林敏，戴崢嶸，余小云

（1.景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，景德鎮(zhèn) 333000；2.景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院兒科，景德鎮(zhèn) 333000）

膿毒癥休克是指膿毒癥患者組織灌注不足，在進(jìn)行足夠的液體復(fù)蘇治療后仍然保持持續(xù)性低血壓狀態(tài)[1]，其臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、呼吸急促、心慌、精神狀態(tài)改變、寒戰(zhàn)等。膿毒癥病情兇險(xiǎn)，可造成患者器官功能受損和循環(huán)系統(tǒng)異常，治療費(fèi)用和病死率均較高[2-3]。血必凈注射液具有化瘀解毒、清熱涼血的作用，常用于治療因感染引起的炎性癥狀[4]。乳酸是糖無(wú)氧代謝的產(chǎn)物，可以用來(lái)反映組織缺氧、灌注不足的情況。乳酸清除率可以呈現(xiàn)機(jī)體組織動(dòng)態(tài)氧合狀態(tài)。而膿毒癥休克患者常有組織缺氧，灌注異常的癥狀，乳酸清除率有助于醫(yī)師評(píng)估膿毒癥休克患者的治療效果。本研究旨在探究乳酸清除率在評(píng)估血必凈注射液治療膿毒癥休克的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年11月至2020年11月本院收治的80例膿毒癥休克患者的臨床資料。其中男47例，女33例；年齡22-65歲，平均年齡(42.73±5.17)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：在確診為膿毒癥之前存在心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重障礙患者；凝血功能異常、近期使用凝血功能調(diào)節(jié)藥物等；精神狀態(tài)不佳、長(zhǎng)期昏迷不醒者；入院前長(zhǎng)期服用影響血乳酸水平的藥物；對(duì)本研究藥物過(guò)敏患者；入院24內(nèi)死亡的患者。

1.2 方法 膿毒癥休克患者入院后采取常規(guī)治療，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的基本病情進(jìn)行評(píng)估后，開展抗感染治療、液體復(fù)蘇、保護(hù)臟器功能、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等；必要者給予心血管藥物治療以及營(yíng)養(yǎng)支持。同時(shí)采取血必凈注射液治療，將100 mL血必凈注射液(生產(chǎn)企業(yè)：天津紅日藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040033)與100 mL0.9%氯化鈉溶液混合進(jìn)行靜脈滴注，3次/d。連續(xù)治療7 d。根據(jù)住院7 d是否存活為療效標(biāo)準(zhǔn)把研究對(duì)象分為有效組和無(wú)效組，患者住院7 d后存活為治療有效，死亡為治療無(wú)效，比較兩組患者的6 h乳酸清除率、急性生理與慢性健康評(píng)分表(APACHEⅡ)評(píng)分，并分析兩者的相關(guān)性。以6 h乳酸清除率最佳截?cái)嘀禐榻绶譃楦呷樗崆宄式M和低乳酸清除率組，比較兩組患者的機(jī)械通氣率、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率、病死率。

1.3 觀察指標(biāo) (1)6 h乳酸清除率：在患者入院時(shí)和入院6 h抽取動(dòng)脈血檢測(cè)患者的乳酸。6 h乳酸清除率=(入院時(shí)乳酸-入院6 h乳酸)/入院時(shí)乳酸×100%；(2)急性生理與慢性健康評(píng)分表(APACHEⅡ)評(píng)分：記錄患者入院時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分；(3)機(jī)械通氣率：記錄患者住院7 d內(nèi)需進(jìn)行機(jī)械通氣的例數(shù)；(4)多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率：記錄患者住院7 d內(nèi)發(fā)生MODS的例數(shù)；(5)病死率：記錄患者住院7 d內(nèi)死亡的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件來(lái)分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，使用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，組間對(duì)比使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后對(duì)比使用配對(duì)t檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析乳酸清除率與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有效組和無(wú)效組乳酸清除率和APACHEⅡ評(píng)分比較 有效組的6 h乳酸清除率高于無(wú)效組(P＜0.05)，APACHEⅡ評(píng)分低于無(wú)效組(P＜0.05)。見表1。

表1 有效組和無(wú)效組乳酸清除率和A P AC HEⅡ評(píng)分比較(±s)

表1 有效組和無(wú)效組乳酸清除率和A P AC HEⅡ評(píng)分比較(±s)

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2.2 乳酸清除率與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析經(jīng)Spearman相關(guān)分析，6 h乳酸清除率與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.622，P＜0.05)。

2.3 乳酸清除率工作ROC曲線 乳酸清除率評(píng)估膿毒癥休克患者療效的最大約登指數(shù)為0.420，對(duì)應(yīng)的乳酸清除率19.711%為最佳截?cái)嘀?。見?，圖1。

表2 乳酸清除率工作R OC曲線

圖1 乳酸清除率工作R OC曲線

2.4 高乳酸清除率組和低乳酸清除率組機(jī)械通氣率、MODS發(fā)生率、病死率比較 高乳酸清除率組的機(jī)械通氣率、MODS發(fā)生率、病死率低于低乳酸清除率組(P＜0.05)。見表3。

表3 高乳酸清除率組和低乳酸清除率組機(jī)械通氣率、MODS發(fā)生率、病死率比較

3 討論

外科大手術(shù)、感染、大面積燒傷等均可能引發(fā)膿毒癥，作為一種由明確或可疑原因引起的感染，病情發(fā)展具有顯著的不確定性特征，嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致器官功能障礙以及灌注不良，由此引發(fā)的嚴(yán)重低血壓可造成膿毒性休克[6-8]。膿毒癥具有發(fā)病率高，病死率高的特點(diǎn)，對(duì)臨床醫(yī)護(hù)工作者帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[9-10]。血必凈注射液具有活血化瘀、潰散毒邪的功效，可以抑制機(jī)體全身炎癥反應(yīng)，改善微循環(huán)，對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的多器官功能損傷能起到緩解和治療作用。膿毒性休克患者由于組織的有效血容量減少，導(dǎo)致患者的血乳酸水平明顯升高[11]。乳酸清除率可以反映膿毒性休克患者的病情嚴(yán)重程度，用來(lái)評(píng)估患者的治療效果。已有研究表明，24 h的乳酸清除率對(duì)于評(píng)估膿毒癥患者病情的嚴(yán)重程度具有較高的參考價(jià)值[12]。本研究旨在探究乳酸清除率在評(píng)估血必凈注射液治療膿毒癥休克的應(yīng)用效果。

膿毒性休克患者多伴隨微循環(huán)功能障礙，造成患者氧的供需不平衡，在這種情況下，系統(tǒng)會(huì)啟動(dòng)無(wú)氧代謝供應(yīng)機(jī)體所需要的能量并生成乳酸，若機(jī)體低氧狀態(tài)一直得不到改善，則造成乳酸堆積，嚴(yán)重者甚至發(fā)生乳酸性酸中毒，對(duì)患者的生命安全造成重大威脅，嚴(yán)重者會(huì)引起死亡。血必凈注射液可以拮抗內(nèi)毒素，改善血流動(dòng)力、從而保證機(jī)體各臟器組織的血液灌注需要、減輕低氧狀態(tài)，促進(jìn)乳酸清除，對(duì)于緩解臨床癥狀、改善患者預(yù)后具有積極意義[13]。乳酸清除率是指特定時(shí)間內(nèi)機(jī)體清除乳酸的能力，可以較好地評(píng)估患者預(yù)后情況，早期乳酸清除率評(píng)估的特異性更佳[14-15]。本研究結(jié)果顯示，有效組的6 h乳酸清除率顯著高于無(wú)效組，APACHEⅡ評(píng)分顯著低于無(wú)效組，大量研究結(jié)果[16-20]表明存活者的血乳酸清除率明顯高于死亡者，APACHEⅡ評(píng)分明顯低于死亡者，與本研究結(jié)果基本一致。同時(shí)Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，6 h乳酸清除率與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.622，P＜0.05)，以上研究結(jié)果均表明血乳酸清除率同APACHEⅡ評(píng)分一樣對(duì)患者的預(yù)后有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，乳酸清除率評(píng)估膿毒癥休克患者療效的ROC曲線下面積為0.744，評(píng)估價(jià)值較高，并且乳酸清除率為19.711%時(shí)是評(píng)價(jià)膿毒癥休克患者療效的最佳截?cái)嘀?；高乳酸清除率組的機(jī)械通氣率、MODS發(fā)生率、病死率低于低乳酸清除率組，這表明，乳酸清除率高的膿毒癥休克患者治療效果以及預(yù)后情況更加理想。因此對(duì)于治療效果不佳或預(yù)后不良高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)通過(guò)有效措施提升乳酸清除率、及時(shí)采取機(jī)械通氣措施，從而降低患者的病死率以及并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，乳酸清除率可作為臨床評(píng)估血必凈治療膿毒癥休克患者效果的指標(biāo)；值得臨床工作者借鑒應(yīng)用。