曹燕 葉龍鳳 曹桃桃

（江西省信豐縣人民醫(yī)院 信豐 341600）

缺血性腦血管病（ICVD）指的是不同程度的缺血性腦血管疾病綜合征，不僅對(duì)患者生活質(zhì)量造成影響，同時(shí)會(huì)降低患者自理能力，增加家庭負(fù)擔(dān)[1~2]。該病的致病因素較為復(fù)雜，但不同病因均會(huì)涉及基礎(chǔ)的病理過程，即血管壁病變、血液成分改變和血流動(dòng)力學(xué)變化，影響到血管壁的結(jié)構(gòu)、功能等。研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)外血管的嚴(yán)重性狹窄、閉塞會(huì)導(dǎo)致患者血管遠(yuǎn)端血流動(dòng)力學(xué)性末梢低灌注，或狹窄部位的斑塊在血流沖擊下破潰，引發(fā)微栓子脫落，形成微栓塞，導(dǎo)致患者發(fā)生缺血性腦血管病。由多種因素造成的患者血管狹窄，會(huì)減少腦血管血液，若不及時(shí)干預(yù)，病情進(jìn)展，腦細(xì)胞會(huì)發(fā)生組織功能受損，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)凋亡，由于老年患者自身合并的基礎(chǔ)性疾病較多、且大多患心腦血管疾病，因此該病好發(fā)于老年患者[3~4]。目前，臨床針對(duì)ICVD 的治療尚未形成統(tǒng)一方案，因此做好預(yù)防措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管狹窄問題，并給予相應(yīng)的治療方案，對(duì)控制腦血管狹窄進(jìn)程具有積極作用[5~6]。臨床關(guān)于ICVD 的檢查以電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、數(shù)字化減影血管造影術(shù)（DSA）等為主，能夠詳細(xì)顯示患者的梗死部位、范圍、局部學(xué)流動(dòng)力學(xué)改變情況，并輔助醫(yī)師明確患者出現(xiàn)腦缺血的原因。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）是以多普勒效應(yīng)研究腦低動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的無創(chuàng)性超聲檢測(cè)技術(shù)，利用顱骨薄弱位置為檢查聲窗，以低頻超聲波多普勒效應(yīng)實(shí)現(xiàn)，能夠?yàn)榕R床提供詳細(xì)的血流參考資料。本研究為探討TCD 在ICVD 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷中的應(yīng)用價(jià)值，將疑似缺血性腦血管病患者60例，以不同方式進(jìn)行檢查，并分析檢查準(zhǔn)確度?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院于2020 年5 月至2021年12 月收治的疑似缺血性腦血管病患者60 例，男42 例，女 18 例；年齡：41~78 歲，平均（58.77±4.12）歲；病程：12 h 至 6.5 個(gè)月，平均（3.69±1.37）個(gè)月；合并癥：高血壓21 例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病11 例，短暫性腦缺血9 例，糖尿病10 例，腦梗死9例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意（審批號(hào)：XF2021006136）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：存在視物障礙，頭、體位改變引發(fā)不穩(wěn)感等癥狀的患者；存在動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素的患者；神經(jīng)功能間歇性無異常的患者；檢查顯示小腦以及腦干存在損傷的患者；患者、家屬均簽署知情同意書者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)我院檢查顯示肝功能存在異常；合并精神障礙類疾病且對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生影響；由于其他原因?qū)е碌难?；入組前半年內(nèi)出現(xiàn)顱腦外傷；檢查顯示為急性冠脈綜合征；合并嚴(yán)重心律失?；虿环€(wěn)定缺血性心臟病。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)參與其他臨床試驗(yàn)的患者；在研究過程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或不良反應(yīng)的患者；在研究過程中，主動(dòng)要求退出本研究的患者；未遵循研究要求的患者。

1.3 檢查方法

1.3.1 檢查儀器 BLS-X3 型彩色超聲診斷儀（徐州貝爾斯電子科技有限公司）；RH-3200 型經(jīng)顱彩色超聲診斷儀（深圳瑞華電子科技有限公司）；FD20 心血管專用造影機(jī)（飛利浦醫(yī)療有限公司）。

1.3.2 檢測(cè)步驟 患者均取平臥位，檢查結(jié)果由我院2 名腦科主任醫(yī)師進(jìn)行判斷，并以DSA 檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。（1）頸動(dòng)脈超聲。探頭頻率：8~10 MHz，對(duì)患者頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行探查，觀察并記錄血管管腔斑塊形狀、大小及狹窄情況。（2）TCD。探頭頻率：2 MHz，觀察顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、血流信號(hào)情況，并對(duì)大腦中、后以及前動(dòng)脈進(jìn)行全面探查。（3）DSA。焦點(diǎn)尺寸選擇1.2 mm、0.8 mm、0.6 mm，最大容量：1 250 mA，影像增強(qiáng)器選擇4.5 in、6 in、9 in，矩陣：1 024×2 024、512×512，矩陣中前者最快6.3 幀/s，后者最快25 幀/s，行全腦血管造影，判斷血管狹窄情況。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比TCD、頸動(dòng)脈超聲的檢查情況。包含動(dòng)脈條數(shù)、左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄、右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄、基底動(dòng)脈狹窄的檢出情況。（2）對(duì)比TCD、頸動(dòng)脈超聲對(duì)患者頸動(dòng)脈斑塊檢查情況。（3）對(duì)比TCD、頸動(dòng)脈超聲的檢查結(jié)果。包含對(duì)狹窄血管以及正常血管的檢查。（4）對(duì)比TCD、頸動(dòng)脈超聲的診斷效能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCD、 頸動(dòng)脈超聲的檢查情況對(duì)比 60 例患者共檢查動(dòng)脈208 條，其中TCD 檢查顯示，左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄26.44%、右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄20.19%、基底動(dòng)脈狹窄18.27%；頸動(dòng)脈超聲檢查顯示，左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄23.08%、右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄18.27%、基底動(dòng)脈狹窄15.87%。組間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 TCD、頸動(dòng)脈超聲對(duì)患者頸動(dòng)脈斑塊檢查情況對(duì)比 60 例患者共檢查動(dòng)脈208 條，其中TCD 檢查發(fā)現(xiàn)，患者動(dòng)脈中斑塊占79.33%、鈣化占76.92%、均質(zhì)回聲占40.38%、不均質(zhì)回聲占58.65%；頸動(dòng)脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)，患者動(dòng)脈中斑塊占40.38%、鈣化占40.87%、均質(zhì)回聲占6.25%、不均質(zhì)回聲占19.71%。組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 TCD、頸動(dòng)脈超聲對(duì)患者頸動(dòng)脈斑塊檢查情況對(duì)比

2.3 TCD、頸動(dòng)脈超聲對(duì)狹窄動(dòng)脈條數(shù)的檢查結(jié)果對(duì)比 所有患者經(jīng)DSA 檢查顯示，狹窄血管條數(shù)164 條、正常血管條數(shù) 44 條；TCD 檢查顯示，真陽性135 條、真陰性 23 條、假陽性 29 條、假陰性 21 條；頸動(dòng)脈超聲檢查顯示，真陽性119 條、真陰性26 條、假陽性45 條、假陰性18 條。見表3。

表3 TCD、頸動(dòng)脈超聲對(duì)狹窄動(dòng)脈條數(shù)的檢查結(jié)果對(duì)比（條）

2.4 TCD、頸動(dòng)脈超聲的診斷效能對(duì)比 TCD 檢查準(zhǔn)確度為75.96%、敏感度為82.32%、特異度為52.27%；頸動(dòng)脈超聲檢查準(zhǔn)確度為69.71%、敏感度為72.56%、特異度為59.09%。見表4。

表4 TCD、頸動(dòng)脈超聲的診斷效能對(duì)比

3 討論

ICVD 是一種好發(fā)于老年患者的血管疾病，患者由于自身疾病或其他因素影響，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)水平紊亂，腦組織出現(xiàn)短暫性或長(zhǎng)久性缺氧，短暫性腦缺血會(huì)導(dǎo)致患者站立不穩(wěn)而出現(xiàn)顱腦外傷；長(zhǎng)久性缺氧，會(huì)引起腦卒中，威脅患者生命安全[7]。臨床針對(duì)該病以盡早診斷盡早治療為主要診治原則。ICVD 的致病因素較為復(fù)雜，但不同的致病因素均會(huì)導(dǎo)致血管壁病變、血液成分改變以及患者血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)變化。研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致患者缺血性腦卒中的重要原因，一方面由于血管管腔狹窄，使得患者局部腦組織出現(xiàn)缺氧、缺血，最終導(dǎo)致局部組織壞死，形成不可逆損傷；另一方面血管中的斑塊脫落，形成血栓，起初阻塞較小的血管，引發(fā)患者出現(xiàn)急性缺血性癥狀[8]。動(dòng)脈管腔狹窄則會(huì)導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，斑塊破裂合并內(nèi)膜出血，因此頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊脫落是誘發(fā)患者出現(xiàn)缺血性腦卒中的更危險(xiǎn)因素。

目前，臨床將DSA 的診斷結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于DSA 屬于有創(chuàng)檢查，對(duì)于患者的身體健康會(huì)產(chǎn)生一定影響，極易發(fā)生短暫性腦出血，形成動(dòng)脈夾層及出血、感染，增加患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。磁共振血管成像（MRA）雖屬于無創(chuàng)檢查，但在檢查過程中彎曲部分的血管因血流信號(hào)流失而不能對(duì)檢查區(qū)域是否出現(xiàn)狹窄進(jìn)行有效的判斷，影響最終檢查結(jié)果。頸動(dòng)脈超聲檢查由于具有操作步驟簡(jiǎn)便、無創(chuàng)傷性且能夠反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行檢測(cè)等優(yōu)勢(shì)，在臨床得到廣泛應(yīng)用，在腦血管病變中，頸動(dòng)脈超聲檢查能夠通過評(píng)估患者斑塊大小、形狀對(duì)斑塊的特性進(jìn)行預(yù)測(cè)，并評(píng)估患者血管內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，借此推測(cè)患者動(dòng)脈粥樣硬化病變的程度，但該檢查方法不能準(zhǔn)確觀察到患者腦血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變情況[9~10]。鑒于此，臨床應(yīng)尋找更為簡(jiǎn)便、精準(zhǔn)的檢查方式。

TCD 與頸動(dòng)脈超聲相比，檢查結(jié)果的直觀性更顯著，出具結(jié)果迅速且檢查費(fèi)用相對(duì)較低，適用人群較為廣泛，禁忌較少，因此，大眾認(rèn)可度與接受度均較高[11~12]。且TCD 檢查在一定程度上能夠彌補(bǔ)MRA 檢查的缺陷，對(duì)僅出現(xiàn)血管病變但未出現(xiàn)腦組織形態(tài)學(xué)改變，CT、MRI 檢查顯示無陽性病變的缺血性腦血管病患者尤為適用。

本研究結(jié)果顯示，60 例患者共檢查動(dòng)脈208條，TCD 檢查：左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄26.44%、右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄20.19%、基底動(dòng)脈狹窄18.27%；頸動(dòng)脈超聲檢查顯示，左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄23.08%、右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄18.27%、基底動(dòng)脈狹窄15.87%，組間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。TCD 檢查發(fā)現(xiàn)，患者動(dòng)脈中斑塊占79.33%、鈣化占76.92%、均質(zhì)回聲占40.38%、不均質(zhì)回聲占58.65%；頸動(dòng)脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)，患者動(dòng)脈中斑塊占40.38%、鈣化占40.87%、均質(zhì)回聲占6.25%、不均質(zhì)回聲占19.71%；組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TCD 主要用于檢查患者腦血管狀態(tài)，對(duì)患者腦部血流信號(hào)進(jìn)行直接記錄，主要借助脈沖多普勒技術(shù)，以2 MHz 發(fā)射頻率，使超聲聲束能夠穿透患者顱骨薄弱部位，通過獲取患者腦部動(dòng)脈的相關(guān)參數(shù)反映功能狀態(tài)[13]。由于機(jī)體頸動(dòng)脈存在于特殊的解剖位置，是頸內(nèi)動(dòng)脈的發(fā)起端以及血管易擴(kuò)大位置，屬于斑塊易發(fā)部位，因此流經(jīng)此處的血流流速出現(xiàn)突然性減緩，在患者頸部形成漩渦，會(huì)對(duì)內(nèi)膜產(chǎn)生一定損傷，并導(dǎo)致血液在此處的凝固風(fēng)險(xiǎn)上升，凝固的血液附著在血管壁上，形成血栓。TCD 檢查便于及時(shí)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行觀察，也能夠盡早對(duì)患者可能出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)問題進(jìn)行預(yù)警，提高對(duì)患者疾病的診斷效率[14]。

所有患者經(jīng)DSA 檢查顯示，狹窄血管條數(shù)164條、正常血管條數(shù)44 條；TCD 檢查顯示，真陽性135條、真陰性23 條、假陽性29 條、假陰性21 條；頸動(dòng)脈超聲檢查顯示，真陽性119 條、真陰性26 條、假陽性45 條、假陰性18 條。TCD 檢查準(zhǔn)確度為75.96%、敏感度為82.32%、特異度為52.27%；頸動(dòng)脈超聲檢查準(zhǔn)確度為69.71%、敏感度為72.56%、特異度為59.09%。對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，臨床采用DSA檢查的檢出率最高，但與TCD 相比該檢查方式操作相對(duì)復(fù)雜。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，TCD 的檢查結(jié)果與DSA相比，差異較小，與頸動(dòng)脈超聲相比，檢查效果更佳，原因在于頸動(dòng)脈超聲雖同樣能夠檢查患者血管內(nèi)膜是否增厚、有無斑塊等，但缺乏直觀有效的檢查結(jié)果，該檢查方式與TCD 進(jìn)行結(jié)合，能夠提升對(duì)ICVD的診斷有效率，與王巍等[15]的研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，TCD 與頸動(dòng)脈超聲檢查相比，對(duì)ICVD 患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷準(zhǔn)確度、敏感度更高，針對(duì)患者實(shí)際情況可將TCD 與頸動(dòng)脈超聲檢查進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，在一定程度提升診斷準(zhǔn)確率。