段金偉

（福建省汀州醫(yī)院五官科 長汀 366300）

白內障是老年人的常見病，由局部營養(yǎng)障礙、遺傳、老化等原因導致晶狀體渾濁所致，以視力減退、障礙為主要表現(xiàn)，嚴重者甚至致盲，也是老年人致盲的重要疾病[1]。手術是現(xiàn)階段治療白內障最直接、最有效的手段。標準同軸小切口白內障超聲乳化術被廣泛應用于白內障治療中，為手術切口在3.0~3.2 mm 的超聲乳化手術，可有效改善患者視力[2~3]。然而由于該手術未縫合透明角膜切口，術后眼內炎發(fā)生率較高，相關資料顯示，術后約有0.38%的患者發(fā)生眼內炎。術源性角膜散光也是導致視力恢復不理想的重要原因，臨床認為其主要受手術切口、長度及位置因素影響，且手術切口越小，術源性散光度越低[4]。隨著超聲乳化技術的不斷成熟，同軸微切口能將切口縮小到2.8 mm，甚至1.8 mm，切口更小可進一步減輕損傷，從理論上而言，更有助于患者術后視力恢復。本研究旨在探討白內障患者應用同軸微切口白內障超聲乳化術的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（審批號：20190106001）。采用隨機數(shù)字表法將2019 年6 月至2022 年3 月于福建省汀州醫(yī)院就診的118 例白內障患者分為對照組與觀察組，各59例。對照組男31 例，女28 例；年齡55~80 歲，平均（65.40±3.34）歲；體質量指數(shù)18~29 kg/m2，平均（22.06±1.23）kg/m2；晶狀體核 Emery-Little 硬核度分級：Ⅱ級32 例，Ⅲ級 27 例；左眼 36 例，右眼 23例。觀察組男33 例，女26 例；年齡56~78 歲，平均（66.12±3.29）歲；體質量指數(shù)19~28 kg/m2，平均（21.89±1.27）kg/m2；Emery-Little 硬核度分級：Ⅱ級34 例，Ⅲ級 25 例；左眼 38 例，右眼 21 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準 符合白內障的診斷標準[5]，且均為單眼發(fā)病；晶狀體硬核度為Ⅱ~Ⅲ級；眼軸長度為22~24.5 mm；角膜散光度＜1.0 D；患者知情并簽署同意書。

1.3 排除標準 合并糖尿病視網膜病變者；角膜病變者；合并黃斑變性、高度近視、青光眼、葡萄膜炎、虹膜睫狀體者；眼科手術史者；全身嚴重疾病史者；精神障礙，無法正常溝通者；合并免疫性疾病、全身結締組織疾病者。

1.4 治療方法 兩組均采用美國博士倫超乳儀stellaris，均由同一名醫(yī)生完成操作。術前常規(guī)使用復方托吡卡胺滴眼液（國藥準字H20083812）散瞳，滴入鹽酸丙美卡因滴眼液（國藥準字H20084062）進行表面浸潤麻醉，1 滴/次，間隔2~3 min 再滴1 次，共3 次。所有患者均于右眼顳上方或左眼鼻上方11：00 位置作透明角膜切口。對照組采用常規(guī)的3.2 mm 角膜穿刺刀進行操作，觀察組采用2.8 mm 角膜穿刀進行，之后在右眼顳上方或左眼鼻上方用15°角膜穿刺刀作0.5 mm 輔助切口。沿切口注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，充分水分離、分層，采用超聲乳化技術吸除晶狀體核及殘余皮質后，對后囊膜進行拋光，植入美國福萊視雙面非球面折疊式人工晶狀體，并在囊?guī)日{整好人工晶體位置。兩組手術結束后第1 天開始均常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液（國藥準字H20067439）滴眼，4~6 次/d，連續(xù)使用4周。

1.5 觀察指標 （1）視力恢復：于術前、術后4 周采用Sneiien 視力表檢測患者最佳矯正視力（BCVA）和單眼裸眼視力（UCVA）。（2）干眼癥狀：于術前、術后4 周評估干眼癥狀，包含干澀、視物不清、燒灼感、異物感、紅腫，每個項目滿分2 分，總分10 分，分值越高，干眼癥狀越嚴重。（3）前房深度、角膜內皮細胞（CECs）計數(shù)和角膜散光：于術前、術后4 周采用佳能非接觸眼壓計檢測眼壓；采用蔡司IOLmaster500檢測前房深度；采用日本TOMEY 公司的EM-3000全自動細胞分析儀檢測CECs 計數(shù)；采用自動電腦驗光儀檢測患者角膜散光度。（4）視覺質量：于術前、術后4 周采用視功能與生存質量（VF-QOL）評估，包含VF 和QOL 兩個部分，前者包含立體視覺、視覺適應、周邊視野、主觀視覺4 類指標，共13 個問題，后者包含心理狀態(tài)、社交能力、活動能力、自理能力4 類指標，共12 個問題，每個問題計1~4 分，分值越高，視覺質量越差。（5）并發(fā)癥：如一過性高眼壓、角膜內皮水腫、后囊膜破裂等。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0 軟件分析數(shù)據，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組視力恢復情況和干眼癥狀比較 觀察組術后BCVA、UCVA 均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組干眼癥狀評分均較術前有一定的升高，但觀察組升高幅度低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組視力恢復情況和干眼癥狀比較（）

表1 兩組視力恢復情況和干眼癥狀比較（）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

干眼癥狀（分）術前 術后對照組觀察組組別 n BCVA術前 術后UCVA術前 術后59 59 t P 0.23±0.05 0.22±0.02 1.426 0.157 0.40±0.08*0.59±0.11*10.730 0.000 0.13±0.03 0.14±0.03 1.811 0.073 0.42±0.09*0.52±0.12*5.121 0.000 1.38±0.21 1.36±0.23 0.493 0.623 2.20±0.27*1.85±0.19*8.143 0.000

2.2 兩組眼壓、前房深度、CECs 計數(shù)和角膜散光比較 兩組術前、術后的眼壓、前房深度、CECs 計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后的角膜散光度較術前有一定的升高，但觀察組升高幅度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組眼壓、前房深度、CECs 計數(shù)和角膜散光比較（）

表2 兩組眼壓、前房深度、CECs 計數(shù)和角膜散光比較（）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

角膜散光（D）術前 術后對照組觀察組組別 n 眼壓（mm Hg）術前 術后前房深度（mm）術前 術后CECs 計數(shù)（個 /mm2）術前 術后59 59 t P 20.60±1.56 20.25±1.42 1.274 0.205 15.62±4.16*15.91±4.02*0.385 0.701 2.13±0.24 2.10±0.28 0.625 0.533 2.74±0.10*2.78±0.12*1.967 0.052 2 532.44±274.12 2 540.63±589.66 0.097 0.923 2 116.66±202.13*2 172.63±222.51*1.430 0.155 0.91±0.12 0.88±0.15 1.200 0.233 1.48±0.30*1.20±0.21*5.873 0.000

2.3 兩組視覺質量比較 術前兩組VF、QOL 評分 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后觀察組VF、QOL 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組視覺質量比較（分，）

表3 兩組視覺質量比較（分，）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

QOL 評分術前 術后對照組觀察組組別 n VF 評分術前 術后59 59 t P 45.48±2.06 45.84±2.41 0.872 0.385 29.33±2.14*20.74±2.25*21.249 0.000 42.63±1.58 42.74±2.01 0331 0.742 25.15±1.97*18.75±2.05*17.291 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

同軸超聲乳化術是白內障常用術式，減少組織損傷、加快術后視力恢復、提高視覺質量是其主要目標[6~7]。研究發(fā)現(xiàn)，角膜散光是影響視覺功能恢復的重要因素，而其與手術切口大小、手術位置、切口愈合等情況有關[8]。既往臨床上多采用3.2 mm 大小同軸常規(guī)切口進行手術，但臨床實踐表明，術源性角膜散光度會隨著切口直徑縮小而縮小[9]。因此縮小切口直徑是當前白內障手術勢在必行的舉措。

隨著超聲乳化技術的日益進步，2.8 mm 同軸微切口白內障超聲乳化術被逐漸應用于白內障疾病治療中，其與常規(guī)切口手術相比，手術方法基本無差異，術者僅需對器械差別進行短暫熟悉即可[10~11]。本研究結果顯示，觀察組術后BCVA、UCVA 較對照組高，兩組術后角膜散光度較術前升高，但觀察組較對照組低，觀察組術后VF、QOL 評分較對照組低，說明同軸微切口白內障超聲乳化術有助于促進白內障患者術后視力恢復，減輕角膜散光度?？s小手術切口直徑，在連續(xù)環(huán)形撕囊、水分層及分離中，有助于減少前房的黏彈劑溢出切口而保持前房穩(wěn)定，在超聲乳化及抽吸皮質過程中，能夠減少灌注液外流及前房浪涌，可在一定程度上提高手術效率及安全性[12~13]。2.8 mm 微切口術術后創(chuàng)傷小，創(chuàng)口愈合更快，有助于患者早期恢復。從角膜散光角度分析，術源性散光度會隨著切口擴大而增大，而2.8 mm 微切口手術切口較小，且不需要將切口擴大，因此能夠促進角膜散光的減少[14]。

超聲乳化術治療過程中會釋放超聲能量，加之手術器械的機械損傷，灌注液湍流及晶體碎塊均會損傷CECs 計數(shù)和功能，引起術后早期角膜水腫，進而使相應位置的角膜曲率增加，不利于術后視力恢復，影響角膜散光[15]。本研究結果顯示，兩組術前、術后的CECs 計數(shù)比較無顯著差異（P＞0.05）。說明2.8 mm 微切口手術能夠提供良好的前提條件，對CECs 影響較小，且與常規(guī)3.2 mm 切口相比差異不顯著。此外，兩組術前、術后的眼壓、前房深度比較無顯著差異（P＞0.05）。說明2.8 mm 微切口手術、常規(guī)3.2 mm 切口手術對眼壓、前房深度影響差別不大。消毒劑、麻醉等會對眼球表面造成不良刺激，加之手術過程中對角膜組織的損傷會抑制淚腺分泌，造成不同程度的干眼癥。本研究結果顯示，兩組干眼癥狀評分均高于術前，但觀察組較對照組低。說明2.8 mm 微切口手術可減輕干眼癥狀。分析原因在于：2.8 mm 微切口手術切口對角度組織損傷較小。有研究指出，隨著手術切口的縮小，灌注/抽吸針頭的移動范圍在微切口手術中也會縮小，使切口清除較為困難，而過度操作則可能造成牽拉損傷，導致對合不良，出現(xiàn)晶狀體后囊膜破裂等并發(fā)癥[16~17]。但其本質主要與手術操作熟練程度有關，經驗豐富的術者可更好地應用輔助切口，較好地處理切口處皮質，因此對術者手術操作熟練度具有一定的要求[18]。從并發(fā)癥角度分析，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05）。說明兩種切口方式安全性相當。此外，與常規(guī)3.2 mm 切口手術相比，2.8 mm 微切口手術僅改變手術操作方法，設備及器械均未改變，臨床推廣更加容易。

綜上所述，同軸微切口白內障超聲乳化術有助于促進白內障患者視力恢復，可減輕干眼癥狀及角膜散光，且不會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生。