杜昊炎

（河南省商丘市中醫(yī)院 商丘 476000）

腎性貧血是慢性腎臟病血液透析患者常見的一種并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約90%的慢性腎臟病血液透析患者可發(fā)生腎性貧血，腎性貧血不僅會(huì)促進(jìn)腎臟疾病進(jìn)展，還可能增加心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，盡早采取規(guī)范、科學(xué)的干預(yù)措施糾正貧血尤為重要。羅沙司他是一種新型治療腎性貧血藥物，具有低氧誘導(dǎo)因子降解抑制作用，能夠調(diào)節(jié)鐵代謝，促進(jìn)紅細(xì)胞生成素合成，改善貧血癥狀[2]。有研究指出，中藥治療腎性貧血具有顯著優(yōu)勢(shì)，能夠補(bǔ)充造血原料、促進(jìn)造血因子生成、加快促紅素分泌、改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)，從而達(dá)到治療的作用[3]。本研究分析加味健脾益腎湯聯(lián)合羅沙司他治療血液透析腎性貧血的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，選取河南省商丘市中醫(yī)院2019 年1 月至2021 年12月收治的50 例血液透析腎性貧血患者，隨機(jī)分為兩組。觀察組25 例，男、女分別17 例、8 例；血液透析時(shí)間5 個(gè)月至6 年，平均（3.17±1.13）年；年齡42~69 歲，平均（54.18±6.63）歲；體質(zhì)量指數(shù) 18~27 kg/m2，平均 （23.76±2.03）kg/m2；血肌酐水平145.4~212.9 μmol/L，平均（181.42±19.61）μmol/L；血尿素氮水平11.2~15.3 mmol/L，平均（13.39±1.14）mmol/L。對(duì)照組 25 例，男、女分別 16 例、女 9例；血液透析時(shí)間 5 個(gè)月至 7 年，平均（3.24±1.20）年；年齡 40~71 歲，平均（53.72±6.85）歲；體質(zhì)量指數(shù) 18~27 kg/m2，平均（23.53±1.96）kg/m2；血肌酐水平 142.6~216.3 μmol/L， 平 均 （183.52 ±20.41）μmol/L；血尿素氮水平11.0~15.6 mmol/L，平均（13.46±1.21）mmol/L。兩組一般資料比較，均衡性良好（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)（河南省商丘市中醫(yī)院倫理字202100180 號(hào)）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[4]中腎性貧血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合脾腎虧虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)[5]，主癥頭暈、心悸，面色、口唇、指甲蒼白，周身乏力、盜汗；次癥口渴思飲，手足心熱，大便干結(jié)；舌質(zhì)淡舌尖紅，舌苔薄，脈象細(xì)數(shù)。（3）患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。（4）規(guī)律血液透析時(shí)間不低于3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急 /慢性感染；（2）存在活動(dòng)性出血；（3）對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏；（4）治療過(guò)程中自行增減藥量或間斷治療；（5）治療過(guò)程中接受輸血者；（6）合并精神行為異常，無(wú)法配合研究；（7）合并地中海貧血；（8）未經(jīng)許可采用其他藥物治療者；（9）合并惡性腫瘤或其他重癥疾病。

1.3 治療方法 兩組均給予規(guī)律血液透析治療，每次4 h，每周3 次。兩組連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.3.1 對(duì)照組 在血液透析前或血液透析結(jié)束時(shí)口服羅沙司他膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20180023），體質(zhì)量≤60 kg 起始劑量100 mg/次，體質(zhì)量＞60 kg 起始劑量120 mg，每周服藥3 次，按照血紅蛋白水平復(fù)查情況調(diào)整用藥劑量，直至血紅蛋白水平為100~120 g/L。

1.3.2 觀察組 采用加味健脾益腎湯+羅沙司他治療。羅沙司他用法、用量同對(duì)照組。加味健脾益腎湯組方：黨參20 g，黃芪20 g，熟地黃20 g，當(dāng)歸15 g，茯苓 15 g，杜仲 15 g，白術(shù) 15 g，續(xù)斷 15 g，丹參 10 g，菟絲子10 g，川芎10 g，燙水蛭3 g。加水濃煎至100 ml，每日 1 劑，早晚溫服。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效[6]：顯效，與治療前相比，治療3 個(gè)月時(shí)的血紅蛋白水平增加≥20 g/L 或達(dá)到減少藥物劑量標(biāo)準(zhǔn)（在原有用藥基礎(chǔ)上減少20 mg 羅沙司他，血紅蛋白水平仍≥105 g/L）；有效，與治療前相比，血紅蛋白水平增加10~19 g/L 或血紅蛋白水平≥100 g/L；無(wú)效，與治療前相比，血紅蛋白水平增加＜10 g/L 或降低?？傆行?顯效+有效。（2）貧血相關(guān)指標(biāo)：采集兩組治療前、治療3 個(gè)月時(shí)空腹靜脈血3 ml，置于含有抗凝劑的試管中充分混勻待測(cè)，采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀測(cè)定紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、血細(xì)胞比容。（3）鐵代謝指標(biāo)：取待測(cè)血液標(biāo)本，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定治療前與治療3 個(gè)月時(shí)血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、總鐵結(jié)合力。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括疲勞、頭痛、腹瀉等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組貧血相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、血細(xì)胞比容比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 個(gè)月時(shí)觀察組紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、血細(xì)胞比容高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組治療前、治療3 個(gè)月時(shí)貧血相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療前、治療3 個(gè)月時(shí)貧血相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

血細(xì)胞比容（%）治療前 治療3 個(gè)月時(shí)觀察組對(duì)照組組別 n 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（×1012/L）治療前 治療3 個(gè)月時(shí)血紅蛋白（g/L）治療前 治療3 個(gè)月時(shí)25 25 t P 1.84±0.39 1.78±0.42 0.523 0.603 3.32±0.48*2.68±0.53*4.475 0.000 70.84±8.34 71.42±7.68 0.256 0.799 103.28±12.46*92.76±10.62*3.213 0.002 19.93±3.62 20.36±3.81 0.409 0.684 39.52±5.13*31.76±4.68*5.588 0.000

2.3 兩組鐵代謝指標(biāo)比較 兩組治療前鐵代謝指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療3個(gè)月時(shí)血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、總鐵結(jié)合力水平高于比對(duì)照組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前、治療3 個(gè)月時(shí)鐵代謝指標(biāo)比較（）

表3 兩組治療前、治療3 個(gè)月時(shí)鐵代謝指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

總鐵結(jié)合力（mmol/L）治療前 治療3 個(gè)月時(shí)觀察組對(duì)照組組別 n 血清鐵蛋白（μg/L）治療前 治療3 個(gè)月時(shí)轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）治療前 治療3 個(gè)月時(shí)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（%）治療前 治療3 個(gè)月時(shí)25 25 t P 118.52±16.37 119.86±17.24 0.282 0.779 285.36±22.75*246.39±24.18*5.869 0.000 1.71±0.36 1.78±0.40 0.650 0.519 3.02±0.58*2.38±0.45*4.359 0.000 19.11±3.07 18.93±3.16 0.204 0.839 36.93±5.12*32.19±4.28*3.551 0.001 33.82±6.28 32.79±5.83 0.601 0.551 48.92±5.72*43.06±6.14*3.492 0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎性貧血主要是由于腎功能受損，循環(huán)尿毒癥毒素堆積，減少促紅細(xì)胞生成素，影響紅細(xì)胞的代謝與生成，最終導(dǎo)致貧血發(fā)生[7]。羅沙司他屬低氧誘導(dǎo)因子-脯氨酰羥化酶抑制劑，在常氧情況下，能夠?qū)Ω滨Ａu化酶活性產(chǎn)生抑制作用，限制低氧誘導(dǎo)因子-1α 降解，并使其與低氧誘導(dǎo)因子-1β 形成穩(wěn)定的異二聚體，啟動(dòng)下游基因表達(dá)，增加機(jī)體對(duì)鐵的吸收率及轉(zhuǎn)運(yùn)率，促進(jìn)紅細(xì)胞生成，改善貧血狀態(tài)[8~9]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎性貧血屬“血證、髓勞”等范疇，患者脾腎虧虛，運(yùn)化失利，無(wú)力化生氣血，血溢脈外，造成貧血[10]。脾腎虛損，氣血生化乏源為腎性貧血的主要病機(jī)，臨床治療應(yīng)以補(bǔ)腎健脾、益氣補(bǔ)血為主要原則。加味健脾益腎湯方中黨參具有生津養(yǎng)血、益氣健脾之效；黃芪具有補(bǔ)腎健脾、益氣固表之功；熟地黃具有益精固腎、滋陰補(bǔ)血的作用；當(dāng)歸可補(bǔ)血活血；茯苓、白術(shù)可補(bǔ)中焦之氣以生血；杜仲、續(xù)斷、菟絲子具有填精益髓、溫補(bǔ)腎氣之功效；丹參、川芎善于活血行氣[11~12]；燙水蛭具有破血通經(jīng)的作用。諸藥合用可發(fā)揮補(bǔ)腎健脾、益氣補(bǔ)血的作用。臨床藥理研究表明，水蛭是目前發(fā)現(xiàn)抗凝作用最強(qiáng)的一味中藥，具有抗凝血、抑制血小板凝集的作用，可以用于治療各種心腦血管疾病，如腦梗死、冠心病、心絞痛等。本研究結(jié)果顯示，治療3 個(gè)月后，采用聯(lián)合治療方案的患者臨床療效更佳，且紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、血細(xì)胞比容更高?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黨參中富含皂苷、微量生物堿等多種化學(xué)成分，具有抗血栓形成、改善微循環(huán)、升高紅細(xì)胞、改善臟器血流的作用；丹參中的丹酚酸B 能夠經(jīng)多種途徑增加動(dòng)脈血管生成，并促進(jìn)血管舒張，降低血液黏稠度，改善機(jī)體微循環(huán)，發(fā)揮腎保護(hù)作用，維持促紅細(xì)胞生成素正常分泌；黃芪不僅能夠抑制炎癥介質(zhì)分泌，還可對(duì)骨髓細(xì)胞產(chǎn)生刺激，促進(jìn)腎臟分泌促紅素，加強(qiáng)造血功能，改善貧血癥狀；熟地黃中的熟地多糖不僅可增加促紅素分泌，還可對(duì)成熟紅細(xì)胞分化產(chǎn)生促進(jìn)作用；當(dāng)歸中的主要有效成分為當(dāng)歸多糖，可誘導(dǎo)造血微環(huán)境中的成纖維細(xì)胞分泌造血生長(zhǎng)因子，刺激人體造血干細(xì)胞與造血祖細(xì)胞分化、增殖，升高外周血紅細(xì)胞及血紅蛋白含量[13~14]。

鐵是紅細(xì)胞生成過(guò)程中重要原材料，而腎性貧血患者治療過(guò)程中抗酸劑、磷結(jié)合劑使用及食欲下降等多種因素均可能導(dǎo)致機(jī)體鐵穩(wěn)態(tài)失衡，影響小腸上皮細(xì)胞鐵吸收；此外，頻繁的血液透析治療、建立靜脈通道等操作也會(huì)增加鐵損耗，表現(xiàn)為鐵缺乏癥狀，加重貧血程度[15~16]。本研究觀察兩組鐵代謝指標(biāo)，結(jié)果顯示，觀察組治療3 個(gè)月時(shí)血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、總鐵結(jié)合力比對(duì)照組高，表明聯(lián)合治療方案可改善患者鐵代謝指標(biāo)。分析其原因，羅沙司他可提升促紅細(xì)胞生成素水平，促進(jìn)紅細(xì)胞生成，增加總鐵結(jié)合力，降低循環(huán)鐵調(diào)素，提高鐵生物利用度，從而改善鐵代謝水平[17]。同時(shí)，加味健脾益腎湯中白術(shù)還具有補(bǔ)充造血原料、穩(wěn)定造血環(huán)境的作用；川芎可抑制腎小管上皮細(xì)胞凋亡，發(fā)揮腎保護(hù)作用，為促紅細(xì)胞生成素分泌創(chuàng)造有利條件，提高鐵利用率，進(jìn)一步改善鐵代謝[18]。本研究中部分患者出現(xiàn)輕度疲勞、頭痛、腹瀉，均未對(duì)治療產(chǎn)生影響，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見加味健脾益腎湯與羅沙司他聯(lián)合治療的安全性較高。

綜上所述，血液透析腎性貧血患者采用加味健脾益腎湯與羅沙司他聯(lián)合治療，可改善貧血相關(guān)指標(biāo)及鐵代謝指標(biāo)，提高臨床療效，且安全性較好。