劉俊游 石玉林

（江西省于都縣人民醫(yī)院 于都 342300）

據(jù)最新數(shù)據(jù)報(bào)道，全球肺結(jié)核新患病患者高達(dá)990 萬例，發(fā)病率127/10 萬，肺結(jié)核仍然是威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題之一，而我國為肺結(jié)核高發(fā)國家，其患病率為66/10 萬，位居全球第三[1~2]?？人?、噴嚏及說話時(shí)含結(jié)核菌的分泌物形成飛沫傳播，早篩、早診及早治為控制肺結(jié)核傳播、發(fā)展的重點(diǎn)，臨床中治療肺結(jié)核主要以含利福平為主的四聯(lián)方案，對(duì)結(jié)核分枝桿菌抑制明顯，但持續(xù)性治療耐藥風(fēng)險(xiǎn)高，藥物毒副作用大，對(duì)咳嗽癥狀的控制較小[3~4]。近年來大量研究發(fā)現(xiàn)中藥在輔助肺結(jié)核治療時(shí)，可控制其癥狀，提高病灶吸收率[5]。肺結(jié)核歸屬于中醫(yī)學(xué)中的“肺癆、癆病”，因此常見干咳、少痰、咳聲短促并帶黏痰，因此抗癆基礎(chǔ)上，需配合止咳藥物[6]?？丝绕兄箍?、定喘、祛痰之功效，其為《傷寒論》麻杏石甘湯加位制成[7]?，F(xiàn)代藥理學(xué)已證實(shí)，其具有良好的抗炎、止咳及平喘之效。林琳等[8]學(xué)者將其應(yīng)用于治療支氣管炎發(fā)現(xiàn)其效果較好，且不良反應(yīng)少。本研究在西醫(yī)四聯(lián)療法基礎(chǔ)上聯(lián)合克咳片治療肺結(jié)核，觀察其肺功能、炎癥因子及病灶吸收率，探討克咳片聯(lián)合四聯(lián)療法治療肺結(jié)核的機(jī)制，為臨床治療肺結(jié)核提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2022 年 6 月醫(yī)院收治的肺結(jié)核患者68 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各34 例。對(duì)照組男21 例，女13例；年齡 29~69 歲，平均（47.54±5.17）歲；吸煙史：12例；病變部位：左肺 17 例，右肺 9 例，雙肺 8 例；結(jié)核類型：浸潤(rùn)型18 例，纖維空洞型16 例；并發(fā)癥：高血壓 5 例，糖尿病 6 例。觀察組男 19 例，女 15 例；年齡28~71 歲，平均（48.74±5.29）歲；吸煙史：9 例；病變部位：左肺15 例，右肺10 例，雙肺9 例；結(jié)核類型：浸潤(rùn)型15 例，纖維空洞型19 例；并發(fā)癥：高血壓5例，糖尿病6 例。兩組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（編號(hào)：YDXYY2019-026）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》[9]、《肺結(jié)核中西醫(yī)診斷治療學(xué)》[10]中疾病標(biāo)準(zhǔn)；均為首次確診，經(jīng)痰涂片、痰培養(yǎng)為結(jié)核分枝桿菌陽性，影像學(xué)觀察肺部結(jié)核病變顯著；典型咳嗽癥狀，伴干咳少痰、咳聲短促；尚未采取過任何治療；遵醫(yī)行為良好，且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肺部疾病，包括肺水腫、肺炎、肺部感染、肺癌、哮喘等所致的咳嗽；合并嚴(yán)重臟器病變，如腎衰竭、肝纖維化等；伴免疫系統(tǒng)疾病，如肺出血-腎炎綜合征等；合并其他部位結(jié)核；真菌、細(xì)菌或其他細(xì)菌所致肺部感染；精神、認(rèn)知功能等多方面異常；對(duì)本研究藥物過敏或不耐受調(diào)整方案者。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用四聯(lián)療法治療。強(qiáng)化期用藥：異煙肼片（國藥準(zhǔn)字H21022350）0.3 g/次，1次 /d，利福平片（國藥準(zhǔn)字 H34023487）0.45 g/次，1次/d，鹽酸乙胺丁醇片（國藥準(zhǔn)字H21022349）0.75 g/次，1 次 /d，吡嗪酰胺片（國藥準(zhǔn)字 H44020947）1.5 g/次，1 次/d，治療2 個(gè)月；鞏固期用藥：異煙肼0.3 g/次，1 次 /d，利福平 0.45 g/次，1 次 /d，治療 2 個(gè)月，總共治療4 個(gè)月。觀察組在四聯(lián)療法（用法、用量與對(duì)照組相同）的基礎(chǔ)上聯(lián)合克咳片（國藥準(zhǔn)字Z20050690）治療，克咳片 2 片 / 次，2 次 /d，總共治療4 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床療效：參考《肺結(jié)核中西醫(yī)診斷治療學(xué)》中療效判斷。顯效：咳嗽癥狀轉(zhuǎn)歸，經(jīng)痰液涂片檢查結(jié)果為陰性，病灶及空洞全部吸收；有效：輕微干咳，經(jīng)痰液涂片檢查結(jié)果為陰性，病灶及空洞縮小≥50%；無效：涂片結(jié)果仍為陽性，咳嗽癥狀、病灶及空洞未見明顯變化。病灶吸收率：于入院時(shí)及治療4 個(gè)月后行胸部CT 掃描評(píng)估病灶吸收情況。顯著吸收：病灶直徑明顯變小，空洞表現(xiàn)顯著較入院時(shí)閉合≥50%；吸收：病灶直徑明顯變小，空洞表現(xiàn)顯著較入院時(shí)閉合介于1%~49%；無變化：觀察到無論是直徑還是空洞均未見任何改變。肺功能：于入院時(shí)及治療4 個(gè)月后，行肺功能檢查，比較1 s 用力呼吸量 /用力肺活量（FEV1/FVC）、肺活量（FVC）及用力呼氣峰值流速（PEF）。炎癥因子：于入院時(shí)及治療4個(gè)月后抽取晨起肘部空腹靜脈血5 ml，經(jīng)離心處理獲得上清液后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、降鈣素原。兩組不良反應(yīng)比較：包括胃腸反應(yīng)、過敏性皮疹、肝功能異常、腎功能異常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為97.06%，高于對(duì)照組的76.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組病灶吸收率比較 觀察組病灶吸收率為94.11%，高于對(duì)照組的70.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組病灶吸收率比較[例（%）]

2.3 兩組肺功能比較 入院時(shí)兩組FEV1/FVC、FEV、PEF 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 個(gè)月后，兩組 FEV1/FVC、FEV、PEF 較入院時(shí)升高（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組肺功能比較（）

表3 兩組肺功能比較（）

注：與同組入院時(shí)相比，*P＜0.05。

PEF（L/min）入院時(shí) 治療后觀察組對(duì)照組組別 n FEV1/FVC（%）入院時(shí) 治療后FVC（L）入院時(shí) 治療后34 34 t P 62.39±8.71 61.17±8.63 0.580 0.564 85.39±14.32*73.81±12.18*3.592 0.001 1.82±0.37 1.77±0.35 0.572 0.569 3.75±0.58*2.64±0.49*8.524 0.000 64.19±9.13 63.47±8.37 0.339 0.736 85.17±13.25*76.62±12.46*2.741 0.008

2.4 兩組炎癥因子比較 入院時(shí)兩組C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、降鈣素原比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 個(gè)月后兩組C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6 水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），降鈣素原無明顯變化（P＞0.05），且觀察組C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6 水平低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組降鈣素原比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 4。

表4 兩組炎癥因子比較（）

表4 兩組炎癥因子比較（）

注：與同組入院時(shí)相比，*P＜0.05。

0.23±0.05*0.24±0.04*0.911 0.366降鈣素原（ng/ml）入院時(shí) 治療后觀察組對(duì)照組組別 n C 反應(yīng)蛋白（mg/L）入院時(shí) 治療后白細(xì)胞介素 -6（ng/L）入院時(shí) 治療后34 34 t P 26.42±3.37 27.81±3.93 1.566 0.122 11.28±2.17*19.71±3.84*11.144 0.000 15.34±2.34 16.12±2.57 1.309 0.195 7.47±1.68*12.88±2.47*10.560 0.000 0.25±0.06 0.23±0.04 1.617 0.111

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組中胃腸反應(yīng)1 例，過敏性皮疹2 例，肝功能異常1 例，總發(fā)生4 例；對(duì)照組中胃腸反應(yīng)2 例，過敏性皮疹1 例，肝功能異常3 例，腎功能異常1 例，總發(fā)生7 例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.976，P=0.323）。

3 討論

早期、規(guī)律及適量治療是抗結(jié)核基礎(chǔ)原則，以利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等為主的常用四聯(lián)方案，雖對(duì)疾病具有一定控制作用，但對(duì)胃腸道、肝功能、腎功能等方面損害較大，是影響抗結(jié)核治療中斷的重要原因?？人园Y狀是傳播肺結(jié)核的關(guān)鍵途徑之一，部分患者會(huì)在治愈或病灶初步控制下，由于肺結(jié)核感染造成的空洞、支氣管擴(kuò)張等導(dǎo)致持續(xù)性咳嗽[11]。中醫(yī)學(xué)中辨證理論將肺結(jié)核歸于“肺癆、癆病”，其發(fā)病機(jī)制為陰虛肺熱、肺陰虛，肺失清肅而咳嗽、氣短，肺絡(luò)損傷而咯血、痰血，因此該病臨床中伴干咳、少痰、咳聲短促、痰中帶血等癥狀[12]。因此臨床中除抗結(jié)核分枝桿菌及控制病灶外，還應(yīng)有效止咳。

本研究在四聯(lián)療法基礎(chǔ)上給予克咳片，結(jié)果顯示：觀察組總有效率為97.06%，高于對(duì)照組的76.47%（P＜0.05）；觀察組病灶吸收率為94.11%，高于對(duì)照組的70.59%（P＜0.05），表明克咳片聯(lián)合四聯(lián)療法治療效果更好，可控制咳嗽癥狀，更快促進(jìn)病灶吸收。克咳片為名方“麻杏甘石湯”通過“材相制、氣味相洽”改制為片劑，其中成分為：麻黃、罌粟殼、苦杏仁、石膏、萊菔子、桔梗、甘草等，具有改善肺熱喘咳、化痰之效。麻黃、苦杏仁為君藥，可增強(qiáng)肺部功能、疏解表里、化痰、止咳散血；桔梗為臣藥，可宣肺止咳；萊菔子可祛痰、定喘；罌粟殼斂肺，可改善久咳，為佐藥；甘草為使藥，調(diào)和諸藥。有臨床報(bào)道克咳片用于治療慢性阻塞性肺疾病后發(fā)現(xiàn)，患者咳嗽、咳痰及氣短單項(xiàng)癥狀顯著改善，同時(shí)肺功能也得到改善[13]。本研究結(jié)果與之相符，觀察組FEV1/FVC、FEV、PEF 高于對(duì)照組（P＜0.05），表明克咳片輔助四聯(lián)療效不僅可改善患者臨床癥狀，促進(jìn)其病灶吸收，還能提高肺功能。一項(xiàng)哮喘實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)克咳片能夠調(diào)節(jié)氣道高反應(yīng)性，調(diào)節(jié)肺部組織胞間黏附分子，從而發(fā)揮改善肺功能的效果[14]。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，麻黃堿可刺激呼吸道血管收縮，改善其血管壁功能；而麻黃的水溶性提取物可有效潤(rùn)肺止咳；苦杏仁苷在機(jī)體中分解為氫氰酸，其對(duì)呼吸中樞具有良好的抑制性，可調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)肺功能而鎮(zhèn)咳。麻黃堿不僅具有抗病毒感染之效果，還具有一定抗炎功能，偽麻黃堿可有效抑制肺心病大鼠炎癥?，F(xiàn)代藥理學(xué)還發(fā)現(xiàn)，罌粟殼同樣具有抗炎功效[15~16]。肺結(jié)核患者隨病情發(fā)展，免疫功能失衡的同時(shí)會(huì)出現(xiàn)大量炎癥細(xì)胞因子異常。如白細(xì)胞介素-6 為肺結(jié)核患者中常見的異常上調(diào)炎癥因子，肺結(jié)核發(fā)生與白細(xì)胞介素-6 上調(diào)密切相關(guān)；C 反應(yīng)蛋白作為急性相蛋白，是公認(rèn)反映結(jié)核治療的客觀指標(biāo)，在炎癥控制后C 反應(yīng)蛋白表達(dá)明顯下調(diào)[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組降鈣素原比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明克咳片可調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥，輔助四聯(lián)療法藥物加快患者臨床癥狀改善，肺部功能轉(zhuǎn)好。本研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.976，P=0.323），可能與兩組均采取四聯(lián)療法治療有關(guān)，患者均面臨不同程度的不良反應(yīng)，克咳片對(duì)四聯(lián)療法藥物所致不良反應(yīng)，并未有緩解作用。

綜上所述，肺結(jié)核患者采用克咳片聯(lián)合四聯(lián)療法方案治療后，患者臨床癥狀顯著改善，病灶吸收率較好，肺功能得到調(diào)節(jié)，平衡了機(jī)體紊亂的炎癥狀態(tài)，并未明顯增加新的藥物不良反應(yīng)。但由于本研究樣本量較小，且為單中心研究，目前治療效果僅具有醫(yī)院代表性，其區(qū)域代表性仍需進(jìn)一步采取多中心、大樣本方案進(jìn)一步驗(yàn)證。