方才華 楊艷 劉林峰

（江西省尋烏縣人民醫(yī)院麻醉科 尋烏 342200）

股骨粗隆間骨折（IFF）是一種常見的髖部骨折，常見于年齡≥60 歲的老年人群。IFF 保守治療周期長，長期臥床會增加臥床相關(guān)并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后。目前手術(shù)是治療IFF 的首選方法，有利于骨折端恢復(fù)，改善患者的機體功能，但由于老年患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)及麻醉的耐受性不佳，因此選取一種有效、安全的麻醉方案顯得尤為重要[1]。目前IFF 手術(shù)中麻醉方法多樣，如腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA） 具有起效快、肌松鎮(zhèn)痛完善等優(yōu)點，但CSEA 麻醉中患者的血流動力學(xué)波動較大，不利于手術(shù)的順利進行[2]。外周神經(jīng)阻滯麻醉操作簡便且具有良好的局部鎮(zhèn)痛效果，可為各種手術(shù)提供有效的手術(shù)條件。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉（LPSB）作為下肢手術(shù)中常用的麻醉方案，于超聲引導(dǎo)下能夠?qū)崟r顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)、針道及局麻藥擴散情況，有利于保障LPSB 的安全性及有效性[3]。本研究探討LPSB 與CSEA 在IFF 患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法將2020 年7 月至2022 年 6 月于醫(yī)院治療的 86 例 IFF 患者分為CSEA 組與 LPSB 組，各 43 例。LPSB 組男 22 例，女21 例；致傷原因：高空墜落傷2 例，意外跌倒33 例，重物砸傷3 例，車禍傷5 例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.1~28.5 kg/m2，平均 BMI（23.41±1.02）kg/m2；年齡 60~77 歲，平均年齡（67.82±3.13）歲。CSEA 組男25 例，女18 例；致傷原因：高空墜落傷2 例，意外跌倒 35 例，重物砸傷 2 例，車禍傷 4 例；BMI 18.0~28.6 kg/m2，平均 BMI（23.35±0.98）kg/m2；年齡 60~76 歲，平均年齡（68.03±3.07）歲。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[倫理審批號：FS（KT）-2020-0312]。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 及X 線片檢查確診為IFF；患者簽署知情同意書；行股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級≤Ⅱ級。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在脊柱手術(shù)、脊柱外傷史；存在意識障礙或聽力障礙，無法正常交流；合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；穿刺操作部位有感染或炎癥；有凝血功能障礙；對局麻藥過敏；存在藥物或酒精濫用；接受慢性疼痛治療。

1.3 麻醉方法 兩組均采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率（HR）及平均動脈壓（MAP）等，開放靜脈通路，持續(xù)面罩吸氧（4 L/min），患者取側(cè)臥位，屈膝收腹，常規(guī)消毒。CSEA組采用CSEA 麻醉。取穿刺點于L3~4 椎間隙，穿刺成功后將腰麻針置入，見清亮腦脊液流出后，將2 ml 0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20163208）注入蛛網(wǎng)膜下腔，腰麻針抽出，向頭側(cè)放置硬膜外導(dǎo)管，10 min 后測試麻醉平面，參考麻醉平面追加5 ml1%鹽酸利多卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H41024475）麻醉維持。LPSB 組采用LPSB 麻醉。于超聲引導(dǎo)下進行穿刺，腰叢神經(jīng)阻滯麻醉：穿刺點取雙側(cè)髂前上棘最高點連線背正中點向下15 cm 和阻滯側(cè)水平旁4 cm 部位，安裝電極，經(jīng)神經(jīng)刺激器輔助定位，設(shè)置刺激電流1 mA，頻率2 Hz，探頭垂直于皮膚，針尖貼附探頭進針，于超聲引導(dǎo)下進針至腰肌間隙鄰近腰叢，若穿刺成功可見股四頭肌出現(xiàn)典型收縮，調(diào)節(jié)電流為0.4 mA，若仍見股四頭肌收縮且回抽無血，將30 ml 鹽酸羅哌卡因注射液注入；坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：穿刺點取于髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點下3 cm，于超聲引導(dǎo)下進針，穿刺成功可見足跖屈、足背伸等，調(diào)節(jié)電流為0.4 mA，若仍存在足跖屈、足背伸等且回抽無血，將20 ml1%鹽酸利多卡因注射液注入。

1.4 觀察指標(biāo) （1）血流動力學(xué)。記錄兩組麻醉前（T0）、麻醉給藥后 30 min（T1）、60 min（T2）時的 HR及 MAP 水平。（2）鎮(zhèn)痛效果。于術(shù)后 2 h、12 h 時采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）[4]評估，即采用一條長10 cm 的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，分別代表無痛及難以忍受的劇痛，由患者在標(biāo)尺上標(biāo)出自己的疼痛程度。（3）兩組運動、感覺神經(jīng)起效及維持時間。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況（寒戰(zhàn)、頭痛、惡心/嘔吐、尿潴留等）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，不同時間點比較采用重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HR 及MAP 水平比較 經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示，HR、MAP 組間差異、時間差異及組間與時點交互差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；CSEA 組T1 時的 HR 低于 T0 時，T1、T2 時 MAP 低于 T0時，且 LPSB 組 T1 時 HR 高于 CSEA 組，T1、T2 時MAP 高于 CSEA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；LPSB 組 T1、T2 時 HR 及 MAP 與 T0 時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組HR 及MAP 水平比較（）

表1 兩組HR 及MAP 水平比較（）

組別 n 時間 HR（次/min） MAP（mm Hg）CSEA 組43 LPSB 組43 T0 T1 T2 T0 T1 T2 F 組間P 組間F 時點P 時點F 組間與時點交互P 組間與時點交互77.59±5.03 73.91±6.22 78.67±6.57 77.97±4.86 79.18±5.62 76.49±5.29 12.964 0.000 7.425 0.008 10.618 0.000 94.48±7.11 76.92±7.94 88.57±7.24 94.13±7.05 93.23±6.69 93.79±6.31 9.529 0.000 15.412 0.000 8.196 0.003

2.2 兩組 VAS 評分比較 LPSB 組術(shù)后2 h、12 h時VAS 評分低于CSEA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組VAS 評分比較（分，）

表2 兩組VAS 評分比較（分，）

組別 n 術(shù)后2 h 術(shù)后12 h CSEA 組LPSB 組43 43 t P 4.14±0.56 3.21±0.50 8.123 0.000 3.15±0.42 2.32±0.31 10.426 0.000

2.3 兩組運動、 感覺神經(jīng)起效及維持時間比較LPSB 組運動、感覺神經(jīng)起效及維持時間長于CSEA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組運動、感覺神經(jīng)起效及維持時間比較（min，）

表3 兩組運動、感覺神經(jīng)起效及維持時間比較（min，）

感覺神經(jīng)起效時間 維持時間CSEA 組LPSB 組組別 n 運動神經(jīng)起效時間 維持時間43 43 t P 6.26±1.09 14.45±1.64 27.273 0.000 349.75±10.81 389.48±10.34 17.416 0.000 4.67±1.11 15.60±2.14 29.731 0.000 405.62±14.40 437.75±10.69 11.748 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 LPSB 組總不良反應(yīng)率低于CSEA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

臨床上IFF 較為常見，IFF 發(fā)生率約占髖部骨折的35%[5]。目前為了減少長期臥床帶來的風(fēng)險，臨床上已經(jīng)普遍采用手術(shù)治療IFF。早期外科手術(shù)治療有利于促進患者早期康復(fù)，緩解疼痛[6]，但手術(shù)治療創(chuàng)傷大，且老年患者機體功能退化、本體感覺減退，往往合并高血壓、冠心病及糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病[7]。因此選取一種合適的麻醉方案，保障血流動力學(xué)穩(wěn)定及圍手術(shù)期安全是臨床研究的重點所在。

目前IFF 手術(shù)的麻醉方案可采用全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉及外周神經(jīng)阻滯麻醉等，其中全身麻醉管理方便，鎮(zhèn)痛效果良好，有利于進行有效通氣及供氧，控制肌松，配合手術(shù)需求，但全身麻醉對循環(huán)功能影響較大，極易誘發(fā)呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥[8]。椎管內(nèi)麻醉是一種可阻斷脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能或減弱其興奮性的麻醉方法，有利于抑制應(yīng)激反應(yīng)，降低肺部并發(fā)癥，但由于老年患者棘上與棘間韌帶鈣化，穿刺難度較大，極易導(dǎo)致硬膜外腔出血[9~10]。LPSB 屬于局部麻醉的一種，麻醉效果僅限于單側(cè)，于超聲引導(dǎo)下進行麻醉，能夠直觀準(zhǔn)確地找準(zhǔn)阻滯部位需要阻滯的神經(jīng)，觀察局麻藥物的擴散方向，有利于減輕對患者循環(huán)及呼吸系統(tǒng)的影響，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[11]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示，HR、MAP組間差異、時間差異及組間與時點交互差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；CSEA 組 T1 時的 HR 低于 T0時，T1、T2 時 MAP 低于 T0 時，且 LPSB 組 T1 時HR 高于 CSEA 組，T1、T2 時 MAP 高于 CSEA 組（P＜0.05）；LPSB 組 T1、T2 的 HR 及 MAP 與 T0 時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明與CSEA相比，LPSB 用于IFF 患者中可避免血流動力學(xué)的大幅度波動，有利于穩(wěn)定血流動力學(xué)。分析原因可能為CSEA 具有腰麻及硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點，可取得良好的鎮(zhèn)痛效果，但也可能導(dǎo)致外周血管擴張和血流動力學(xué)異常波動，同時可阻滯腹腔及盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[12~13]。LPSB 作用范圍局限，無交感阻滯作用，能夠降低對患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)生理功能的干擾，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)[14]。同時，LPSB 組術(shù)后 2 h、12 h 時 VAS 評分低于 CSEA 組，LPSB 組運動、感覺神經(jīng)起效及維持時間長于CSEA組，LPSB 組總不良反應(yīng)率低于CSEA 組。提示LPSB 用于IFF 患者中術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切且不良反應(yīng)少，在降低VAS 評分、延長麻醉阻滯維持時間方面效果更佳。既往傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯技術(shù)依賴于體表標(biāo)志，極易導(dǎo)致神經(jīng)及臟器損傷，近年來隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，于超聲引導(dǎo)下進行LPSB 可精準(zhǔn)定位，對穿刺針的方向及深度進行調(diào)節(jié)，減少了對血管及神經(jīng)的損傷，并可實時觀察局麻藥物擴散情況，有利于保障藥物有效浸潤神經(jīng)。LPSB 能夠阻斷大腿、小腿及膝關(guān)節(jié)的運動與痛覺，麻醉效果良好，可保障麻醉有效性，同時麻醉藥物不進入血液及腦脊液，有利于減輕對機體各系統(tǒng)功能的影響，減少不良反應(yīng)[15]。邊成富等研究中指出，針對高齡髖骨骨折手術(shù)患者，LPSB麻醉效果優(yōu)于CSEA，有利于減少不良反應(yīng)，且對患者免疫功能影響小，與本研究結(jié)果較為相似[16]。本研究僅納入86 例IFF 患者，存在納入樣本量小的不足，因此還有待后續(xù)大樣本量隨機對照研究，以進一步證實LPSB 的安全性及有效性，為臨床提供指導(dǎo)。

綜上所述，LPSB 用于IFF 患者手術(shù)麻醉維持時間長，有利于穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，減輕術(shù)后疼痛，且不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用安全性高。