吳炎昌,李松柏,董仁鋒,陳海紅

(福建省汀州醫(yī)院 普外科,福建 龍巖 366300)

髂靜脈支架置入術(shù)是治療髂靜脈狹窄或壓迫的有效手段,隨著相關(guān)技術(shù)的提升,該手術(shù)方式已有普及趨勢(shì),越來越受到臨床關(guān)注[1]。當(dāng)前,髂靜脈支架置入術(shù)后的支架通暢率及患者術(shù)后血栓再發(fā)率是臨床最關(guān)注的問題。已有研究顯示,髂靜脈支架置入術(shù)后予以抗凝和抗血小板治療可以有效預(yù)防血栓形成,維持支架通暢,提高預(yù)后[2]。但抗凝藥物種類豐富,療效及安全性各異,目前臨床尚未形成統(tǒng)一的髂靜脈支架置入術(shù)后抗凝方案。本研究探討了抗凝高頻用藥:低分子肝素鈉與利伐沙班,在髂靜脈支架置入術(shù)應(yīng)用對(duì)血栓的預(yù)防價(jià)值。先報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將本院2021年1月—2022年1月收治的70例行髂靜脈支架置入術(shù)的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各35例。對(duì)照組男15例,女20例;年齡30～67歲,平均(47.26±7.66)歲;置入40個(gè)支架。觀察組16例,女19例;年齡28～66歲,平均(46.80±7.59)歲;置入42個(gè)支架。兩組臨床資料相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①下肢深靜脈順行造影顯示髂靜脈狹窄超50%并行髂靜脈支架置入術(shù);②臨床資料完整;③無凝血功能或肝腎功能障礙;④自愿簽字參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有深靜脈血栓形成病史;②存在精神類疾病,無法正常溝通;③1周內(nèi)接受過相關(guān)治療;④對(duì)研究藥物過敏。

1.3 治療方法

髂靜脈支架置入術(shù)后12 h后,對(duì)照組予以低分子肝素鈉治療:注射用低分子肝素鈉(生產(chǎn)廠家:齊魯制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20030429)皮下注射,5000iu,q12h,療程為3個(gè)月。觀察組予以利伐沙班治療:利伐沙班(生產(chǎn)廠家:德國(guó)Bayer AG公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字J20180075)口服,20mg/次,1次/d,療程為3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療前,治療15 d后分別抽取兩組3 mL空腹靜脈血檢測(cè)其凝血指標(biāo):血小板計(jì)數(shù)(PLT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)及凝血酶原時(shí)間(PT)。②兩組分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查靜脈造影,觀察其是支架內(nèi)血栓事件并比較發(fā)生率,同時(shí)對(duì)發(fā)生血栓事件的患者進(jìn)行腔內(nèi)取栓或置管溶栓等處理。③6個(gè)月后采用靜脈臨床嚴(yán)重程度(VCSS)量表[3]評(píng)估兩組的下肢靜脈功能,該量表最高30分,得分越高靜脈狀況越差。④隨訪6個(gè)月記錄兩組的出血事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 凝血指標(biāo)

治療后兩組PT、APTT值較治療前延長(zhǎng),PLT值較治療前下降(P<0.05),但兩組間上述指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組凝血指標(biāo)對(duì)比

2.2 支架內(nèi)血栓形成率及下肢靜脈功能評(píng)分

兩組支架內(nèi)血栓形成率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),但VCSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 支架內(nèi)血栓形成率及下肢靜脈功能評(píng)分對(duì)比

2.3 隨訪出血情況

兩組出血事件發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組出血事件發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

人體的左髂靜脈由于位于右髂總動(dòng)脈與腰骶椎間,易受到其前后壓迫,導(dǎo)致左髂靜脈管腔變窄,進(jìn)而引發(fā)血液回流障礙,久而久之會(huì)導(dǎo)致淺靜脈曲張,甚至形成深靜脈血栓,影響患者生活質(zhì)量。髂靜脈支架置入術(shù)可以幫助狹窄腔道恢復(fù)正常血管結(jié)構(gòu),減輕下肢靜脈回流壓力,緩解患者靜脈曲張癥狀等[4]。但術(shù)后如何保持支架通暢,預(yù)防血栓再次形成是目前臨床所面臨的一大難題?？鼓委熓桥R床改善血凝指標(biāo),預(yù)防血栓的常用療法,為了提升預(yù)后,髂靜脈支架置入術(shù)后也需進(jìn)行相應(yīng)的抗凝治療。但關(guān)于其術(shù)后抗凝藥物的選擇尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。低分子肝素鈉是通過化學(xué)分離方法從普通肝素中制備的短鏈制劑,不僅具有抗凝、抗血栓作用,且生物利用度高,藥效穩(wěn)定;可以通過選擇性激活抗凝血酶Ⅲ而作用于多個(gè)凝血因子,進(jìn)而預(yù)防血栓形成。但研究顯示低分子肝素鈉存在皮疹、感染及皮下硬結(jié)等風(fēng)險(xiǎn),且使用針劑出院后患者治療依從性較差[5]。利伐沙班是Xa因子直接抑制劑,生物利用度高,不但可以通過直接且高選擇性的阻滯FXa因子,阻斷內(nèi)外源性凝血途徑,實(shí)現(xiàn)抗凝血效果;而且?guī)缀醪粫?huì)對(duì)機(jī)體已有的Thr活性造成影響,對(duì)機(jī)體生理性止血功能及已形成凝血酶對(duì)止血系統(tǒng)的調(diào)節(jié)影響較小,具有較高的用藥安全性[6]。為了尋找更理想的髂靜脈支架置入術(shù)后抗凝治療藥物,本研究對(duì)比了低分子肝素鈉和利伐沙班的應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示,治療后兩組PT、APTT值較治療前延長(zhǎng),PLT值較治療前下降(P<0.05),但兩組間上述指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),提示髂靜脈支架置入術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈉和利伐沙班治療可以改善凝血指標(biāo),但兩者對(duì)凝血指標(biāo)的影響差異不大。因?yàn)榈头肿痈嗡剽c是通過抑制內(nèi)源性凝血途徑進(jìn)行抗凝,利伐沙班是通過抑制內(nèi)、外源性凝血途徑進(jìn)行抗凝,兩者都會(huì)抑制凝血因子Xa活性,但對(duì)其他凝血因子或凝血酶的影響不明顯,所以對(duì)凝血指標(biāo)的影響作用有限,治療后兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究[7]表明,利伐沙班在髂靜脈支架術(shù)后應(yīng)用不會(huì)增加支架內(nèi)血栓發(fā)生率和總體出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,隨訪6個(gè)月,兩組支架內(nèi)血栓形成率及出血事件發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);但觀察組VCSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),提示髂靜脈支架置入術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈉和利伐沙班。因?yàn)槔ド嘲嘟o藥后可被快速吸收,作用效果更好;而口服藥劑患者服藥更方便,出院后服藥依從性更高,更有利于提升患者預(yù)后。

綜上所述,髂靜脈支架置入術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈉和利伐沙班均可預(yù)防支架內(nèi)血栓形成,但應(yīng)用利伐沙班不但不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn),反而更有利于改善患者下肢靜脈功能狀況。