吳濤華

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院 福安 355000）

股骨頸骨折是臨床較為常見的骨折類型之一。年輕人股骨頸骨折患者可占全身骨折的3%，多由較大的暴力所致，可對下肢活動造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致無法正常站立行走[1]。目前臨床上對股骨頸骨折的治療多以內(nèi)固定為主，雖然能有效促進(jìn)骨折愈合、緩解疼痛，但容易發(fā)生股骨頸短縮的現(xiàn)象[2~3]。股骨頸短縮不僅會嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)外展肌力量，還會造成患肢跛行和螺釘激惹軟組織等。國內(nèi)外部分學(xué)者認(rèn)為股骨頸短縮會嚴(yán)重影響患者髖關(guān)節(jié)外展能力[4~5]，而大部分學(xué)者認(rèn)為股骨頸短縮會一定程度上延緩患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)進(jìn)程。目前，關(guān)于老年股骨頸骨折術(shù)后股骨頸短縮影響因素的臨床報道較多，但對于青壯年外展嵌插型股骨頸骨折術(shù)后股骨頸短縮危險因素的報道較少[6]。本研究回顧性分析2015 年1 月至2019 年10 月行股骨頸骨折手術(shù)的48 例青壯年患者的臨床資料，分析青壯年外展嵌插型股骨頸骨折術(shù)后出現(xiàn)股骨頸短縮的影響因素?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月至2019年10 月在醫(yī)院行股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)治療的青壯年外展嵌插型股骨頸骨折患者48 例的臨床資料。其中男 24 例，女 24 例；年齡 18~60 歲，平均（31.79±10.41）歲；受傷至手術(shù)時間 1~7 d，平均（2.37±1.01）d；骨折位置，左側(cè)25 例，右側(cè)23 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn) [2019 醫(yī)院倫審（00090120）號]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)X 線、CT 等影像學(xué)檢查確診；均為嵌插型股骨頸骨折；股骨頸骨折分型（Garden）為Ⅰ~Ⅱ型；年齡≥18 歲，＜60 歲；接受加壓支撐螺釘手術(shù)治療且符合手術(shù)適應(yīng)證；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折者；合并其他部位骨折或創(chuàng)傷者；入組前接受過其他手術(shù)治療者；術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死或固定失效者；妊娠或哺乳期婦女。

1.3 股骨頸短縮測量 所有患者行X 線檢查，以Mose 圓心法確定兩側(cè)髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心（采用X射線上髖臼頂部負(fù)重區(qū)與對應(yīng)股骨頭部分的弧線所在圓的圓心），并將兩點(diǎn)作為股骨頸中心線L1 與患側(cè)股骨頸中心線L2，測量L1 與L2 之間的距離之差，參考X 線檢查的呈像比例對長度進(jìn)行調(diào)整，計算出股骨頸短縮的長度。按照短縮程度將48 例患者分為短縮組（短縮距離≥1 cm）及未短縮組（短縮距離＜1 cm）。

1.4 預(yù)后 對兩組患者進(jìn)行1 年的隨訪，采用人工髖關(guān)節(jié)（Harris）評分評估兩組關(guān)節(jié)功能并統(tǒng)計兩組骨折愈合情況。Harris 評分量表包含疼痛（0~44 分）、日常活動（0~14 分）、步態(tài)（0~11 分）、步行距離（0~11 分）、畸形（0~4 分）、輔助行走（0~11 分）及活動范圍（0~5 分）7 個方面，總分 100 分，評分越高髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.5 觀察指標(biāo) 收集兩組一般資料，包括性別（男、女）、年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓）、空心釘置入方式（平行置入、強(qiáng)斜置入）、復(fù)位質(zhì)量（滿意、不滿意）、受傷至手術(shù)時間（≤4 d、＞4 d）、骨折復(fù)位質(zhì)量（Ⅰ~Ⅱ級、Ⅲ~Ⅳ級）、Singh 指數(shù)（Ⅰ~Ⅲ級、Ⅳ~Ⅵ級）、骨密度值（T≤-2.5 SD、T＞-2.5 SD）、負(fù)重時間（≤3 個月、＞3 個月）、住院時間（≤7 d、＞7 d）。經(jīng)單因素、多因素Logistic 回歸分析青壯年外展嵌插型股骨頸骨折術(shù)后出現(xiàn)股骨頸短縮的危險因素。Singh指數(shù)對股骨近端骨小梁分布和骨小梁吸收消失程度進(jìn)行分級，其根據(jù)壓力骨小梁和張力骨小梁的分布以及在骨質(zhì)疏松情況下先后消失的順序來進(jìn)行分級，即Ⅰ~Ⅵ級。若Garden 指數(shù)正位X 線片上股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁＜155°或側(cè)位X線片上＞180°為復(fù)位不滿意，若復(fù)位后Garden 指數(shù)在155°~180°之間則為滿意。骨密度值采用雙能量X 線吸收測量法進(jìn)行測量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)。Harris 評分等計量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。單因素相關(guān)分析采用Pearson 相關(guān)檢驗(yàn)，多因素Logistic 回歸分析篩選可能的獨(dú)立危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 股骨頸短縮情況 48 例患者發(fā)生股骨頸短縮的有10 例（20.83%），未發(fā)生股骨頸短縮的有38 例（79.17%），將出現(xiàn)股骨頸短縮的納入短縮組，將未出現(xiàn)股骨頸短縮的納入未短縮組。

2.2 股骨頸骨折術(shù)后出現(xiàn)股骨頸短縮的單因素分析 股骨頸骨折術(shù)后股骨頸短縮發(fā)生與年齡、合并病、復(fù)位方式、受傷至手術(shù)時間、Singh 指數(shù)、負(fù)重時間、住院時間無相關(guān)性（P＞0.05），但可能與性別、空心釘置入方式、骨折復(fù)位質(zhì)量、骨密度值有關(guān)（P＜0.05）。見表 1。

表1 骨頸骨折術(shù)后出現(xiàn)股骨頸短縮的單因素分析（）

表1 骨頸骨折術(shù)后出現(xiàn)股骨頸短縮的單因素分析（）

因素 短縮組（n=10）未短縮組（n=38） t/χ2 P性別[例（%）]男女5.2100.033年齡（歲）合并病[例（%）]空心釘置入方式[例（%）]受傷至手術(shù)時間[例（%）]骨折復(fù)位質(zhì)量[例（%）]Singh 指數(shù)[例（%）]骨密度值[例（%）]負(fù)重時間[例（%）]住院時間[例（%）]糖尿病高血壓平行置入強(qiáng)斜置入≤4 d＞4 d滿意不滿意Ⅰ~Ⅲ級Ⅳ~Ⅵ級T≤-2.5 SD T＞-2.5 SD≤3 個月＞3 個月≤7 d＞7 d 8（80.00）2（20.00）33.62±7.32 1（10.00）1（10.00）8（80.00）2（20.00）6（60.00）4（40.00）5（50.00）5（50.00）6（60.00）4（40.00）7（70.00）3（30.00）4（40.00）6（60.00）7（70.00）3（30.00）15（39.47）23（60.53）32.85±6.78 2（5.26）3（7.89）12（31.58）26（68.42）20（52.63）18（47.37）33（86.84）5（13.16）21（55.26）17（44.74）11（28.95）27（71.05）22（57.89）16（42.11）23（60.53）15（39.47）0.375 0.278 0.046 7.637 0.709 0.521 1.000 0.010 0.5800.711 6.5150.022 0.0721.000 5.6930.027 1.0210.478 0.3030.722

2.3 股骨頸骨折術(shù)后出現(xiàn)股骨頸短縮的多因素分析 將相關(guān)因素進(jìn)行賦值，將股骨頸短縮作為因變量（0=未短縮，1=短縮）。見表2。多因素Logistic 回歸分析顯示，女性、空心釘平行置入、骨折復(fù)位質(zhì)量不滿意、骨密度值T≤-2.5 SD 可能是骨頸骨折術(shù)后出現(xiàn)股骨頸短縮的獨(dú)立危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表 3。

表2 自變量賦值表

表3 股骨頸骨折術(shù)后出現(xiàn)股骨頸短縮的多因素分析

2.4 預(yù)后情況 所有患者術(shù)后均接受1 年的隨訪，短縮組的Harris 評分比未短縮組低（P＜0.05），但兩組骨折愈合率對比無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組預(yù)后情況對比（）

表4 兩組預(yù)后情況對比（）

組別 n Harris 評分（分） 骨折愈合[例（%）]短縮組未短縮組10 38 χ2 P 74.69±6.28 84.37±5.38 5.731 0.000 8（80.00）36（94.74）2.521 0.134

3 討論

目前，股骨頸骨折手術(shù)是治療股骨頸骨折的常用手術(shù)方法，隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，股骨頸骨折患者的治愈率有了明顯提高[8~9]。外展肌可以平衡來自骨盆的垂直壓力，從而保持人體在行走和負(fù)重過程中的穩(wěn)定性[10]。股骨頸短縮后將導(dǎo)致患者外展肌肌力臂變短、肌力減弱，導(dǎo)致患者不同程度的跛行。因此，分析股骨頸骨折術(shù)后出現(xiàn)股骨頸短縮的危險因素，并針對風(fēng)險因素制定防范措施，在指導(dǎo)臨床合理治療、促進(jìn)骨折愈合中尤為關(guān)鍵。

本研究中，48 例患者中發(fā)生股骨頸短縮的有10例（20.83%），未發(fā)生股骨頸短縮的有 38 例（79.17%）。余波等[11]回顧性分析120 例行空心螺釘內(nèi)固定治療的股骨頸骨折患者的資料發(fā)現(xiàn)，發(fā)生股骨頸短縮的有40 例（33.33%），略高于本研究。這可能與本研究納入的均為青壯年群體，且例數(shù)相對較少有關(guān)。單因素和非條件Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，女性、空心釘平行置入、復(fù)位質(zhì)量不理想、骨密度T≤-2.5 SD 均可能為骨頸骨折術(shù)后股骨頸縮短的危險因素。分析原因可能為：（1）性別。一般來說，隨著年齡的增長，雌激素水平大幅下降，女性骨質(zhì)疏松比男性更嚴(yán)重，骨質(zhì)流失也會增加，從而導(dǎo)致骨折部位骨量減少，導(dǎo)致股骨頸短縮的發(fā)生[10]。（2）空心釘置入方式。加壓、螺釘內(nèi)固定是股骨頸骨折的治療原則之一。螺釘及體質(zhì)量均有對骨折端加壓的作用，雖然平行置釘可以通過肌群的收縮對斷端施加壓力，但仍有螺釘松動、退釘現(xiàn)象發(fā)生，繼而增加二次手術(shù)和股骨頸短縮的風(fēng)險[12]。（3）復(fù)位質(zhì)量。復(fù)位質(zhì)量與Garden 分級密切相關(guān)，Garden 分級越高，骨折移位損傷的嚴(yán)重程度越大。相對滿意的復(fù)位質(zhì)量有利于改善骨折端局部血液循環(huán)，恢復(fù)骨折端應(yīng)力，從而減少骨折端骨吸收，防止股骨頸短縮的發(fā)生。（4）骨密度。骨密度是反映體內(nèi)骨礦物質(zhì)含量的常用指標(biāo)，也是反映骨強(qiáng)度的重要參數(shù)。低骨密度（T≤-2.5 SD）可反映患者骨折端骨量明顯減少，導(dǎo)致內(nèi)固定對骨折的把持力降低，抗壓作用減弱，故容易發(fā)生股骨頸短縮。Siddiqui 等[13]研究通過注射羥基磷灰石-碳質(zhì)結(jié)構(gòu)復(fù)合材料，發(fā)現(xiàn)可增加局部骨量，提升抗軸向壓力，降低股骨頸短縮發(fā)生風(fēng)險。另外，已證實(shí)術(shù)前骨折部位的骨量明顯減少，發(fā)生骨質(zhì)疏松的概率相對較高，而內(nèi)固定對骨折的把持力相對減弱，骨折斷端骨質(zhì)受壓后股骨頸短縮風(fēng)險增加?；颊咝g(shù)后均接受1 年隨訪，短縮組Harris 評分低于未短縮組，但兩組骨折愈合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果提示股骨頸短縮會影響髖關(guān)節(jié)功能，但不會影響骨折愈合，這與李偉龍等[14]的研究結(jié)果一致。但本研究存在樣本量小、隨訪時間短等不足之處，故未來期待延長觀察時間的大樣本量、多中心前瞻性隨機(jī)對照研究，以證實(shí)青壯年外展嵌插型股骨頸骨折術(shù)后出現(xiàn)股骨頸短縮的影響因素。

綜上所述，女性、空心釘平行置入、骨折復(fù)位質(zhì)量不滿意、骨密度值T≤-2.5 SD 可能是青壯年外展嵌插型股骨頸骨折術(shù)后出現(xiàn)股骨頸短縮的危險因素，股骨頸短縮可對髖關(guān)節(jié)功能造成影響，但不影響骨折的愈合。