張玉萍

（江西省贛州市上猶縣人民醫(yī)院心內(nèi)科 上猶 341200）

慢性心力衰竭是心臟病的終末期表現(xiàn)，是因心肌收縮力下降導(dǎo)致心臟泵血功能降低，心肌代謝所需血氧量不足引發(fā)的臨床綜合征[1]。慢性心力衰竭好發(fā)于老年人群，以呼吸困難、渾身無(wú)力、水腫等為典型表現(xiàn)，病理機(jī)制十分復(fù)雜，持續(xù)發(fā)展會(huì)損害患者的身體健康，甚至造成患者死亡[2]。臨床上主要采用藥物治療慢性心力衰竭，氯沙坦鉀是一種最常用的口服降壓藥，屬于血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類藥物，能夠抑制血管緊張素和受體結(jié)合之后介導(dǎo)的血管收縮，從而擴(kuò)張血管，改善心肌循環(huán)，阻止心力衰竭發(fā)展[3]。但慢性心力衰竭患者病情復(fù)雜，單一藥物治療整體病情控制欠佳。美托洛爾屬于一種選擇性β1受體阻滯劑，可降低心率、心排出量，還能阻斷交感神經(jīng)活性，改善心律失常[4]。本研究以慢性心力衰竭患者為研究對(duì)象，探討氯沙坦鉀聯(lián)合美托洛爾的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年8月至2022年3月于上猶縣人民醫(yī)院診治的62例慢性心力衰竭患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各31例。對(duì)照組男20例，女11例；年齡50～71歲，平均（61.47±3.38）歲；病程1.4～7.6年，平均（5.17±1.11）年；原發(fā)?。汗谛牟?1例，風(fēng)濕性心瓣膜病7例，高血壓性心臟病7例，心肌病6例；體質(zhì)量57～91 kg，平均（75.02±8.16）kg；身高154～179 cm，平均（170.67±3.85）cm；心功能分級(jí)（NYHA）[5]：Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)7例。觀察組男21例，女10例；年齡53～74歲，平均（61.31±3.42）歲；病程2.3～9.4年，平均（5.16±0.95）年；原發(fā)?。汗谛牟?0例，風(fēng)濕性心瓣膜病6例，高血壓性心臟病8例，心肌病7例；體質(zhì)量56～93 kg，平均（74.89±8.55）kg；身高153～179 cm，平均（170.54±3.93）cm；NYHA：Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)5例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：20190801A）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2014年中國(guó)心力衰竭指南》[5]中的慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者本人知情同意且簽署知情同意書(shū)；年齡≤80歲；NYHA分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究藥物過(guò)敏；妊娠期或哺乳期；肝腎功能不全；臨床資料不全；合并心源性休克；合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征；伴有Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；存在精神類疾病及認(rèn)知障礙；伴有肺水腫或低血壓。

1.3 治療方法 兩組均予以常規(guī)對(duì)癥治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上采用氯沙坦鉀治療。氯沙坦鉀片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070264）口服，50 mg/次，1次/d，連續(xù)治療3個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合美托洛爾治療。酒石酸美托洛爾片（國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391）口服，起始劑量6.25 mg/次，2～3次/d，按照患者臨床情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，每周增加劑量1次，6.25～12.5 mg/次，最大劑量不超過(guò)300～400 mg/d，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效[6]：顯效，NYHA分級(jí)下降2級(jí)，患者能正常進(jìn)行日常生活；有效：患者NYHA分級(jí)下降1級(jí)，臨床癥狀及體征基本消失；無(wú)效：患者NYHA分級(jí)、臨床癥狀及體征無(wú)變化，甚至加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）腦鈉肽（BNP）及心功能指標(biāo)：治療前后，于清晨抽取空腹靜脈血3 ml，離心處理15 min（離心半徑10 cm，速率3 000 r/min）取血清樣本，放置-20℃待檢，采用美國(guó)博適心梗心衰檢測(cè)儀，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作；治療前后，采用HP5500型彩色多普勒超聲儀（美國(guó)維普公司生產(chǎn)）檢測(cè)左室舒張末期期內(nèi)徑（LVEDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（3）生活質(zhì)量評(píng)分：治療前后，采用生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷（QOL-30）[7]評(píng)分，前1～28條目采用1～4分評(píng)估，29～30條目采用1～7分評(píng)估，包括臨床癥狀（11條目，44分）、心理情緒（4條目，16分）、日常生活活動(dòng)（13條目，52分）、總體健康（2條目，14分）4個(gè)領(lǐng)域，總分范圍30～126分，評(píng)分低代表生活質(zhì)量高。（4）不良反應(yīng)：觀察胸痛、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、消化不良等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0軟件，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后BNP及心功能指標(biāo)對(duì)比 治療前，兩組BNP、LVEDd、LVESd、LVEF對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組BNP、LVEDd、LVESd低于治療前，LVEF高于治療前，且觀察組BNP、LVEDd、LVESd低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后BNP及心功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組治療前后BNP及心功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與同組治療前對(duì)比，*P＜0.05。

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2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 治療前，兩組QOL-30評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組QOL-30評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與同組治療前對(duì)比，*P＜0.05。

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2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.90%（胸痛2例、心動(dòng)過(guò)緩2例），對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.68%（心動(dòng)過(guò)速2例、消化不良1例），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.688）。

3 討論

慢性心力衰竭是一種常見(jiàn)心血管疾病，病程發(fā)展較為緩慢，持續(xù)發(fā)展會(huì)誘發(fā)多種并發(fā)癥，影響患者正常生活，甚至危及生命安全[8]。慢性心力衰竭發(fā)生后會(huì)促使腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，使得血清中血管緊張素水平升高，導(dǎo)致血管阻力增加，引起水鈉潴留等，導(dǎo)致心室進(jìn)行性擴(kuò)張[9～10]。由于慢性心力衰竭呈進(jìn)行性加重，若不及時(shí)治療，心臟長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重，會(huì)加速受損心肌壞死及纖維化，不利于預(yù)后。

氯沙坦鉀屬于新型的非肽類血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，能改善冠狀動(dòng)脈平滑肌增生肥大，促進(jìn)去甲腎上腺素釋放，從而擴(kuò)張血管[11]。該藥物還可通過(guò)血管緊張素Ⅱ1型（AT1）受體介導(dǎo)心肌肥厚和心肌成纖維細(xì)胞增生，促進(jìn)膠原和其他細(xì)胞外質(zhì)合成增加，并能夠減少膠原蛋白的沉淀，減輕血管損傷后的內(nèi)膜增生，改善左室收縮和舒張功能[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，治療后BNP、LVEDd、LVESd及QOL-30評(píng)分均低于對(duì)照組，LVEF水平高于對(duì)照組，說(shuō)明慢性心力衰竭患者在美托洛爾基礎(chǔ)上聯(lián)合氯沙坦鉀治療的藥效明顯，能提高臨床療效，改善患者BNP及心功能，進(jìn)而提升生活質(zhì)量，且安全性高。

BNP主要由心臟分泌，具有調(diào)節(jié)血壓、利尿、擴(kuò)張血管等作用，當(dāng)心功能障礙發(fā)生后會(huì)激活利鈉肽系統(tǒng)，促使心室負(fù)荷增加，導(dǎo)致BNP大量釋放，臨床可通過(guò)監(jiān)測(cè)BNP水平對(duì)心臟病患者心臟負(fù)荷及損傷程度進(jìn)行判斷。慢性心力衰竭患者的血漿BNP分泌增多，是因心率減慢、心室容量負(fù)荷增加等所致。而美托洛爾是一種選擇性β受體阻滯劑，可阻斷交感神經(jīng)的過(guò)度激活，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低心肌耗氧量及血液黏稠度，并能夠減少去甲腎上腺素的過(guò)度刺激，延緩心肌細(xì)胞凋亡，有利于心功能的改善[13]。同時(shí)，美托洛爾能調(diào)節(jié)心肌β受體，加強(qiáng)該受體對(duì)正性肌力藥物的敏感性，從而提高心肌收縮力，改善心臟收縮、舒張功能。美托洛爾還具有兒茶酚胺阻斷作用，矯治由兒茶酚胺引起的細(xì)胞損害，降低心臟后負(fù)荷及心肌耗氧量，達(dá)到保護(hù)心肌、促進(jìn)心功能改善等作用[14～15]。氯沙坦鉀與美托洛爾聯(lián)合應(yīng)用，可互相補(bǔ)充，通過(guò)降壓、擴(kuò)張血管、糾正心律失常、降低心臟負(fù)荷、保護(hù)心肌等不同作用機(jī)制，協(xié)同增強(qiáng)臨床治療效果，從而加速患者心功能的改善，減輕疾病造成的負(fù)面影響，有利于生活質(zhì)量的提升。本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)相當(dāng)，說(shuō)明該用藥方案安全性較高。慢性心力衰竭病程較長(zhǎng)，但本研究觀察時(shí)間相對(duì)較短，且納入研究病例數(shù)僅62例，樣本容量較小，可能在一定程度上對(duì)研究結(jié)果的可信度及準(zhǔn)確性造成影響。因此，后續(xù)還應(yīng)不斷完善研究設(shè)計(jì)，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，增加樣本容量及觀察指標(biāo)，旨在為臨床提供更為可靠、客觀的參考。綜上所述，氯沙坦鉀聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭患者，可改善BNP及心功能指標(biāo)，提示臨床療效，促進(jìn)患者生活質(zhì)量改善，且安全性高，值得臨床推廣。