陳紹語,劉曉芳,馮宇峰

[1. 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科,福建 廈門 361003; 2. 廈門大學(xué)附屬婦女和兒童醫(yī)院(廈門市婦幼保健院)麻醉科,福建 廈門 361003]

頸椎病是臨床常見病,以往認為頸椎手術(shù)難度大、風(fēng)險高,常采取保守治療,但嚴重的頸椎間盤突出,椎管狹窄,骨質(zhì)增生導(dǎo)根型頸椎病,保守效果并不理想。近幾年來,椎間孔鏡手術(shù)開展迅速,其操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,效果確切等優(yōu)點,逐漸成為治療頸椎病的新方法[1],因顧及手術(shù)可能損傷頸神經(jīng)根或脊髓,麻醉常以局部浸潤麻醉為主,但局麻鎮(zhèn)痛效果不完善,術(shù)中患者常因疼痛等不適產(chǎn)生體動,不僅影響手術(shù)進程,也易發(fā)生意外;自2019年3月～2020年12月期間,筆者采用右美托咪定復(fù)合小劑量瑞芬太尼與單純右美托咪定頸椎后路椎間孔鏡手術(shù)的患者的效果進行了對比研究,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月—2020年12月,在我院行頸椎后路椎間孔鏡手術(shù)的患者64例,其中男38例,女26例,年齡35～72歲,體重52～70kg,按數(shù)字隨機分為A組(觀察組,n=32例)和B組(對照組,n=32例);納入標(biāo)準(zhǔn):頸椎病需擇期手術(shù)ASAⅠ-Ⅱ級的患者;排除標(biāo)準(zhǔn):全身狀態(tài)差、心腦血管后遺癥、言語不清、意識障礙及精神病患者,均不在本研究范圍。兩組間資料具有可比性。

1.2 方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測心率(HR)平均動脈壓(MAP)血氧飽和度(SPO2)和心電圖(ECG),采用俯臥一位,切皮前10min,A、B組的靜脈泵入負荷量右美托咪定[揚子江藥業(yè)集團有限公司,批號21033131,規(guī)格1mg/支]0.5μg/kg,維持量0.2～0.8 μg/kg/h,A組增加瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè),批號20A01051,規(guī)格2mL:0.2mg]0.1μg/kg/h,術(shù)畢前15min停止泵注,局部浸潤麻醉采用0.5%利多卡因與0.375%的羅哌卡因混合液。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察記錄患者給藥前(T0)、給藥后10min(T1) 、手術(shù)開始切皮(T2)、打磨椎板,顯露神經(jīng)根(T3)、手術(shù)結(jié)束(T4)等時間點的HR、MAP、SPO2及OAA/S評分,觀察記錄患者是否有疼痛,肢體動,不配合手術(shù)等不適反應(yīng),OAA/S評分:5分,完全清醒,對呼名反應(yīng)正常;4分:呼名反應(yīng)遲鈍;3分:無反應(yīng),但對反復(fù)大聲呼名有反應(yīng);2分:對反復(fù)大聲呼名無反應(yīng),輕拍身體有反應(yīng);1分:輕拍身體無反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析與處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

A組與B組患者的年齡分別為[(47.2±6.9)歲VS(48.9±7.2)歲],體質(zhì)量[(62.5±11.4)kg VS(61.7±12.3)kg],麻醉時間[(112.5±17.2)min VS(116.1±19.2) min],手術(shù)時間[(105±11.7)min VS(103.8±14.5)min],差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組各個時間點HR、MAP、SPO2、OAA/S評分及不適反應(yīng)

A組在T2、T3時間點的HR、MAP、OAA/S與B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),A、B兩組所有時間點SPO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義P>0.05),見表1。 A、B兩組患者術(shù)中不適反應(yīng)分別為1例(3.12%)和6例(18.75%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者不同時間點的HR、MAP、SPO2及OAA/S評分比較

3 討論

在椎間孔鏡下行頸椎手術(shù),具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果確切等優(yōu)點,近年來臨床上開展越來越普及,成為治療頸椎間盤突出、嚴重椎管狹窄及骨質(zhì)增生等神經(jīng)根頸椎病的新方法[2]。因顧及術(shù)中有損傷頸椎神經(jīng)根或脊髓,造成高位截癱等意外及并發(fā)癥的可能,麻醉常選擇局部浸潤麻醉(簡稱局麻)為主,術(shù)者保留患者一定的意識及神經(jīng)反應(yīng),以提高安全性。但局麻方式往往不完善,在逐級建立手術(shù)通道、打磨椎板和關(guān)節(jié)突、探查神經(jīng)根時,患者常常感受到疼痛,再加俯臥體位不適等因素,出現(xiàn)血壓升高、心率增快,甚至體動難以配合手術(shù),也增加了發(fā)生意外風(fēng)險性,臨床上在術(shù)中采取輔助適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥,比如咪噠唑侖、芬太尼等,但常常出現(xiàn)呼吸一致,這將大大增加術(shù)中呼吸道管理的風(fēng)險,因此術(shù)中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。

右美托咪定是一種高效、選擇性新型α2腎上腺能受體(α2-AR)激動劑,可抑制交感神經(jīng)的活性,產(chǎn)生催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用[3],且對呼吸幾乎無抑制[4],維持圍手術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定,還能對抗應(yīng)急所致的交感、腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮,還能醫(yī)治血栓兒茶酚胺反應(yīng)的效果,發(fā)揮抗擊機體傷害性的效用。用于椎間孔鏡手術(shù)的臨床報道較多,但本研究發(fā)現(xiàn)單獨應(yīng)用右美托咪定的對照組(B組),仍有18.75%在切皮打磨推板、分離神經(jīng)根等較強操作刺激時,產(chǎn)生血壓升高、心率增快、疼痛體動等不適反應(yīng),甚至出現(xiàn)患者不配合手術(shù),導(dǎo)致手術(shù)暫停操作等狀況。主要原因是右美托咪定鎮(zhèn)痛較弱[5],在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用時出現(xiàn)一定程度的鎮(zhèn)痛劑量依賴,且有封頂?shù)男?yīng)[6]。為增強效果提高劑量,可能出現(xiàn)心率過慢,低血壓交感神經(jīng)抑制副作用[7]。瑞芬太尼是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥,具有起效快、體內(nèi)無蓄積,鎮(zhèn)痛效價強,用藥后恢復(fù)迅速,不良反應(yīng)輕等優(yōu)點[8],劑量過大可引起呼吸抑制及心動過緩[9]。本研究采用右美托咪定復(fù)合小劑量的瑞芬太尼,顯示小劑量的瑞芬太尼彌補了右美托咪定鎮(zhèn)痛不足,A組患者在手術(shù)較強刺激的T2和T3階段并沒有出現(xiàn)HR、MAP升高,患者疼痛體動等狀況,OAA/S評分優(yōu)于B組,且小劑量的瑞芬太尼對術(shù)中呼吸抑制輕,兩組間SPO2無統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上所述,右美托咪定復(fù)合小劑量瑞芬太尼用于頸椎后路椎間孔鏡手術(shù),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果確切,呼吸抑制輕,患者不適反應(yīng)少。