劉 敏 李琳潔

麗水市中心醫(yī)院血液科,323000 浙江 麗水

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)是一種異質(zhì)性血液系統(tǒng)惡性腫瘤。世界衛(wèi)生組織報告AML的發(fā)病與染色體異常有關(guān)[1-2]。Shahrabi等[3]研究指出，基因的表達(dá)改變可能在AML的發(fā)病機(jī)制和預(yù)后中發(fā)揮作用。流行病學(xué)研究表明，包括電離輻射暴露、個人和家族病史、化學(xué)或生物制劑暴露、吸煙習(xí)慣和生活方式等因素均與AML發(fā)生相關(guān)[4]。此外，衰老過程可能與AML風(fēng)險增加有關(guān)[5]。研究顯示，感染也是AML發(fā)病和死亡的一個重要原因[6]。革蘭氏陰性菌和條件致病性真菌感染也是AML患者死亡的主要原因，Mulanovich等[7]研究顯示，95%的AML患者在化療期間至少有一次發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥和/或感染。感染本身造成的器官損傷、大劑量化療或長期使用抗生素造成的毒性都可能影響康復(fù)，極大地限制AML患者對化療的耐受性[8]。目前關(guān)于AML患者感染的特征及影響因素的相關(guān)研究較少。本研究通過分析AML患者感染特征和臨床表現(xiàn)，并分析其危險因素，旨在為AML繼發(fā)感染的臨床預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月至2022年4月在某醫(yī)院化療的186例AML患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合AML診斷標(biāo)準(zhǔn)者[9]；⑵繼發(fā)感染且診斷符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》者[10]；⑶患者知情并簽署同意書者；⑷年齡>18歲；⑸臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴入院前合并急性或慢性感染者；⑵近1個月使用抗凝藥物者；⑶合并嚴(yán)重心、腦、肺部疾病者；⑷合并惡性腫瘤者；⑸意識障礙或精神疾病患者。

1.2 研究方法

通過醫(yī)院病案收集軟件收集患者資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)分型(M0急性髓系白血病微分化型、M1急性粒細(xì)胞白血病未分化型、M2急性粒細(xì)胞性白血病部分分化型、M3急性早幼粒細(xì)胞白血病、M4急性粒單核細(xì)胞白血病、M5急性單核細(xì)胞白血病、M6紅白血病、M7急性巨核細(xì)胞白血病)、吸煙史、飲酒史、糖尿病(空腹血糖>7.0 mmol/L)、高血壓、白細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)(WBC)、血小板數(shù)、粒細(xì)胞缺乏時間、骨髓原始細(xì)胞比例、白蛋白水平以及病原菌感染情況。根據(jù)AML患者是否繼發(fā)感染將其分為感染組和未感染組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料以n(%)表示。采用χ2檢驗(yàn)比較感染組和未感染組臨床特征，采用單因素和多因素logistic回歸分析AML患者繼發(fā)感染的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究共納入186例AML患者，其中男性104例，女性82例；年齡28～75歲，平均(49.58±8.19)歲；疾病類型：M0 7例，M1 29例，M2 47例，M4 41例，M5 33例，M6 5例，M7 24例。

2.2 AML患者繼發(fā)感染情況

186例AML患者，化療后繼發(fā)感染114例，為單個部位感染，感染率為61.29%。其中上呼吸道感染占比最高(26.32%)，其次是肺部感染和血液感染。見表1。

表1 AML患者繼發(fā)感染的感染部位

2.3 AML患者繼發(fā)感染的病原菌感染類型

114例AML繼發(fā)感染患者，共分離出病原菌46株，為非混合性感染。其中革蘭氏陽性菌12株(26.09%)，主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。革蘭氏陰性菌25株(54.35%)，主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。真菌9株(19.57%)。見表2。

表2 AML患者繼發(fā)感染的病原菌類型

2.4 AML患者臨床特征比較

分析顯示，AML患者感染組和未感染組在不同年齡、是否患糖尿病、WBC、粒細(xì)胞缺乏時間、骨髓原始細(xì)胞比例、白蛋白方面存在差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 感染組和未感染組臨床特征比較

2.5 多因素分析AML患者繼發(fā)感染的影響因素

以是否繼發(fā)感染為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡>40歲、糖尿病、WBC≤1×109/L、粒細(xì)胞缺乏時間>7 d、骨髓原始細(xì)胞比例>50%是AML患者繼發(fā)感染的因素。見表4。

表4 多因素分析AML患者繼發(fā)感染的影響因素

3 討論

AML是成人最常見的急性白血病，其預(yù)后較差，且發(fā)病率隨著年齡的增長而增加[11-12]。繼發(fā)性感染是AML患者治療相關(guān)死亡的重要原因，其不僅會增加疾病治療難度，還會加重AML病情。本研究中，186例AML患者，化療后繼發(fā)感染114例，感染率為61.29%，與唐晶等[13]研究結(jié)果類似。呼吸道感染是AML患者中最常見的感染部位，這與呼吸道和外界環(huán)境相通，且呼吸道黏膜屏障被化療藥物破壞有關(guān)。本研究中，AML患者血液感染的發(fā)生率為17.54%，與韋杰敏等[14]研究結(jié)果一致。研究共分離出病原菌46株，革蘭氏陽性菌占26.09%，革蘭氏陰性菌占54.35%，真菌占19.57%，這一分布與國內(nèi)外研究結(jié)果類似[15-16]。其中革蘭氏陰性菌以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌為主，對頭孢類、青霉素類抗生素的耐藥性較高，也是導(dǎo)致AML繼發(fā)感染難治的重要原因。真菌以白色念珠菌為主，主要引起口腔念珠菌病。以往的研究表明，侵入性真菌感染可導(dǎo)致嚴(yán)重的發(fā)病率、增加資源利用率、延遲化療和更高的治療相關(guān)病死率[17]。

本研究中，年齡>40歲的AML患者繼發(fā)感染的概率是未繼發(fā)感染的2.265倍，與張曉波等[18]研究結(jié)果一致。老年AML患者由于身體機(jī)能減退，免疫力下降，其對化療的耐受性也顯著降低，因而這類患者化療后更容易繼發(fā)感染。本研究中，糖尿病為影響AML患者繼發(fā)感染的獨(dú)立危險因素，這可能與高糖可為病原菌提供良好的增殖環(huán)境，同時糖尿病也可使AML患者發(fā)生血液循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致化療后感染。汪花梅等[19]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病可使老年患者病死率升高4倍以上。本研究中，WBC≤1×109/L、粒細(xì)胞缺乏時間>7 d為影響AML患者繼發(fā)感染的獨(dú)立危險因素。白細(xì)胞減少通常由中性粒細(xì)胞減少導(dǎo)致，兩者顯著減少可導(dǎo)致患者對細(xì)菌、真菌的免疫力大幅度下降。據(jù)報道，超過80%的化療后中性粒細(xì)胞減少癥患者出現(xiàn)發(fā)熱[20]。此外，相關(guān)研究把粒細(xì)胞缺乏時間>7 d作為評估高風(fēng)險感染的標(biāo)準(zhǔn)[21]。本研究中，骨髓原始細(xì)胞比例>50%為影響AML患者繼發(fā)感染的獨(dú)立危險因素，分析其原因，可能是因?yàn)楣撬柙技?xì)胞比例與AML病情程度密切相關(guān)，骨髓原始細(xì)胞比例越高，提示腫瘤負(fù)荷較高，患者繼發(fā)感染的概率也就更高[22]。