李夢(mèng)黎

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室 商丘 476000）

膿毒血癥主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心慌及氣促等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)器官功能和循環(huán)障礙，可對(duì)患兒生命安全造成嚴(yán)重的威脅[1]?，F(xiàn)階段，臨床治療膿毒血癥的方法包括控制感染、液體復(fù)蘇，以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、血管活性藥物等。但相較于成年人，受血容量影響，膿毒癥患兒易發(fā)生出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床治療難度更大[2]。在對(duì)膿毒血癥患兒進(jìn)行治療的同時(shí)實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)措施十分必要。常規(guī)護(hù)理措施以配合操作為主，缺乏規(guī)范性及科學(xué)性，護(hù)理效果并不理想[3]。集束化護(hù)理通過(guò)將各種有循證依據(jù)的基礎(chǔ)護(hù)理措施進(jìn)行集合，具有更強(qiáng)的目的性及針對(duì)性，使護(hù)理工作有章可循，做到周到、細(xì)致、科學(xué)，提高臨床護(hù)理質(zhì)量[4]。基于此，本研究將重點(diǎn)觀察在膿毒血癥患兒中應(yīng)用集束化護(hù)理的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2019 年1 月至2020 年 6 月醫(yī)院收治的膿毒血癥患兒80 例臨床資料進(jìn)行收集，隨機(jī)分為觀察組（40 例）和對(duì)照組（40 例）。觀察組男22 例，女18 例；感染灶：呼吸道 14 例，菌血癥 10例，腹腔 10 例，其他 6 例；年齡 2~11 歲，平均年齡（6.68±1.73）歲。對(duì)照組男 24 例，女 16 例；感染灶：呼吸道 16 例，菌血癥 8 例，腹腔 12 例，其他 4 例；年齡2~11 歲，平均年齡（6.83±1.67）歲。兩組一般資料比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合兒童膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)病史、臨床癥狀、CT/超聲檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查確診；年齡≤12 歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；存在免疫系統(tǒng)疾病者；近1 個(gè)月內(nèi)有胃腸道疾病者；肝、腎功能不全者；合并血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理。保證病房?jī)?nèi)的空氣流通，為患兒提供安靜、舒適的救治環(huán)境，避免刺激患兒，引發(fā)不良事件；觀察患兒是否存在腹脹，協(xié)助醫(yī)師處理，并密切觀察記錄患兒的病情；對(duì)存在應(yīng)激反應(yīng)的患兒，應(yīng)遵醫(yī)囑給予約束帶、加固床邊護(hù)欄等措施，避免墜床，定期為患兒翻身拍背及壓瘡護(hù)理；給予患兒高維生素、高熱量及高蛋白食物，必要時(shí)遵醫(yī)進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，若患兒出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱等，應(yīng)立即給予患兒禁食處理；在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)保護(hù)靜脈通路，避免藥物的滲漏，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

1.3.2 觀察組 接受集束化護(hù)理。（1）組建小組。咨詢兒童重癥護(hù)理專家及醫(yī)療專家，組織科室內(nèi)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括集束化護(hù)理的規(guī)范、操作及相關(guān)要求，同時(shí)要求醫(yī)護(hù)人員掌握膿毒血癥的相關(guān)知識(shí)，對(duì)小組內(nèi)成員進(jìn)行考核，考核合格后上崗。（2）入住兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）后，在20 min 內(nèi)：檢測(cè)膿毒血癥患兒的生命體征；40 min 內(nèi)：完成中心靜脈導(dǎo)管置管；1 h 內(nèi)：完成血培養(yǎng)送檢、常規(guī)檢查及抗菌藥物皮試；2 h 內(nèi)：留置尿管完成；3 h 內(nèi)：使用血管活性藥物，遵醫(yī)囑對(duì)膿毒血癥患兒使用血管活性藥物；6 h 內(nèi)：以平均動(dòng)脈壓≥65 mm Hg，中心靜脈壓8~12 mm Hg，尿量≥0.5 ml（/kg·h），血氧飽和度≥70%為目標(biāo)，促使患兒復(fù)蘇；輸液期間對(duì)患兒生命體征進(jìn)行密切觀察，若血紅細(xì)胞＜70 g/L，且排除急性出血、嚴(yán)重低氧血癥等情況，應(yīng)遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞。（3）無(wú)菌操作。定期培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染的相關(guān)知識(shí)，對(duì)院內(nèi)感染的相關(guān)原因進(jìn)行分析，制定干預(yù)措施；執(zhí)行各項(xiàng)操作前應(yīng)對(duì)設(shè)備、環(huán)境進(jìn)行消毒，使用500 mg/L 含氯消毒液對(duì)創(chuàng)面及物品表面進(jìn)行消毒，1 次/d，空氣消毒，2 次 /d，地面消毒，3 次 /d，將病房?jī)?nèi)控制在細(xì)菌菌落＜200 cfu/m3；嚴(yán)格遵守導(dǎo)管及引流管操作規(guī)程，每天評(píng)估導(dǎo)管，盡量縮短患兒的置管時(shí)間。（4）呼吸道護(hù)理。對(duì)年齡小的患兒，應(yīng)通過(guò)背部叩擊進(jìn)行排痰，注意力度及手法，若患兒痰液黏稠無(wú)法咳出，必要時(shí)可遵醫(yī)囑進(jìn)行吸痰，吸痰時(shí)間應(yīng)＜13 s，并觀察患兒的痰液性狀及生命體征情況，如有異常應(yīng)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理；針對(duì)年齡大的患兒，可指導(dǎo)其有效咳嗽咳痰，根據(jù)需要進(jìn)行振動(dòng)排痰及霧化吸入。（5）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。早期為患兒提供營(yíng)養(yǎng)支持，維持營(yíng)養(yǎng)液的溫度在36~37℃，注意早期營(yíng)養(yǎng)液輸注量（由少至多）及濃度（從低至高），定期清潔口腔，保持患兒大便通暢。（6）心理支持。在對(duì)患兒進(jìn)行置管的過(guò)程中，應(yīng)向患兒詢問(wèn)感受，以對(duì)置管的角度進(jìn)行調(diào)整，保證患兒的舒適性；對(duì)于存在緊張及哭鬧的患兒，應(yīng)轉(zhuǎn)移其注意力，若患兒抵觸，應(yīng)遵醫(yī)使用約束帶。（7）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理措施實(shí)施的監(jiān)測(cè)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在交接班時(shí)對(duì)護(hù)理方案的落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤，根據(jù)實(shí)施效果來(lái)對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、PICU 住院時(shí)間及血管活性藥物使用時(shí)間。（2）健康狀態(tài)：護(hù)理前后，采用急性生理學(xué)和慢性健康狀況Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）量表[6]評(píng)估，包括急性生理、年齡、慢性健康3 個(gè)部分，總分71 分，患兒健康狀態(tài)越差，分值越高。（3）血?dú)夥治鲋笜?biāo)：護(hù)理前及護(hù)理后，采用ABL80 血?dú)夥治鰞x測(cè)定中心靜脈血氧飽和度（Systemic Central Venous Oxygen Saturation,ScvO2）、中心靜脈- 動(dòng)脈二氧化碳分壓（Central Venous Arlerial Carbondioxide Difference,PcvaCO2）、動(dòng)脈氧分壓（Partial Pressure of Arterial Blood Oxygen,PaO2）及呼吸頻率。（4）對(duì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，組內(nèi)進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、PICU 住院時(shí)間及血管活性藥物使用時(shí)間均比對(duì)照組短（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（d，）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（d，）

血管活性藥物使用時(shí)間對(duì)照組觀察組組別 n 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間PICU 住院時(shí)間40 40 t P 2.42±0.73 1.22±0.41 9.065 0.000 14.35±3.26 11.42±3.08 4.132 0.000 3.17±1.10 2.52±0.82 2.996 0.004

2.2 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較 護(hù)理后，兩組APACHEⅡ評(píng)分均比護(hù)理前低，且觀察組比對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較（分，）

表2 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較（分，）

組別 n 護(hù)理前 護(hù)理后 t P對(duì)照組觀察組40 40 14.210 21.175 0.000 0.000 t P 18.53±3.72 18.26±4.05 0.311 0.757 8.62±2.37 4.20±1.11 10.682 0.000

2.3 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 護(hù)理前，兩組ScvO2、PcvaCO2、PaO2、呼吸頻率比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組呼吸頻率、PcvaCO2均比護(hù)理前低，且觀察組比對(duì)照組低，兩組PaO2、ScvO2均比護(hù)理前高，且觀察組比對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

表3 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

時(shí)間組別nScvO2（%）PcvaCO2（mm Hg）PaO2（kPa）呼吸頻率（次/min）護(hù)理前 觀察組對(duì)照組40 40 25.42±2.42 25.17±2.61 0.444 0.658 19.62±1.67*17.22±1.05*7.695 0.000 t P護(hù)理后 對(duì)照組觀察組40 40 t P 56.37±5.42 56.53±5.65 0.129 0.897 67.35±4.09*77.06±4.18*10.501 0.000 6.35±1.26 6.41±1.17 0.221 0.826 4.18±1.06*3.14±0.98*4.556 0.000 13.26±3.10 13.37±3.05 0.160 0.873 15.67±3.50*18.37±2.85*3.783 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率 7.50%（3/40）比對(duì)照組 25.00%（10/40）低（P＜0.05）。見(jiàn)表 4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

膿毒血癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可導(dǎo)致多器官功能不全，增加患兒病死風(fēng)險(xiǎn)，而及時(shí)有效的治療措施是挽救膿毒血癥患兒生命的重要手段，但在對(duì)膿毒癥患兒實(shí)施治療措施時(shí)，因患兒年齡小，臨床配合度較低，導(dǎo)致對(duì)護(hù)理的要求更高[7~8]。傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)多為配合臨床治療，遵醫(yī)囑進(jìn)行機(jī)械性的操作，缺乏規(guī)范性及科學(xué)性，護(hù)理效果并不理想[9]。

以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的集束化護(hù)理，有較強(qiáng)的針對(duì)性及目的性，集合有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的護(hù)理措施，可使醫(yī)護(hù)人員為膿毒血癥患兒提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，有效提高臨床護(hù)理質(zhì)量[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、PICU 住院時(shí)間及血管活性藥物使用時(shí)間均短于對(duì)照組，護(hù)理后的APACHEⅡ評(píng)分、PcvaCO2、呼吸頻率均低于對(duì)照組，PaO2、ScvO2均高于對(duì)照組。說(shuō)明對(duì)膿毒血癥患兒采用集束化護(hù)理措施可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)血?dú)庵笜?biāo)，改善健康狀態(tài)。分析原因：集束化護(hù)理要求護(hù)理人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相關(guān)檢查、液體復(fù)蘇、尿管置管及中心靜脈導(dǎo)管置管等項(xiàng)目，可改善臟器的血液灌注情況，有效糾正膿毒血癥患兒的組織缺血及缺氧情況，促進(jìn)患兒康復(fù)[11~12]。同時(shí)，通過(guò)對(duì)膿毒血癥患兒的監(jiān)測(cè)加強(qiáng)，對(duì)護(hù)理措施的順利進(jìn)行，促使膿毒血癥患兒獲得優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施；通過(guò)心理支持穩(wěn)定患兒情緒，營(yíng)造良好的醫(yī)療氛圍，使患兒接受治療，提高治療配合度；加強(qiáng)無(wú)菌護(hù)理及患兒呼吸道管理，重視病房環(huán)境管理及醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生管理，避免醫(yī)源性感染，降低獲得性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患兒PICU 住院時(shí)間[13~15]。綜上所述，將集束化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于膿毒血癥患兒中，可改善血?dú)庵笜?biāo)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患兒預(yù)后有利。