林崇肥

(福建省三明市大田縣總醫(yī)院普外科,福建 三明 366100)

甲狀腺疾病屬于普通外科的常見(jiàn)病癥之一,甲狀腺作為人體中最大的內(nèi)分泌腺,其作用在于存儲(chǔ)、合成和分泌甲狀腺素,使機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育、代謝功能始終正常運(yùn)行[1]。甲狀腺腫瘤患者臨床多采用手術(shù)治療,將患者的甲狀腺部分或全部切除后,甲狀腺相關(guān)功能喪失,需要終生服用甲狀腺素來(lái)維持身體的激素指標(biāo),避免和減少術(shù)后甲狀腺功能低下等并發(fā)癥產(chǎn)生。術(shù)后首選為左甲狀腺素鈉片,可替代甲狀腺激素,使甲狀腺功能保持正常,并對(duì)垂體促甲狀腺激素產(chǎn)生抑制作用,從而預(yù)防腫瘤發(fā)生。據(jù)調(diào)查,個(gè)別患者出院后存在不遵循醫(yī)囑擅自停藥情況,導(dǎo)致病情復(fù)發(fā),身體代謝異常?？梢?jiàn),提高患者術(shù)后服藥依從性十分關(guān)鍵。通過(guò)大量隨訪調(diào)查可知,患者術(shù)后服藥情況不夠樂(lè)觀,一些患者因年齡大、受教育水平較低等,健康觀念薄弱,經(jīng)常出現(xiàn)不按時(shí)按量服藥情況,影響身體健康。本研究針對(duì)甲狀腺患者術(shù)后服藥依從性進(jìn)行調(diào)查分析,并對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行探究,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取院內(nèi)2018年4月到2021年4月院內(nèi)收治的56名甲狀腺癌手術(shù)患者,男性24名,女性32名,年齡在20～76歲之間,平均(53.26±2.72)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)根據(jù)醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)確定為甲狀腺癌;(2)思維清晰、精神正常;(3)對(duì)左甲狀腺素鈉片耐受,無(wú)過(guò)敏反應(yīng);排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)存在認(rèn)知功能障礙;(2)患有嚴(yán)重軀體疾病;(3)臨床資料齊全。本研究在院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、患者知情同意下開(kāi)展。

1.2 方法

(1)調(diào)查內(nèi)容。在院內(nèi)專家的指導(dǎo)下,院內(nèi)自制調(diào)查問(wèn)卷,包括三項(xiàng)內(nèi)容,一是患者基本信息,包括性別、年齡、文化水平、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、病程等;二是服藥依從性,如患者能夠嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥,則為依從性良好,反之則為“差”;對(duì)依從性差的患者開(kāi)展進(jìn)一步調(diào)查,了解其未按時(shí)服藥的原因和日常服藥方式;三是術(shù)后相關(guān)知識(shí)調(diào)查,包括左甲狀腺素鈉片副作用表現(xiàn)、藥效、正確服藥方式、復(fù)診時(shí)間、停藥危害等方面。

(2)調(diào)查方法。采用電話回訪方式進(jìn)行調(diào)查,在調(diào)查前說(shuō)明本次調(diào)查目的與價(jià)值,征求患者的同意。對(duì)于無(wú)法順暢交流的患者,可由親屬代為回答。

1.3 觀察指標(biāo)

采用Morisky服藥依從性量表,對(duì)患者用藥依從性進(jìn)行評(píng)估,量表共計(jì)包括8個(gè)問(wèn)題,總分為80分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明依從性越好。分值標(biāo)準(zhǔn)為:超過(guò)70分為“完全依從”,60～70分之間為“部分依從”,低于60分為“完全不依從”,該量表的Cronbach a系數(shù)為0.61。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將調(diào)查數(shù)據(jù)納入SPSS 21.0軟件中,以服藥依從性為主的計(jì)量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間對(duì)比用t完成;利用多元線性回歸分析進(jìn)行多因素分析。當(dāng)P<0.05時(shí),表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后服藥調(diào)查情況

經(jīng)過(guò)調(diào)查可知,有46.43%的患者服藥依從性較強(qiáng),53.57%的患者依從性較差。在未按照醫(yī)囑用藥的患者中,主要原因在于身體無(wú)不適癥狀無(wú)需用藥(36.67%)、擔(dān)心藥物副作用(23.33%)、經(jīng)濟(jì)承受力有限(16.67%)、忘記服藥(13.33%)、認(rèn)為每日服藥麻煩(10.00%),具體如下表1所示。

表1 術(shù)后服藥依從性調(diào)查結(jié)果

2.2 術(shù)后用藥依從性影響因素分析

根據(jù)單因素分析可知,甲狀腺術(shù)后服藥依從性與患者年齡、受教育水平、職業(yè)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05,如表2所示。

表2 術(shù)后用藥依從性的單因素分析

2.3 術(shù)后用藥依從性多因素線性回歸分析

通過(guò)多因素分析可知,患者年齡、受教育水平、職業(yè)是用藥依從性的主要影響因素,如表3所示。

表3 術(shù)后用藥依從性Logistic多因素回歸分析

2.4 術(shù)后患者疾病知識(shí)掌握情況

根據(jù)調(diào)查結(jié)果可知,術(shù)后患者對(duì)甲狀腺疾病的知識(shí)掌握度較低,包括左甲狀腺素鈉片副作用表現(xiàn)、藥效、正確服藥方式、復(fù)診時(shí)間、停藥危害等方面的正確率均較低,具體如下表4所示。

表4 術(shù)后患者疾病知識(shí)掌握情況

3 討論

依從性是患者行為與醫(yī)學(xué)指引間的一致性程度,也就是患者能夠嚴(yán)格遵循醫(yī)囑開(kāi)展行為活動(dòng)。在臨床治療中,通過(guò)提高患者的用藥依從性,使其正確且安全的用藥,是改善預(yù)后、提高治療效果的關(guān)鍵所在。以甲狀腺切除患者為例,術(shù)后因甲狀腺功能缺失,激素水平降低,機(jī)體代謝紊亂,如若未加以重視、按時(shí)按量服藥,容易引發(fā)甲狀腺腫瘤復(fù)發(fā)、黏液性水腫等病癥,嚴(yán)重時(shí)還會(huì)因心力衰竭而威脅生命安全。可見(jiàn),術(shù)后遵循醫(yī)囑按時(shí)用藥對(duì)改善治療效果、預(yù)防并發(fā)癥來(lái)說(shuō)意義重大。

3.1 左甲狀腺素鈉片的藥理分析

該藥物適用于甲狀腺功能減退癥,以及其他原因引發(fā)的甲狀腺病癥,可長(zhǎng)期替代治療,也可用于甲狀腺術(shù)后的抑制治療,維持機(jī)體正常的代謝功能。其藥理作用為甲狀腺激素類藥物,由人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉構(gòu)成,在體內(nèi)變成T3使活性增強(qiáng),可維持機(jī)體正常發(fā)育、加速新陳代謝等。在服藥期間應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑,不可過(guò)度服用,否則可能出現(xiàn)心悸、心絞痛、多汗、失眠等情況,一般在停藥或者減少藥量后逐漸消失。值得強(qiáng)調(diào)的是,該藥品用于老年患者時(shí),應(yīng)確定患者是否患有心肌缺血、糖尿病等癥狀,擁有上述病癥的患者慎重用藥。同時(shí),有垂體功能減低、腎上腺皮質(zhì)功能衰弱的患者,應(yīng)補(bǔ)充甲狀腺制劑,在服藥本藥物前先用腎上腺皮質(zhì)激素,由此保障藥效。

3.2 甲狀腺術(shù)后服藥依從性影響因素

在用藥依從性調(diào)查中,主要對(duì)患者是否遵循醫(yī)囑堅(jiān)持服藥進(jìn)行調(diào)查,不依從的典型表現(xiàn)為擅自減量、不服用、未按照醫(yī)囑時(shí)間和順序服用等。根據(jù)楊潔[2]的研究可知,用藥依從性是提高治療效果、預(yù)防并發(fā)癥的前提所在。當(dāng)前,許多甲狀腺病癥都需要手術(shù)治療,術(shù)后患者的甲狀腺功能缺失,需要依靠藥物維持機(jī)體代謝平衡,穩(wěn)固激素水平,但患者的整體用藥依從情況卻不容樂(lè)觀。在劉小慶[3]的研究中,依靠問(wèn)卷調(diào)查的方式,對(duì)門(mén)診中85例甲狀腺患者進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)用藥依從率只有49.25%,不依從率超過(guò)50%,且主要影響因素在于記憶力減退、用藥知識(shí)不足、醫(yī)師講解不清楚等,直接導(dǎo)致治療效果不佳,增加甲狀腺癌的發(fā)生率。左甲狀腺素鈉片為外源性激素,對(duì)于不同甲狀腺患者來(lái)說(shuō),其耐受程度不盡相同,在治療期間需要結(jié)合實(shí)際情況,堅(jiān)持個(gè)體化原則,在服藥后每1～2個(gè)月監(jiān)測(cè)血漿TSH濃度,以此為依據(jù)調(diào)整藥品用量。根據(jù)甲狀腺癌診治指南,高?；颊咭话阈g(shù)后TSH抑制到0.1mU/L以內(nèi),中?；颊咴谝种频?.1～0.5mU/L之間,低?；颊咴谝种频?.5～2.0mU/L之間。根據(jù)臨床調(diào)查可知,在術(shù)后1～3個(gè)月間,如若患者的服藥依從度良好,能夠嚴(yán)格遵循醫(yī)囑按時(shí)按量服藥,則血清TSH維持情況始終良好,使體內(nèi)血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定,對(duì)機(jī)體代謝功能起到促進(jìn)作用,有效抑制疾病復(fù)發(fā)。同時(shí),醫(yī)護(hù)人員通過(guò)院內(nèi)或者隨訪方式進(jìn)行健康教育,提高患者對(duì)甲狀腺疾病的認(rèn)知,特別是年齡較大、受教育水平較低的患者,在參與健康教育活動(dòng)后能夠深刻意識(shí)到堅(jiān)持服藥的意義,提高自我管理水平,為血清TSH水平維持與病情抑制打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

本研究針對(duì)甲狀腺切除術(shù)患者用藥情況進(jìn)行調(diào)查研究,發(fā)現(xiàn)整體用藥依從性較差,只有46.43%的患者服藥依從性較強(qiáng),53.57%的患者依從性較差。在未按照醫(yī)囑用藥的患者中,主要原因在于身體無(wú)不適癥狀無(wú)需用藥(36.67%)、擔(dān)心藥物副作用(23.33%)、經(jīng)濟(jì)承受力有限(16.67%)、忘記服藥(13.33%)、認(rèn)為每日服藥麻煩(10.00%),這說(shuō)明大部分患者對(duì)甲狀腺病癥的認(rèn)知不足,沒(méi)有對(duì)藥物治療給予高度重視。在影響用藥依從性的各類因素中,年齡、受教育水平和職業(yè)三項(xiàng)因素最為顯著,P<0.05,這說(shuō)明年齡較大、受教育水平較低的農(nóng)民患者用藥依從性相對(duì)較差。究其原因,年齡較大患者的理解能力較弱,對(duì)事物的接受速度較慢,加上記憶力減退,很容易忘記用藥,考慮到用藥產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),常常縮減藥量甚至直接停藥,未能嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥,降低了藥物依從性。受教育水平較低患者的依從性同樣較差,一些患者的文化程度較低,看不懂或者無(wú)法閱讀藥物說(shuō)明書(shū),對(duì)甲狀腺的病理知識(shí)知之甚少,不清楚疾病的潛在危害和停藥危害,加上自我管理能力弱,未能堅(jiān)持用藥。此外,職業(yè)因素與服用依從性同樣具有緊密關(guān)系,與非農(nóng)民職業(yè)相比,農(nóng)民的用藥依從性相對(duì)較弱,原因在于農(nóng)民大多居住在農(nóng)村地區(qū),醫(yī)學(xué)信息來(lái)源匱乏,日常生活中很難獲取到甲狀腺疾病的相關(guān)知識(shí),加上自我保健和健康觀念薄弱,對(duì)疾病持續(xù)治療的認(rèn)知不足,常常在沒(méi)有病癥反應(yīng)后自行停藥。

3.3 改善甲狀腺術(shù)后服藥依從性的措施

現(xiàn)階段,臨床在甲狀腺癌術(shù)后服藥依從性的研究以回顧性分析為主,很少開(kāi)展具有前瞻性的研究,如何提高患者服藥積極性成為藥學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題。當(dāng)前,各系統(tǒng)患者依從性提升的研究以資源支持、援助等客觀因素為主,如加強(qiáng)資源投入、優(yōu)化治療方案、豐富藥學(xué)服務(wù)等等,很少?gòu)幕颊弑旧沓霭l(fā)進(jìn)行探索。

3.3.1 積極心理干預(yù)可提高患者服藥依從性

積極心理學(xué)作為新型學(xué)科的一種,主要探究人類積極情緒體驗(yàn)的特點(diǎn),促進(jìn)人體內(nèi)在積極品質(zhì)的發(fā)揮,增強(qiáng)心理免疫與抵抗能力,形成樂(lè)觀積極的心理狀態(tài)。當(dāng)前,國(guó)內(nèi)外臨床多將此種療法應(yīng)用到精神疾病中,對(duì)抑郁患者進(jìn)行治療,且效果顯著,也可嘗試應(yīng)用到甲狀腺患者群體中,提高其用藥依從度。根據(jù)喬擴(kuò)軍[4]研究表明,將積極心理干預(yù)法應(yīng)用到甲狀腺癌術(shù)后患者中,經(jīng)過(guò)4周干預(yù)后,其用藥依從性得到明顯提升,判定為“佳”的患者占比超過(guò)95%。這說(shuō)明通過(guò)積極心理干預(yù)與藥學(xué)宣傳相結(jié)合,根據(jù)患者生理和心理特點(diǎn),發(fā)展并培養(yǎng)個(gè)體的積極心理品質(zhì),引導(dǎo)其主動(dòng)解決用藥期間的困難因素,克服長(zhǎng)期用藥導(dǎo)致的患者依從度降低情況,使其長(zhǎng)期保持用藥依從性。

3.3.2 加強(qiáng)家庭教育提高患者服藥依從性

當(dāng)前甲狀腺癌患者數(shù)量逐漸增加,臨床醫(yī)學(xué)對(duì)術(shù)后延續(xù)治療的關(guān)注度增加,但部分患者受多種因素影響,無(wú)法嚴(yán)格遵循醫(yī)囑用藥,使血漿藥物濃度始終難以維持,對(duì)疾病進(jìn)展控制與治愈率提升帶來(lái)不良影響。在此情況下,可采取以家庭為中心的健康教育模式,根據(jù)患者與家庭實(shí)際情況,制定針對(duì)性服藥措施,強(qiáng)調(diào)病人與家庭成員共同努力,與醫(yī)護(hù)人員建立信任關(guān)系,逐漸引導(dǎo)患者樹(shù)立保健意識(shí),能夠以正確的服藥提高生活質(zhì)量。在健康教育期間,重視家庭成員對(duì)病人的監(jiān)督,在營(yíng)造良好家庭氛圍的同時(shí),充分發(fā)揮家庭資源、成員的力量,為病人提供物質(zhì)與精神方面的支持,從而提高其用藥依從度。根據(jù)劉麗梅[5]研究表明,在實(shí)施家庭教育后,患者用藥依從度的MMAS-8評(píng)分明顯提升,說(shuō)明家庭教育對(duì)服藥依從性具有明顯促進(jìn)作用。

綜上所述,對(duì)于甲狀腺手術(shù)患者來(lái)說(shuō),因甲狀腺功能受損,需要長(zhǎng)期服藥來(lái)保持機(jī)體代謝、維持激素水平正常,抑制病情進(jìn)展。針對(duì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的因年齡較大、受教育水平較低而不積極遵循醫(yī)囑服藥的情況,在后續(xù)醫(yī)療中可通過(guò)定期回訪、加強(qiáng)家庭教育、實(shí)施積極心理干預(yù)等方式,增強(qiáng)患者對(duì)藥物治療的認(rèn)知,從而提高服務(wù)依從度,改變不良服藥習(xí)慣,提高生活質(zhì)量。