易迎春

（江西省婦幼保健院生殖健康科，南昌 330006）

卵巢過度刺激綜合征（Ovarian H yperstimulation S yndrome，OHSS）是一種嚴重醫(yī)源性疾病，多由促排卵治療時使用輔助生殖技術(shù)或藥物刺激所致，發(fā)生率高達23.3%。該病發(fā)病后會出現(xiàn)卵巢增大、腹部脹滿等癥狀，重者可表現(xiàn)為大量腹腔積液、腹部膨脹、胸腔積液、重要臟器功能損害、電解質(zhì)紊亂等，甚至引發(fā)死亡[1]。臨床關(guān)于該病的治療缺乏安全有效措施，現(xiàn)階段僅限于對癥支持治療，雖有一定的效果，但并未取得理想的治療效果。中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)女性體質(zhì)方面已積累豐富的臨床經(jīng)驗，關(guān)于OHSS的防治亦取得良好效果。傳統(tǒng)醫(yī)學并無OHSS這一病名，但依據(jù)審證求因、思外揣內(nèi)及中醫(yī)學理論體系，可為該病的治療打開新的思路。中醫(yī)學認為是由于陽邪（外來致病因子）刺激，傷及腎陰，陽邪壅盛，熱灼致瘀，沖任胞絡(luò)氣血阻滯，臟腑功能失調(diào)所致，多屬證型為腎虛血瘀型，治療當施以補腎活血之法[2]?！督饏T要略》中所記載的桂枝茯芩方具有補腎益精、活血化瘀之效。鑒于此，本研究探討腎虛血瘀型OHSS應(yīng)用中西藥結(jié)合治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年8月至2020年8月于我院就診的84例OHSS患者，本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各42例。對照組年齡23~37歲，平均年齡（26.98±2.12）歲；不孕時間1~6年，平均不孕時間（2.86±0.35）年；體質(zhì)量45~74kg，平均體質(zhì)量（62.03±1.26）kg；Goland5級分類法分類：8例輕度，22例中度，12例重度。觀察組年齡21~38歲，平均年齡（27.14±2.08）歲；不孕時間2~5年，平均不孕時間（2.92±0.31）年；Goland5級分類法分類：7例輕度，24例中度，11例重度；體質(zhì)量47~72 kg，平均體質(zhì)量（61.88±1.19）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診符合《中重度卵巢過度刺激綜合征的預(yù)防和治療的臨床指南》[3]中OHSS的診斷標準：伴有腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀；經(jīng)B超證實有腹腔積液。中醫(yī)符合《中醫(yī)婦科學》[4]中腎虛血瘀證診斷標準。主癥：月經(jīng)周期錯后，經(jīng)量減少，經(jīng)色黯紅或紫黑，有血塊；次癥：性欲淡漠，小腹或少腹疼痛，頭暈耳鳴，腰腿酸軟，面色晦黯；舌脈：有瘀點，舌淡黯或紫黯，脈沉細或澀。

1.3 納入標準與排除標準 納入標準：語言、認知功能正常，不影響正常交流；依從性好，能配合完成本研究；年齡20~40歲；患者知情同意。排除標準：子宮畸形者；對本研究所使用藥物過敏者；先天性卵巢發(fā)育異常者；因輸卵管因素不孕者；合并子宮內(nèi)膜異位癥、自身免疫疾病、高泌乳素血癥者；合并腎、肝等功能嚴重不全者；男方因素不孕者。

1.4 治療方法 對照組口服阿司匹林（規(guī)格25 mg/片，廣盛原中醫(yī)藥有限公司，國藥準字H14023207），75 mg/d。觀察組加用桂枝茯芩方治療，方藥組成：白術(shù)、黃芪、白芍、當歸、熟地、黨參、桂枝、茯芩、澤瀉、陳皮、杜仲各10 g，甘草5 g。(廣東一方，免煎顆粒)。1劑/d。均連續(xù)服用14 d。

1.5 觀察指標 （1）統(tǒng)計輕、中、重度OHSS發(fā)生率，輕度：卵巢增大直徑5~12 cm，腹脹，可伴有腹瀉、惡心、嘔吐；中度：除輕度癥狀外，超聲檢查可見腹水；重度：血液濃縮，超聲檢查可見胸水和腹水，呼吸困難，凝血功能異常，腎功能減退。（2）癥狀積分：于治療前、治療14 d評估患者胸悶、腹脹癥狀改善情況，按照無、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6分，評分越高，癥狀越嚴重。（3）記錄患者治療前、治療14 d后腹圍、體質(zhì)量。（4）卵巢最大直徑：于治療前、治療14 d采用彩色多普勒超聲測定卵巢直徑。（5）激素水平：于治療前、治療14 d后檢測雌二醇(estradiol，E2)、人絨毛膜促性腺激素（Human C horionic Gonadotropin，HCG）水平，方法為酶聯(lián)免疫吸附法。（6）D-II聚體水平：采用sysmex CA1500全自動凝血分析儀檢測D-II聚體水平，檢測時間取治療前、治療14 d后。（7）血栓彈力圖（TEG）：采用TEG儀進行檢測，包括血小板聚集功能（MA）、纖維蛋白原功能（K）及凝血因子功能（R）。（8）安全性：對患者進行血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標檢查，觀察患者不良反應(yīng)情況。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 輕、中、重度OHSS發(fā)生率 觀察組OHSS發(fā)生率輕、中、重度程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組輕、中、重度O H SS發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 癥狀積分 兩組治療后胸悶、腹脹積分低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 體質(zhì)量、腹圍和卵巢最大直徑 兩組治療后體質(zhì)量、腹圍、卵巢最大直徑低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 D-II聚體和激素水平 兩組治療后D-II聚體水平低于治療前，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療后E2、HCG水平高于治療前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組癥狀積分比較（分，±s）

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表3 兩組體質(zhì)量、腹圍和卵巢最大直徑比較（±s）

表3 兩組體質(zhì)量、腹圍和卵巢最大直徑比較（±s）

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表4 兩組D-II聚體和激素水平比較（±s）

表4 兩組D-II聚體和激素水平比較（±s）

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2.5 血栓彈力 觀察組K值、R值高于對照組，MA值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組T E G檢測結(jié)果比較（±s）

表5 兩組T E G檢測結(jié)果比較（±s）

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2.6 安全性 經(jīng)血常規(guī)、尿常規(guī)及生化指標檢查，兩組治療期間未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

隨著近年來社會經(jīng)濟發(fā)展、生活方式改變及工作生活壓力增大等諸多因素影響，不孕癥發(fā)生率持續(xù)升高，而在接受促排卵藥物治療的患者中，約有20%患者會出現(xiàn)不同程度OHSS[5-6]。毛細血管通透性增加是OHSS主要病理改變，其可致血管內(nèi)體液流入體腔，血液濃縮[7]。目前臨床以對癥支持治療為主，故在行促排卵治療時，臨床多予以阿司匹林治療OHSS發(fā)生，該藥能夠有效抑制血小板活性，改善血管內(nèi)的阻力，達到預(yù)防微血栓形成、增加血流灌注的作用，但仍然無法達到理想的治療效果。中醫(yī)學將OHSS歸屬于“水腫”、“腹脹”等范疇，腎主生殖，先天生殖之精藏于腎，腎之陰精滋長是卵子發(fā)育成熟的基礎(chǔ)，卵泡屬腎精，促排卵會導(dǎo)致卵巢對促性腺激素過激反應(yīng)，致使大批卵泡在短時間內(nèi)成熟，耗損腎之陰陽，腎-天癸-沖任-胞宮生殖失司，因而該病以腎虛為本[8-9]?！督饏T要略》中記載：“血不利則為水”，闡述該病血不循經(jīng)而外溢脈外，陰虛血熱，煎灼津液而成瘀，故“血瘀”是本病重要的病理產(chǎn)物[10]。結(jié)合上述理論，本病治療應(yīng)予以補腎活血之法。

TEG檢測中MA參數(shù)由纖維蛋白原和血小板功能決定，是評估血栓栓塞的最佳指標，超過65~70 mm的MA可能是發(fā)生血栓栓塞事件的風險預(yù)測因子。本研究結(jié)果顯示，觀察組OHSS發(fā)生率輕、中、重度程度輕于對照組，胸悶、腹脹積分及體質(zhì)量、腹圍、卵巢最大直徑低于對照組，E2、HCG水平高于對照組，K值、R值低于對照組，MA值高于對照組，兩組治療后D-II聚體水平低于治療前，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療期間未見明顯不良反應(yīng)，表明在OHSS患者應(yīng)用中西藥結(jié)合治療效果較佳，可緩解臨床癥狀，縮小卵巢直徑，改善激素水平及血液高凝狀態(tài)，安全可靠。桂枝茯芩方白術(shù)健脾益氣；白芍、黃芪養(yǎng)血補血；當歸活血化瘀；黨參補中益氣；熟地滋陰補血；桂枝溫經(jīng)通絡(luò)；茯苓養(yǎng)心安神、健脾利濕、利水消腫；澤瀉滲濕、消腫；陳皮理氣燥濕、健脾和胃；杜仲補肝腎、強筋骨；甘草調(diào)和諸藥，共奏補腎活血之效。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可擴張血管，抑制血小板聚集，增強機體免疫力；白芍能夠阻礙血小板聚集，改善局部血液微循環(huán)，同時具有抗炎、保肝、抗缺氧、調(diào)節(jié)腸胃功能等作用；當歸具有保護心臟、抑制血小板聚集、增強機體免疫功能、抗炎等作用[11-12]。元媛[13]等人體外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者采用補腎活血方防治OHSS效果明顯，能顯著降低OHSS發(fā)生率，提高妊娠成功率，說明補腎活血法在防治OHSS的重要作用。在阿司匹林治療OHSS患者基礎(chǔ)上，聯(lián)合桂枝茯芩方治療通過對單核細胞趨化蛋白-1（M onocyte C hemotactic P rotein-1，MCP-1）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）細胞因子的表達進行調(diào)控，可改善血管通透性，調(diào)理患者卵巢內(nèi)環(huán)境，使氣血通暢，陰陽調(diào)和，促進OHSS癥狀的緩解，且不影響妊娠，安全性高，費用低廉，受到患者廣泛認可[10]。但本研究為小樣本、單中心研究，存在一定的局限性，今后應(yīng)增加樣本量，擴大納入范圍，做多中心、大樣本的前瞻性研究，為臨床治療提供可靠的循證依據(jù)。

綜上所述，腎虛血瘀型OHSS患者應(yīng)用西藥聯(lián)合桂枝茯芩方治療能減輕疾病嚴重程度，緩解臨床癥狀，縮小卵巢直徑，改善激素水平及血液高凝狀態(tài)，且安全可靠，利于預(yù)后。