李江 吳召森 董其強(qiáng) 劉飛龍

（河南省鄭州市鄭州仁濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 鄭州 450004）

踝部、小腿皮膚外傷性軟組織受損或腫瘤組織術(shù)后的軟組織缺損，常引起血管、肌腱、神經(jīng)、甚至骨關(guān)節(jié)外露，僅僅依靠游離植皮無法滿足修復(fù)需求，只可采用皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面[1]。伴隨顯微外科血管吻合技術(shù)不斷拓展，吻合血管的游離皮瓣移植修復(fù)在四肢創(chuàng)面修復(fù)中應(yīng)用顯著，具有修復(fù)后外觀好、損傷小、設(shè)計(jì)靈活等優(yōu)勢，但因股前外側(cè)穿支血管管徑較小，且機(jī)體生理解剖的復(fù)雜性等因素，導(dǎo)致股前外側(cè)穿支皮瓣游離移植治療的患者仍存在失敗風(fēng)險(xiǎn)[2~3]。提高股前外側(cè)穿支皮瓣游離移植患者治療效果的關(guān)鍵在于術(shù)前穿支血管的定位分析及選擇。近年來，計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域不斷融合應(yīng)用，經(jīng)數(shù)字化技術(shù)與CT 血管造影輔助應(yīng)用利于明確各穿支血管走向與切取范圍的設(shè)定，保障皮瓣存活率，對提高穿支皮瓣游離移植效果具有重要意義[4~5]。鑒于此，本研究將CT 血管造影三維重建技術(shù)應(yīng)用于股前外側(cè)穿支皮瓣游離移植患者中，重點(diǎn)觀察其對患者整體療效水平的影響，旨在為臨床股前外側(cè)穿支皮瓣游離移植或相關(guān)疾病患者的治療提供有效參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2019214）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將鄭州仁濟(jì)醫(yī)院2019 年4 月至2021 年4 月收治的 80例開展股前外側(cè)穿支皮瓣游離移植治療的患者分為對照組與研究組。對照組40 例，男27 例，女13 例；年齡 15~50 歲，平均（37.15±4.55）歲；軟組織損傷原因：機(jī)械碾壓傷10 例，車禍傷10 例，齒輪撕脫傷12例，其他8 例；軟組織缺損部位：踝部25 例，足背與足底15 例；創(chuàng)面大小8×5 cm2~15×28 cm2，平均（10.85×20.12）cm2；肢體創(chuàng)傷評分（MESS）[6]3~8分，平均（5.12±1.02）分。研究組 40 例，男 24 例，女16 例；年齡 20~53 歲，平均（37.32±4.64）歲；軟組織損傷原因：機(jī)械碾壓傷11 例，車禍傷12 例，齒輪撕脫傷12 例，其他5 例；軟組織缺損部位：踝部22 例，足背與足底18 例；創(chuàng)面大小8×4 cm2~13×30 cm2，平均（10.22×20.03）cm2；MESS 評分 3~8 分，平均（5.20±1.04）分。兩組基本資料對比無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均合并不同程度的骨和肌腱裸露；創(chuàng)面新鮮無感染；均開展股前外側(cè)穿支皮瓣游離移植術(shù)；均知曉本次研究內(nèi)容并簽訂同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：易過敏體質(zhì)；術(shù)前CT 血管造影三維重建檢查顯示血管變異；伴外周血管病變，如術(shù)前合并嚴(yán)重的靜脈曲張或合并靜脈曲張治療史；合并其他部位感染或抗感染治療效果不理想；合并糖尿病及其并發(fā)癥；凝血功能異?；蛴蟹每鼓幬镏委熓罚话榫窦膊?。

1.3 治療方法 （1）穿支血管定位、設(shè)計(jì)：研究組術(shù)前采用CT 血管造影檢查，依據(jù)患者個人情況設(shè)定參數(shù)，肘正中靜脈注射碘海醇注射液（國藥準(zhǔn)字H20000599）后掃描，建立三維圖像虛擬模型，重建旋股外側(cè)動脈升支、降支、橫支等血管，測量降支主干起始部口徑及長度，觀察各血管走向、散步等情況，依據(jù)患者創(chuàng)面設(shè)計(jì)皮瓣，并用標(biāo)記筆標(biāo)注。對照組均在術(shù)前用手持多普勒定位皮瓣穿支血管情況，并設(shè)計(jì)皮瓣。接下來兩組手術(shù)步驟均一致。（2）受區(qū)處理：所有患者均完善術(shù)前準(zhǔn)備，徹底清創(chuàng)，去除創(chuàng)面邊緣3~5 mm 皮膚，咬除壞死骨皮質(zhì)后反復(fù)沖洗創(chuàng)口，伴骨折患者均有效固定后行包括基建、神經(jīng)等組織一期修復(fù)，選取鄰近創(chuàng)面的受區(qū)血管，解剖、分離、夾閉，電凝止血，粗大血管分支采用結(jié)扎，量取傷口樣布并標(biāo)記近、遠(yuǎn)兩端，受區(qū)創(chuàng)面止血后加壓包扎。（3）皮瓣的設(shè)計(jì)及切?。捍笸裙﹨^(qū)依據(jù)術(shù)前定位的穿支為關(guān)鍵點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣，沿皮瓣外側(cè)緣切開皮膚，于闊筋膜淺層找到穿支后切開闊筋膜，保留穿支周圍1 cm×1 cm 闊筋膜袖，依照逆行四面法解剖穿支血管：先是解剖穿支血管外側(cè)面，順著穿支走向由淺入深，沿途小分支結(jié)扎、電凝，至旋股外側(cè)動脈降支主干后，再解剖穿支兩側(cè)，切開皮瓣內(nèi)側(cè)，最后內(nèi)側(cè)面；之后采用會師法解剖降支主干，避免切開肌肉，過程中注意分離保護(hù)股神經(jīng)運(yùn)動支。依據(jù)供區(qū)需要，保留足夠血管蒂長度、分支。確認(rèn)血運(yùn)可靠后切斷血管蒂，結(jié)扎止血。（4）皮瓣移植：切斷皮瓣血管后轉(zhuǎn)移至受區(qū)，先臨時固定皮瓣，依據(jù)血管蒂長度、口徑確定受區(qū)血管斷開位置，所有血管吻合后松開血管夾，再次確認(rèn)有無出血點(diǎn)，無誤后關(guān)閉切口，常規(guī)放置引流管。（5）供區(qū)處理：徹底止血，可吸收縫線縫合闊筋膜，常規(guī)放置引流管。（6）術(shù)后處理：術(shù)后給予抗感染、抗痙攣等治療，按需換藥，及時觀察受區(qū)、供區(qū)血運(yùn)等。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)情況：統(tǒng)計(jì)分析兩組患者手術(shù)時長、麻醉復(fù)蘇時長及出血量。（2）皮瓣修復(fù)效果：納入患者均進(jìn)行為期12 個月的有效隨訪，參照文獻(xiàn)[7]中有關(guān)內(nèi)容判定本研究皮瓣移植效果。優(yōu)：創(chuàng)面基本愈合，皮瓣形態(tài)、感覺、皮溫均正常，供區(qū)未見或可見輕微的瘢痕；良：創(chuàng)面少量滲出，皮瓣臃腫，部分感覺缺失，皮溫稍低于正常皮膚，供區(qū)存在明顯瘢痕組織；可：創(chuàng)面滲出較多，畸形愈合，感覺均缺失，皮溫顯著低于正常軟組織，供區(qū)瘢痕組織嚴(yán)重；差：皮瓣破潰，嚴(yán)重者可存在骨、移植物外露現(xiàn)象，疼痛、腫脹感覺異常明顯，皮溫涼，供區(qū)瘢痕顯示畸形。（3）預(yù)后功能恢復(fù)情況：參照文獻(xiàn)[8]中有關(guān)Enneking 評價(jià)系統(tǒng)從預(yù)后功能整體評價(jià)、疼痛、接受程度、行走功能、行走時支具使用情況各方面評估患者術(shù)后功能恢復(fù)情況，各維度滿分5 分。優(yōu)：≥24分；良≤23 分且≥18 分；中：≥12 分且≤17 分；差：≤12 分。（4）皮瓣壞死程度：參照文獻(xiàn)[9]中相關(guān)內(nèi)容結(jié)合臨床換藥時患區(qū)情況綜合判定，術(shù)后每天換藥，換藥時觀察皮瓣是否發(fā)生壞死及其壞死面積、顏色等聯(lián)合判定皮瓣情況。1 分：供區(qū)潮濕，有水皰，伴黑色皺皮；2 分：色暗紫，刺傷后流鮮血；3 分：色暗黑，刺傷后無鮮血；1 分：刺傷后無鮮血的皮瓣面積＜2 cm2；2 分：刺傷后無鮮血的面積≥2 cm2且≤5 cm2；3 分：刺傷無鮮血流出的面積＞5 cm2。皮瓣壞死程度：0 分為無壞死；≤2 分為輕度；3~4 分為中度；≥5分為重度。（5）不良事件：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后血管危象、張力性水腫、皮瓣松動脫落情況。靜脈危象：移植組織發(fā)生動靜脈的血流障礙，初期表現(xiàn)為血管痙攣，晚期則為栓塞。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 研究組手術(shù)時長、麻醉復(fù)蘇時長均短于對照組，出血量少于對照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較（）

出血量（ml）對照組研究組組別 n 手術(shù)時長（min）麻醉復(fù)蘇時長（min）40 40 t P 350.12±10.25 265.12±10.05 37.450 0.000 27.12±5.02 22.56±6.11 3.647 0.000 1 056.23±20.15 730.56±20.52 71.619 0.000

2.2 兩組皮瓣修復(fù)效果比較 研究組患者皮瓣修復(fù)整體效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組皮瓣修復(fù)效果比較[例（%）]

2.3 兩組預(yù)后功能恢復(fù)比較 研究組預(yù)后功能整體恢復(fù)情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組預(yù)后功能恢復(fù)比較[例（%）]

2.4 兩組皮瓣壞死率比較 研究組皮瓣壞死總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組皮瓣壞死率比較[例（%）]

2.5 兩組不良事件比較 研究組不良事件總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良事件比較[例（%）]

3 討論

手持多普勒超聲探頭是臨床游離皮瓣穿支術(shù)術(shù)前定位的主要手段，但彩色多普勒無法顯示深部軟組織與肌內(nèi)的血管，且該種技術(shù)對檢查者的依賴性較大，導(dǎo)致臨床實(shí)際操作過程中存在探測結(jié)果與實(shí)際情況不相符現(xiàn)象，影響手術(shù)順利開展[10]。由此可見探尋高效的術(shù)前血管穿支定位對保障移植術(shù)的順利進(jìn)行尤為重要。

CT 血管造影三維重建技術(shù)在股前外側(cè)穿支皮瓣游離移植患者中應(yīng)用優(yōu)勢明顯，主要體現(xiàn)在：利于術(shù)者術(shù)前明確皮瓣穿支血管起始位置、數(shù)量、走向、血管情況（有無狹窄、變異、血栓等）等信息，快速篩查出可靠的手術(shù)血管及備用血管，降低因血管不適用帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；CT 血管造影三維重建技術(shù)利于篩查出血流動力學(xué)穩(wěn)定的血管，利于提高術(shù)后皮瓣成活幾率，減少術(shù)后血管危象、皮瓣壞死的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；CT 血管造影三維重建技術(shù)屬于客觀性減少，人為主觀性不高，具有可重復(fù)性；不會損傷主干血管，不影響遠(yuǎn)端足部血運(yùn)；供區(qū)皮瓣顏色質(zhì)地等更接近受區(qū)，減少皮瓣臃腫風(fēng)險(xiǎn)，不需要二次修薄手術(shù)；取皮瓣過程中不會損傷肌肉，易切取；皮瓣內(nèi)富含神經(jīng)，利于術(shù)后相關(guān)功能恢復(fù)[11~13]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組手術(shù)時長與麻醉復(fù)蘇時長均較短，出血量少，皮瓣修復(fù)整體效果、預(yù)后功能整體恢復(fù)情況較優(yōu)，皮瓣壞死總發(fā)生率與不良事件發(fā)生率均較低。提示CT 血管造影三維重建技術(shù)應(yīng)用于股前外側(cè)穿支皮瓣游離移植患者中利于提高患者整體獲益水平。分析原因可能為：一方面，CT 血管造影三維重建技術(shù)可精確定位穿支血管，利于術(shù)前皮瓣的精準(zhǔn)設(shè)計(jì)，可從影像上直接找到粗大的血管，避免盲目搜尋對肌肉的損傷，從根本上縮短手術(shù)耗時，減少出血量；另一方面，術(shù)前精準(zhǔn)的皮瓣設(shè)計(jì)，利于減少供區(qū)術(shù)后切口瘢痕組織多、需要植皮等額外風(fēng)險(xiǎn)，利于術(shù)后供區(qū)、受區(qū)血運(yùn)恢復(fù)，提高皮瓣成活率[14~16]。但需要注意的是，CT 血管造影三維重建技術(shù)在應(yīng)用過程中仍存在些許弊端，如造影劑存在腎毒性風(fēng)險(xiǎn)，檢查及數(shù)據(jù)處理時間較長，不利于急診開展，但相信未來上述弊端均會被臨床攻克，為臨床術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)及受區(qū)血管選擇指導(dǎo)提供科學(xué)有效的參考依據(jù)。

綜上所述，CT 血管造影三維重建技術(shù)應(yīng)用于股前外側(cè)穿支皮瓣游離移植患者中利于縮短手術(shù)耗時，減少出血量，提高術(shù)后皮瓣成活，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。