卓新杰 陳星宇 葉啟文 胡景元

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院普外三區(qū) 福安 355000）

急性闌尾炎（AA）是臨床常見的外科急腹癥之一，是由多種因素引起的闌尾急性炎癥，如細(xì)菌侵入、闌尾管腔阻塞等。相關(guān)研究結(jié)果顯示，人一生中AA 發(fā)生率為 7%~8%[1]，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。AA 患者常出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、惡心嘔吐及高熱等臨床癥狀，如未及時(shí)治療可出現(xiàn)休克，嚴(yán)重威脅生命安全[2]。AA根據(jù)病理結(jié)果可分為急性單純性闌尾炎（ASA）（包括急性單純性闌尾炎和急性化膿性闌尾炎，但沒有合并穿孔）、急性復(fù)雜性闌尾炎（CAA）（包括壞疽性及穿孔性闌尾炎，闌尾全層管壁壞死，穿孔部位處于糞石梗阻遠(yuǎn)端或梗阻處）。兩種類型的闌尾炎治療方式存在一定差別，部分AA 患者經(jīng)抗感染治療病情常得以好轉(zhuǎn)，但CAA 患者需行手術(shù)治療，如錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)，可能造成闌尾周圍形成膿腫，加重病情[3]。因此臨床須積極尋找有效診斷CAA 的指標(biāo)。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）是中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，其中中性粒細(xì)胞具有吞噬、趨化及殺菌作用，與多種急性和化膿性感染相關(guān)。淋巴細(xì)胞是白細(xì)胞的一種，是免疫功能的主要執(zhí)行者，NLR 能夠有效反映患者感染嚴(yán)重程度[4]。AA 基本病理改變?yōu)殛@尾管壁充血水腫，大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，炎癥水平與AA 患者病情密切相關(guān)[5]。如能發(fā)現(xiàn)NLR 與AA 患者炎癥水平的關(guān)系，對(duì)診斷CAA 患者病情有積極意義。本研究著重分析術(shù)前NLR 與CAA 患者病情、炎癥反應(yīng)的相關(guān)性。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究，選取醫(yī)院2021年6 月至2022 年6 月收治的120 例急性闌尾炎（AA）患者作為研究對(duì)象。患者男79 例，女41 例；年齡21~34 歲，平均（28.94±1.77）歲；體質(zhì)量指數(shù)21~28 kg/m2，平均（23.96±1.25）kg/m2；臨床癥狀，嘔吐 92 例，反跳痛 108 例，高熱 13 例；生活習(xí)慣，吸煙61 例，飲酒68 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)（第九版）》[6]中 AA 診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng) CT 檢查確診；年齡≥18 歲；行腹腔鏡闌尾切除術(shù)；對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并闌尾周圍膿腫者；合并血液系統(tǒng)疾病者；合并自身免疫性疾病者；合并惡性腫瘤者；近期接受外科手術(shù)治療者。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)（福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院倫理字201900027號(hào)）。

1.2 治療方法 患者均行腹腔鏡治療，于患者臍上緣行1 cm 切口，建立氣腹置入腹腔鏡作為觀察孔，并將氣腹壓維持在12~13 mm Hg。使用腹腔鏡觀察患者腹腔及闌尾情況，吸除患者腹腔膿液或滲液后，取左傾、頭低腳高體位，尋找闌尾根部并完全分離周圍粘連。使用抓鉗提起闌尾并觀察闌尾走向，用電鉤解剖闌尾系膜，使用hem-o-lok 夾夾閉后離斷，闌尾根部鉗夾hem-o-lok 2 道后切除闌尾。若闌尾根部壞疽穿孔予3-0 可吸收線縫合。取出切除的闌尾送病理檢查，根據(jù)術(shù)中情況決定是否用生理鹽水沖洗腹腔及留置腹腔引流管。術(shù)后抗感染等常規(guī)治療，若有留置腹腔引流管，通常術(shù)后觀察2~5 d 后拔管。

1.3 分組方法 根據(jù)患者術(shù)后病理結(jié)果，將CAA患者納入CAA 組，將ASA 患者納入ASA 組。

1.4 基線資料收集 統(tǒng)計(jì)患者基線資料，包括性別（男、女）、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、嘔吐（有、無）、反跳痛（有、無）、高熱情況（有、無）、闌尾炎病史（有、無）、發(fā)病至入院時(shí)間、入院前使用抗生素治療情況、吸煙情況（有、無）、飲酒情況（有、無）。

1.5 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 采集患者術(shù)前空腹外周肘靜脈血5 ml，分裝于兩支試管，取一支試管，使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，計(jì)算NLR；取另一支離心取血清，使用免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，使用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)降鈣素原（PCT）水平。

1.6 觀察指標(biāo) 比較CAA 組、ASA 組基線資料，NLR、CRP、PCT 水平，分析術(shù)前 NLR 與 CAA 患者病情、炎癥反應(yīng)的相關(guān)性。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用二元logistic 回歸分析術(shù)前NLR 與CAA 發(fā)生的關(guān)系；采用雙相關(guān)變量Pearson 分析NLR 與CAA 患者炎癥反應(yīng)的相關(guān)性。繪制ROC 曲線并計(jì)算曲線下面積（AUC）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AA 患者病理結(jié)果 120 例AA 患者經(jīng)病理學(xué)檢查，其中 CAA29 例（24.17%），ASA91 例（75.83%）。

2.2 兩組基線資料比較 兩組基線資料比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較（）

表1 兩組基線資料比較（）

資料 CAA 組（n=29） ASA 組（n=91） χ2/t P性別[例（%）]0.1670.683年齡（歲）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）嘔吐[例（%）]1.071 0.545 0.149 0.286 0.587 0.699反跳痛[例（%）]0.4090.522高熱[例（%）]2.0100.156闌尾炎病史[例（%）]0.9830.321發(fā)病至入院時(shí)間（h）入院前使用抗生素治療情況[例（%）]0.940 0.890 0.349 0.346吸煙[例（%）]0.0120.912飲酒[例（%）]男女 有無有無有無有無 有無有無有無20（68.97）9（31.03）28.36±2.74 24.06±1.77 23（79.31）6（20.69）27（93.10）2（6.90）7（24.14）22（75.86）4（13.79）25（86.21）17.25±4.36 23（79.31）6（20.69）15（51.72）14（48.28）17（58.62）12（41.38）59（64.84）32（35.16）29.06±3.16 23.84±1.93 69（75.82）22（24.18）81（89.01）10（10.99）8（8.79）83（91.21）7（7.69）84（92.31）16.25±5.17 64（70.33）27（29.67）46（50.55）45（49.45）51（56.04）40（43.96）0.0570.807

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 CAA 組 NLR、CRP、PCT 水平高于ASA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

組別 n NLR CRP（mg/ml） PCT（ng/ml）CAA 組ASA 組29 91 t P 17.44±4.15 12.02±4.76 5.499 0.000 34.23±8.64 28.72±4.03 4.710 0.000 2.42±0.53 2.07±0.32 4.314 0.000

2.4 NLR 與CAA 發(fā)生的關(guān)系 將AA 患者的病理結(jié)果作為因變量（“0”=ASA，“1”=CAA），將表 1、表2 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)（如NLR、CRP、PCT等）納入?yún)f(xié)變量，經(jīng)單項(xiàng)logistic 回歸分析后，將P值放寬至＜0.1，納入符合條件的各項(xiàng)因素，行二元logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，NLR、CRP、PCT 高表達(dá)與 CAA 的發(fā)生關(guān)系密切（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表3 NLR 與CAA 發(fā)生的關(guān)系

2.5 NLR 與CAA 患者炎癥指標(biāo)的關(guān)系 采用雙相關(guān)變量Pearson 分析NLR 與CAA 患者炎癥指標(biāo)的關(guān)系，結(jié)果顯示NLR 水平與CAA 患者CRP、PCT水平呈正相關(guān)。見表4。

表4 NLR 與CAA 患者炎癥指標(biāo)的關(guān)系

2.6 NLR 對(duì)CAA 患者的診斷價(jià)值 將AA 患者病理結(jié)果作為狀態(tài)變量（“0”=ASA，“1”=CAA），將 AA患者術(shù)前NLR 水平作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC 曲線。見圖1。結(jié)果顯示，術(shù)前NLR 水平對(duì)診斷CAA 的AUC＞0.70，有一定預(yù)測(cè)價(jià)值（AUC 0.829，cut-off 值15.705，95% CI 0.740~0.917，P＜0.001， 特 異 度0.828，靈敏度 0.769，約登指數(shù) 0.597）。

圖1 NLR 對(duì) CAA 患者診斷的AUC

3 討論

AA 臨床主要表現(xiàn)為急性腹痛，與其他急腹癥較為相似，缺乏特異性，易與其他急腹癥混淆，對(duì)臨床診斷造成一定困難。AA 可分為CAA 與ASA，兩種治療方式有所不同，如無法及時(shí)診斷可影響患者預(yù)后[7]。ASA 可采取保守治療，部分患者經(jīng)抗生素治療后，病情可得到有效改善。相關(guān)研究結(jié)果顯示，ASA 患者保守治療成功率90%[8]。但CAA 患者常規(guī)抗生素治療，療效一般，一旦保守治療無效，患者需面臨延誤手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，威脅健康安全。因此臨床須積極探尋有效診斷CAA 的指標(biāo)。

NLR 是中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值，其中中性粒細(xì)胞可通過促進(jìn)單核細(xì)胞募集，激活巨噬細(xì)胞，釋放炎癥介質(zhì)，加劇AA 患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情發(fā)展[9]。淋巴細(xì)胞是一類具有免疫識(shí)別功能的細(xì)胞，參與機(jī)體免疫應(yīng)答，當(dāng)機(jī)體受到感染時(shí)，刺激淋巴細(xì)胞可分泌白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-7（IL-7）等致炎因子[10]。由此可見NLR 與AA 患者炎癥水平關(guān)系密切。同時(shí)相關(guān)研究結(jié)果顯示，AA 患者炎癥水平與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究中，120 例AA 患者經(jīng)病理學(xué)檢查，其中CAA發(fā)生率為24.17%，表明CAA 發(fā)病率較高，病情較為嚴(yán)重。CRP 屬于急性時(shí)相蛋白，當(dāng)機(jī)體受到感染時(shí)，由肝細(xì)胞分泌，可清除入侵機(jī)體的病原體及損傷、壞死的組織細(xì)胞。PCT 是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染時(shí)，可迅速升高，能夠有效反映患者全身炎癥反應(yīng)，參與炎癥反應(yīng)。CAA 組 NLR、CRP、PCT 水平高于ASA 組，經(jīng)二元logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，NLR、CRP、PCT 高表達(dá)與 CAA 的發(fā)生關(guān)系密切，并雙相關(guān)變量Pearson 分析顯示，NLR 與CAA 患者炎癥指標(biāo)呈正相關(guān)，表明CAA 患者炎癥水平呈高表達(dá)，且與CAA 的發(fā)生及炎癥水平密切相關(guān)。分析原因在于，當(dāng)發(fā)生AA 時(shí)，感染的病原體可激活中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)與聚集，并釋放促炎因子，破壞內(nèi)皮細(xì)胞及基底膜，從而造成組織水腫，加重AA 患者病情，并進(jìn)一步發(fā)展為CAA[11]。同時(shí)中性粒細(xì)胞可產(chǎn)生活性氧，對(duì)患者內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，而內(nèi)皮細(xì)胞受損后可釋放多種因子，加劇患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情發(fā)展，同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞受損后，細(xì)胞通透性增加，可造成水腫，促進(jìn)CAA 的發(fā)生[12]。而淋巴細(xì)胞中的 CD4 T 淋巴細(xì)胞（CD4+）、CD8 T 淋巴細(xì)胞（CD8+）可產(chǎn)生 IL-6、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）等致炎因子，其中TNF-α 可促進(jìn)平滑肌凋亡，造成感染部分組織壞死，從而誘發(fā)CAA[13]。隨著AA 患者病情發(fā)展，淋巴細(xì)胞可表現(xiàn)無活動(dòng)性或快速的細(xì)胞凋亡，從而出現(xiàn)免疫麻痹，進(jìn)一步加重AA 患者感染情況，從而誘發(fā)CAA[14]。由此可見NLR 水平與AA 患者病情發(fā)展為CAA 關(guān)系密切。

本研究結(jié)果還顯示，NLR 對(duì)CAA 的診斷價(jià)值較高。分析原因在于，淋巴細(xì)胞屬于免疫細(xì)胞，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，但隨AA 患者炎癥發(fā)展，組織中中性粒細(xì)胞凋亡，引起外周血中性粒細(xì)胞反饋性增加，而外周血淋巴細(xì)胞則逐步轉(zhuǎn)移至炎癥組織中，從而降低外周血中淋巴細(xì)胞水平，因此CAA 患者NLR 水平更高，NLR 水平能夠有效診斷CAA[15]。

綜上所述，術(shù)前NLR 水平與CAA 的發(fā)生密切相關(guān)，同時(shí)與患者炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。