯著。

3.1? 初期：活血和絡(luò)

病輕者采用“活血和絡(luò)”法，用藥如牡丹皮、丹參、赤芍、川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、澤蘭之類。鄒教授認(rèn)為此類患者病情較輕，病程較短，病邪由經(jīng)氣中絡(luò)血不久，表現(xiàn)為輕度水腫、血脂正?；蚱摺鲅Y狀不明顯。對(duì)于此類患者，在基本辨證治療上，采取藥效輕靈的活血藥，養(yǎng)血祛瘀血而不傷正，不僅可以通絡(luò)，補(bǔ)而不滯，還可以起到防止瘀血形成的作用。

3.2? 中期：活血化瘀

病久者采用“活血化瘀”法，用藥如莪術(shù)、三棱、三七等。鄒教授認(rèn)為，此類患者病程已有時(shí)日，病邪已傷及血分，同時(shí)傷及臟腑陽(yáng)氣，血失于溫運(yùn)，從而表現(xiàn)出一派瘀血之證?！盎钛觥崩碚摓E觴于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中雖無(wú)瘀血一詞，但有“血凝澀”“血脈凝泣”“脈不通”“惡血”等三十余種近似瘀血名稱的記載，并在部分篇章里論述了瘀血產(chǎn)生的原因及瘀血導(dǎo)致的癥狀。在治療上，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出以疏決通導(dǎo)為主的基本治療原則。例如：《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出：“血實(shí)者宜決之”;《素問·湯液醪醴論》曰：“去菀陳莝”;《靈樞·小針解》曰：“菀陳則除之者，去血脈也”。以上均可認(rèn)為是活血化瘀治法的理論雛型，形成了活血化瘀的基本概念，從而為后世醫(yī)家研究發(fā)展活血化瘀理論、創(chuàng)制活血化瘀方藥奠定了理論基礎(chǔ)。鄒教授認(rèn)為，對(duì)于膜性腎病患者，臨床上有瘀血癥狀，濕、熱、瘀等病邪侵襲機(jī)體，出現(xiàn)濕熱膠著成瘀、瘀毒阻滯腎絡(luò)，病情急劇發(fā)展，此時(shí)應(yīng)綜合運(yùn)用活血化瘀藥、激素及免疫抑制劑進(jìn)行治療。

3.3? 后期：破血逐瘀

頑疾者采用“破血逐瘀”法，投以“蟲類藥”，如水蛭、蜈蚣、全蝎、[庶][蟲]蟲、僵蠶之類。鄒教授使用這類藥物，其藥性峻猛，走而不守，能夠破血逐瘀、消癥散積，主治瘀血時(shí)間長(zhǎng)、程度重的癥瘕積聚，常用于治療難治性膜性腎病。臨床上表現(xiàn)為正邪交爭(zhēng)、邪盛正不虛，患者常伴有瘀血之象，頑固性蛋白尿，屬水腫嚴(yán)重階段。該期患者病情復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，使用各類方法均控制不佳。此時(shí)采用破血逐瘀法常常能收到顯著療效，同時(shí)破血藥物活血化瘀的能力更強(qiáng)，因而也更容易傷正氣，應(yīng)當(dāng)慎用，或配伍補(bǔ)氣類藥物使用。

運(yùn)用活血藥時(shí)，鄒教授方中常配伍補(bǔ)氣理氣之品，氣行血行，氣順血暢[15]，鄒教授強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)腎必用健脾”。腎為生氣之源，是推動(dòng)全身血液運(yùn)行的動(dòng)力，而脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎健脾益氣的重要性[16]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示：活血化瘀中藥具有擴(kuò)張血管、改善血液流變學(xué)、抗血栓形成、增強(qiáng)機(jī)體血液抗凝系統(tǒng)活性的作用，部分活血化瘀中藥還有改善微循環(huán)、增加腎血流量、抑制血小板聚集等作用[17-18]。

4 典型驗(yàn)案

顧某，男，59歲。2020年11月18日初診。主訴：反復(fù)浮腫伴泡沫尿2年。2019年2月行腎穿刺活檢術(shù)示：膜性腎?、蚱?。外院予強(qiáng)的松30 mg/d治療。5月23日及6月28日分別予環(huán)磷酰胺沖擊治療1次。后因出現(xiàn)帶狀皰疹，停用環(huán)磷酰胺，強(qiáng)的松逐漸減量至7.5 mg/d，2019年10月加用他克莫司，3 mg/d，現(xiàn)尿蛋白未轉(zhuǎn)陰，常在+～++波動(dòng)。既往有高血壓病史20年，服用ARB類降壓藥，血壓在135/90 mmHg左右，糖尿病病史半月，未服藥。1周前查血生化：尿素11.32 mmol/L，肌酐100.8 μmol/L，尿酸329 μmol/L，鈣2.24 mmol/L;24小時(shí)尿蛋白定量3 g/24 h?？滔拢侯伱婕半p下肢輕度水腫，下肢踝關(guān)節(jié)處按之中度凹陷，肢軟乏力，記憶衰退，視聽下降，納眠可，二便調(diào)。脈細(xì)，苔薄黃，舌胖大。目前，在使用激素加免疫抑制劑基礎(chǔ)上，加用健脾補(bǔ)腎益氣、活血通絡(luò)、淡滲利水中藥治療。處方：太子參20 g，生黃芪40 g，炒白術(shù)10 g，茯苓皮30 g，路路通30 g，豬苓30 g，續(xù)斷10 g，桑寄生15 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，丹參20 g，川芎10 g，紅花10 g，僵蠶20 g，牛蒡子15 g，蟬蛻6 g，黃蜀葵花10 g，石韋15 g，全蝎4 g，地龍10 g，貓爪草10 g，水蛭3 g，黑大豆衣30 g，枸杞子25 g，澤瀉20 g，葶藶子30 g，蒲黃30 g，五靈脂30 g，土茯苓30 g。14劑，水煎服，日1劑，分兩次溫服。

二診：2021年1月13日?；颊呃^續(xù)服用原方至今，諸癥平穩(wěn)，苔轉(zhuǎn)為厚白，未復(fù)查。鄒教授繼進(jìn)前法，增加活血通絡(luò)、利水泄?jié)崃Χ?。處方：上方茯苓皮改?0 g，全蝎改為5 g，加六月雪30 g，當(dāng)歸30 g，白芍15 g。30劑，煎服法同前。

三診：2021年3月3日。昨日查血生化：尿素8.85 mmol/L，肌酐84.5 μmol/L，尿酸438 μmol/L，磷1.68 mmol/L，鉀4.45 mmol/L;24 小時(shí)尿蛋白定量1.6 g/24 h;他克莫司血藥濃度：7.1 ng/mL。刻下：顏面及雙下肢水腫，雙下肢踝關(guān)節(jié)處按之凹陷、肢軟乏力癥狀較前減輕，視力聽力仍差，脈細(xì)。新增癥狀有矢氣多、迎風(fēng)流淚、晨起口干苦。近1日血脂高。目前服用他克莫司，早1 mg，晚1.5 mg，已服用4個(gè)月。處方：生黃芪50 g，炒白術(shù)10 g，生薏苡仁30 g，茯苓皮50 g，僵蠶20 g，牛蒡子10 g，蟬蛻6 g，黃蜀葵花15 g，石韋15 g，貓爪草10 g，全蝎5 g，地龍10 g，水蛭4 g，車前子30 g，澤瀉20 g，蘆根10 g，丹參20 g，川芎10 g，紅花10 g，萹蓄20 g，小紅棗10 g，生甘草5 g，黑大豆衣30 g，枸杞子20 g。30劑，煎服法同前。

此后，患者規(guī)律服藥，復(fù)查肌酐波動(dòng)在80～90 μmol/L、尿蛋白波動(dòng)在（-～+），病情較為穩(wěn)定。

按：本案膜性腎病患者為中年男性，病位在脾腎，辨證為脾腎虧虛、水濕積聚、瘀濁互滯。治療上以健脾補(bǔ)腎益氣、活血祛瘀通絡(luò)為主，同時(shí)淡滲利水、控制蛋白尿。以太子參、黃芪、白術(shù)、茯苓健脾益氣;續(xù)斷、桑寄生、女貞子、墨旱蓮、黑大豆衣、枸杞子補(bǔ)益肝腎;路路通、豬苓、茯苓、黃蜀葵花、石韋等清利濕熱;關(guān)鍵在于使用丹參、川芎、紅花、失笑散等活血通絡(luò)，配以全蝎、地龍、水蛭等破血藥減少蛋白尿。三診時(shí)患者腎功較前改善，故去太子參、續(xù)斷、寄生、女貞子、墨旱蓮等健脾補(bǔ)腎藥物，但患者蛋白尿仍有，故加蟬蛻加強(qiáng)控制蛋白尿;患者新增矢氣較重，故加重黃芪用量配以生薏苡仁補(bǔ)氣健脾利水，小紅棗調(diào)和脾胃;水腫乏力諸癥仍有，患者口干苦，為濕熱互結(jié)，茯苓皮利水，同時(shí)配以車前子、萹蓄、生甘草、蘆根等清利濕熱。中藥劑量偏大，考慮患者病情復(fù)雜，藥物劑量常常較大，對(duì)于水腫明顯者，鄒教授采用“輕藥重投”法，即作用輕緩之淡滲藥物投以重劑，常可獲腫退水消之效[19]。全方扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施，在臨床上療效顯著。

5 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)學(xué)無(wú)膜性腎病病名，但根據(jù)其臨床癥狀及發(fā)病特點(diǎn)，可將膜性腎病歸為“水腫”“尿濁”“腎風(fēng)”“腎勞”“關(guān)格”范疇[20]。膜性腎病近些年來(lái)發(fā)病率逐年升高，已發(fā)展成為原發(fā)性腎小球疾病的首位病因，但其發(fā)病機(jī)制尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常使用免疫抑制療法，但往往面臨著不良反應(yīng)大、復(fù)發(fā)率高的問題。鄒教授治療膜性腎病時(shí)從血論治，認(rèn)為“腎絡(luò)瘀損”是病機(jī)核心，臨床治療依據(jù)不同病情分別選用活血和絡(luò)、活血化瘀、逐瘀破血的方法?？偨Y(jié)國(guó)醫(yī)大師鄒燕勤對(duì)膜性腎病發(fā)病機(jī)制、臨床診治的認(rèn)識(shí)，并具體闡釋膜性腎病從血論治方案，有助于提高膜性腎病的臨床緩解率，為臨床醫(yī)師治療膜性腎病提供參考。

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