陳誠(chéng)

（瑞昌市中醫(yī)醫(yī)院外一科，瑞昌 332200）

膽結(jié)石是臨床常見(jiàn)的肝膽疾病，發(fā)病常與運(yùn)動(dòng)、飲食、遺傳等因素相關(guān)[1-2]，根據(jù)結(jié)石部位不同可分為膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石，而膽囊結(jié)石可掉落膽囊管而繼發(fā)膽總管結(jié)石，因此臨床膽囊結(jié)石患者多合并膽總管結(jié)石。膽結(jié)石患者常因?yàn)榻Y(jié)石刺激黏膜而導(dǎo)致體內(nèi)炎癥水平升高進(jìn)而繼發(fā)感染[3]，少數(shù)可導(dǎo)致膽囊癌，治療以盡早外科手術(shù)取石為首要。取石根據(jù)手術(shù)方法可分為傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)操作均是切除膽囊再排除結(jié)石[4-5]。對(duì)較小的結(jié)石術(shù)中可行網(wǎng)籃取石直接取出，對(duì)直徑較大、排布密集的結(jié)石則需要激光破碎后再行網(wǎng)籃取石，激光碎石多為鈥激光，其因能粉碎各種成分的結(jié)石而廣泛應(yīng)用于臨床[6]。本研究，觀察在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合鈥激光治療后炎癥應(yīng)激水平的變化，具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析瑞昌市中醫(yī)醫(yī)院2018年6月至2021年6月期間收治的83例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽囊結(jié)石診斷[7]；符合膽總管結(jié)石診斷[8]；身體質(zhì)量指數(shù)＜30 kg/m2；常規(guī)檢查符合手術(shù)指征，行手術(shù)治療；患者自愿接受手術(shù)治療；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有上腹部手術(shù)史；合并凝血功能異常、心腦血管重疾；合并膽囊炎、膽管炎；合并肝、腎功能異常及惡性腫瘤。

將患者以手術(shù)方法不同分為研究組40例，女比男為19∶21，年齡24~62歲，平均（43.62±2.35）歲，病程5~14個(gè)月，平均（7.5±1.2）個(gè)月，結(jié)石直徑1.1~2.9cm，平均（1.9±0.5）cm；對(duì)照組患者43例，女比男為20∶23，年齡25~65歲，平均（44.15±3.17）歲，病程4~12個(gè)月，平均（6.8±2.3）個(gè)月，結(jié)石直徑1.2~3.1cm，平均（2.1±0.3）cm。兩組患者一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 研究方法 對(duì)照組行膽囊切除、排除結(jié)石開(kāi)腹手術(shù)。全身麻醉后，肋骨下緣切口進(jìn)腹部，常規(guī)切除膽囊，切開(kāi)膽總管前壁，探查膽道排除結(jié)石，生理鹽水沖洗并引流。研究組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合鈥激光。全身麻醉后，采用四孔穿刺法，充滿CO2建立氣腹，trocar入腹探查，游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈并夾閉，經(jīng)超聲刀切斷，取出膽囊。切開(kāi)膽總管探查，確定結(jié)石情況，較小的結(jié)石用網(wǎng)籃取出，較大的結(jié)石采用鈥激光擊碎取出，沿器械孔插入鈥激光光纖，輸出功率10 w，能量1.5 J/P，脈沖率5 Hz，由紅外線引導(dǎo)抵住結(jié)石表面開(kāi)始擊碎，粉碎結(jié)石過(guò)程中生理鹽水沖洗，T管引流，最后用網(wǎng)籃取出，探查膽道無(wú)結(jié)石殘留后縫合。檢查有無(wú)出血，解除氣腹，縫合穿刺孔，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)情況：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)失血量、手術(shù)用時(shí)、胃腸恢復(fù)、住院時(shí)間。（2）炎癥因子：入院時(shí)和手術(shù)后1d，采用生化儀檢測(cè)兩組患者血清C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素6（Interleukin 6，IL-6）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（White Blood Cell，WBC）。（3）應(yīng)激指標(biāo)：入院時(shí)和手術(shù)后1d，采用生化儀檢測(cè)兩組患者血清腎上腺素（Epinephrine，E）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）、促腎上腺皮質(zhì)激素（Adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮質(zhì)醇（Cortisol，COR）。（4）術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者圍手術(shù)期膽瘺、術(shù)口出血、腹腔感染、肺部感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；數(shù)據(jù)均用SPSS 24.0軟件分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 研究組手術(shù)失血量、手術(shù)用時(shí)、胃腸恢復(fù)、住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

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2.2 兩組患者炎癥因子比較 術(shù)后1 d，兩組WBC、CRP、IL-6水平顯著上升（P＜0.05），且研究組同一時(shí)間上述指標(biāo)與對(duì)照組差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者炎癥因子比較（±s）

表2 兩組患者炎癥因子比較（±s）

注：vs入院時(shí)，a P＜0.05；vs對(duì)照組，b P＜0.05。

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2.3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)后1 d，兩組E、NE、ACTH、COR水平顯著上升（P＜0.05），且研究組同一時(shí)間上述指標(biāo)與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：vs入院時(shí)，a P＜0.05；vs對(duì)照組，b P＜0.05。

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表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

隨飲食習(xí)慣不斷改變，膽結(jié)石發(fā)生率逐年攀升，膽結(jié)石中膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石最為常見(jiàn)，且兩病常合并出現(xiàn)[9]。發(fā)病常與患者久坐缺乏運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)期攝入高脂飲食等有關(guān)[10]。發(fā)生結(jié)石需及時(shí)治療，若未及時(shí)醫(yī)治或可導(dǎo)致膽囊炎、膽管炎、胰腺炎等，引起疼痛，影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重或可危及患者性命[11]。針對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，臨床主要通過(guò)手術(shù)切除膽囊排除膽總管結(jié)石治療，常行術(shù)式有開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)面大，疼痛明顯，患者失血較多，且恢復(fù)較慢；微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)只需刺入trocar便可實(shí)施，有切口小、易恢復(fù)的特點(diǎn)，患者疼痛感較輕，因此在臨床廣泛應(yīng)用，但針對(duì)較大、密集的結(jié)石通過(guò)腹腔鏡很難完全排除，故應(yīng)結(jié)合破碎結(jié)石的技術(shù)治療[12-13]。

鈥激光常應(yīng)用于擊碎臟器和管道內(nèi)結(jié)石，其通過(guò)激光能量汽化光纖和結(jié)石之間的水分及結(jié)石內(nèi)部的水分，形成連續(xù)爆破以破碎結(jié)石，手術(shù)過(guò)程中需伴隨生理鹽水沖洗，一方面用于沖刷碎石，另一方面吸收激光能量以減緩激光碎石對(duì)周?chē)M織的損傷[14]。此法粉碎結(jié)石精準(zhǔn)、對(duì)結(jié)石類(lèi)型無(wú)限制、治療效果較好，且光波由石英光纖傳導(dǎo)，可彎曲，可塑性較強(qiáng)，能配合內(nèi)窺鏡使用，因此臨床可與腹腔鏡結(jié)合治療，治療效果好且微創(chuàng)，患者恢復(fù)快[15]?；诖耍狙芯吭谀懩医Y(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中行腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合鈥激光治療，通過(guò)腹腔鏡切除膽囊，用鈥激光配合探頭對(duì)膽管內(nèi)無(wú)法排除的結(jié)石進(jìn)行碎石清除。結(jié)果顯示，應(yīng)用聯(lián)合治療的研究組，較傳統(tǒng)開(kāi)腹治療的對(duì)照組，其恢復(fù)用時(shí)更少、術(shù)后炎癥因子和應(yīng)激指標(biāo)水平、并發(fā)癥總發(fā)生率更低，說(shuō)明膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合鈥激光治療，可以加速恢復(fù)、降低炎癥水平、減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，且并發(fā)癥少。

手術(shù)作為一種伴隨創(chuàng)傷的治療方式，在實(shí)施過(guò)程中常會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體炎癥水平升高、進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)，患者體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌改變，或可影響患者預(yù)后。因此減少手術(shù)帶來(lái)的損傷對(duì)患者恢復(fù)至關(guān)重要。在本研究中行腹腔鏡手術(shù)患者較開(kāi)腹手術(shù)患者炎癥水平和應(yīng)激指標(biāo)均更低，是因?yàn)檩^開(kāi)腹手術(shù)帶來(lái)的較大創(chuàng)口，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)口較小，對(duì)機(jī)體的損傷和刺激也更少，所以不會(huì)引起患者炎癥水平和應(yīng)激指標(biāo)的大幅上升[16]。同樣，因?yàn)樯眢w指標(biāo)較為平穩(wěn)，行腹腔鏡手術(shù)的研究組患者出現(xiàn)并發(fā)癥更少，總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)開(kāi)腹治療的對(duì)照組，證實(shí)了聯(lián)合治療的安全性。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合鈥激光治療，術(shù)后恢復(fù)較快，有助于降低炎癥水平及應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。