彭 彬 張欣瑜

（江門(mén)市新會(huì)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 江門(mén) 529100）

腦外傷指頭部受到暴力直接或間接作用而產(chǎn)生的腦組織損傷。根據(jù)患者受傷后的格拉斯昏迷評(píng)分將其分為輕度、中度及中度顱腦損傷。重度顱腦損傷指格拉斯昏迷評(píng)分介于3～8 分之間的顱腦外傷患者。重度顱腦外傷大多伴隨顱腦出血。重癥顱腦外傷和腦出血是現(xiàn)代社會(huì)較為常見(jiàn)的神經(jīng)外科危重癥[1]?；颊卟∷缆矢?，即使存活殘疾率也較高，是臨床較為棘手的危重疾病。臨床數(shù)據(jù)顯示，35 歲以下死亡男性中，嚴(yán)重顱腦外傷和腦出血是主要病死因素之一[2]。隨著我國(guó)現(xiàn)代化程度的提高，交通事故、工傷事故導(dǎo)致的嚴(yán)重顱腦損傷患者人數(shù)呈不斷上升趨勢(shì)。嚴(yán)重顱腦損傷和腦出血患者處于昏迷狀態(tài)，自主呼吸功能很弱甚至喪失，因此采取措施盡可能保持呼吸功能處于正常水平，是影響患者預(yù)后質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[3]。氣管切開(kāi)術(shù)是治療嚴(yán)重顱腦外傷和腦出血患者臨床常用措施，對(duì)于氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)，臨床存在一定爭(zhēng)議。目前臨床常為發(fā)病后24h～48h 內(nèi)行氣管切開(kāi)術(shù)治療。近幾年，臨床部分研究顯示[4]，嚴(yán)重顱腦外傷和腦出血患者早期即予以氣管切開(kāi)術(shù)治療，可能會(huì)獲得更好效果。本方案對(duì)重癥顱腦外傷和腦出血患者實(shí)施早期氣管切開(kāi)術(shù)治療，觀察臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥情況，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年2 月至2022 年1 月我院收治的顱腦外傷和腦出血患者200 例納入研究，將其分為對(duì)照組和觀察組各100 例。對(duì)照組男75 例，女25例；年齡23～69 歲，平均（38.29±7.18）歲；外傷發(fā)生時(shí)間1～6h，平均（4.48±1.32）h；外傷原因構(gòu)成：交通事故損傷81 例，墜落傷13 例，機(jī)械傷6 例，就診后格拉斯昏迷指數(shù)評(píng)分2～8 分，平均（5.17±0.59）分。觀察組男74 例，女26 例；年齡22～68 歲，平均（38.35±7.13）歲，外傷發(fā)生時(shí)間1～6h，平均（4.51±1.30）h；外傷原因構(gòu)成：交通事故損傷80 例，墜落傷13 例，機(jī)械傷7 例，就診后格拉斯昏迷指數(shù)評(píng)分1～8 分，平均（5.13±0.58）分。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 患者就診后進(jìn)入醫(yī)院綠色通道，即行格拉斯昏迷指數(shù)測(cè)評(píng)，判斷患者是否出現(xiàn)腦疝、瞳孔放大、意識(shí)情況等，即行顱腦CT 檢查，明確顱腦中線結(jié)構(gòu)是否出現(xiàn)明顯移位，顱腦出血位置、出血量等信息，及時(shí)予以氧療，放開(kāi)靜脈通道，予以止血藥物、防脫水藥物等常規(guī)治療，即行顱腦手術(shù)，清除顱內(nèi)血腫，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥治療。兩組患者均由同一組神經(jīng)外科醫(yī)師和護(hù)士實(shí)施手術(shù)及圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組確診后行常規(guī)治療并于發(fā)病后24h 實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)治療，觀察組確診后在常規(guī)治療的同時(shí)，確保于發(fā)病后24h即行氣管切開(kāi)術(shù)治療。氣管切開(kāi)術(shù)：根據(jù)患者個(gè)體情況，選擇適合的穿刺部位與套管型號(hào)，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電指標(biāo)，增加氧濃度，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征指標(biāo)，選擇合理的氣管插管位，患者仰臥位，肩下墊小枕使患者仰頭，便于氣管充分接近皮膚，局麻下，于頸前正中處環(huán)狀軟骨處下緣到胸骨上窩一指正中處行縱向切口，擴(kuò)張鉗擴(kuò)張軟組織及器官前壁，血管鉗分離氣管前組織，仔細(xì)探查環(huán)狀軟骨、氣管相對(duì)位置，確保位置處于正中，切開(kāi)氣管，將穿刺氣管針置入，通過(guò)氣管針套置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲到位后撤出，固定氣管套管，對(duì)呼吸道內(nèi)分泌物進(jìn)行清除，固定氣套管，避免切口與套管接觸。治療期間做好氣導(dǎo)管維護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組評(píng)估臨床療效及組間比較，收集兩組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況并行組間比較。

1.3.1 臨床療效評(píng)估 患者治療1 個(gè)月后，由同一組治療小組對(duì)患者治療后的臨床療效進(jìn)行評(píng)估，顯效：臨床癥狀基本或完全消失；有效：治療后臨床癥狀得到明顯改善，腦神經(jīng)功能較治療前明顯改善，但恢復(fù)期間仍受到并發(fā)癥的不良影響；無(wú)效：治療后臨床癥狀未減輕，腦神經(jīng)功能無(wú)改善，甚至加重或死亡。總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2 并發(fā)癥觀察 患者治療期間及治療后1 個(gè)月，由專(zhuān)人根據(jù)主治醫(yī)生診斷收集出現(xiàn)的并發(fā)癥，常見(jiàn)并發(fā)癥有：低氧血癥、高碳酸血癥、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 處理，計(jì)量數(shù)據(jù)表示為（±s），組間比較行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)表示為（%），組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料行秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床總有效率比較 手術(shù)完成后一個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行臨床療效評(píng)估，觀察組臨床總有效率為74.00%，明顯高于對(duì)照組患者的59.00%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1

表1 兩組患者臨床總有效率比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥率比較 觀察組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥率明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2

表2 兩組患者并發(fā)癥率比較

3 討論

嚴(yán)重顱腦外傷及腦出血患者因昏迷，意識(shí)障礙，會(huì)導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的功能急劇下降，出現(xiàn)嘔吐、窒息，因神經(jīng)受損導(dǎo)致嗆咳反應(yīng)消失，嘔吐物無(wú)法排出而進(jìn)入呼吸道，增加呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)，增加呼吸功能障礙程度，出現(xiàn)低氧血癥、呼吸衰竭等危象，影響機(jī)體血氧供應(yīng)繼發(fā)多種器官、系統(tǒng)功能障礙[5-6]。加上腦出血繼發(fā)腦水腫，神經(jīng)功能受損程度加重，呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步下降，加重病情，形成惡性循環(huán)，增加治療難度，患者預(yù)后質(zhì)量差，死亡及重度殘疾風(fēng)險(xiǎn)增加。及時(shí)有效的呼吸道輔助通氣治療方案是提升嚴(yán)重顱腦外傷或腦出血患者治療質(zhì)量的關(guān)鍵所在[7]。

氣管切開(kāi)術(shù)是臨床解除氣道梗阻、呼吸機(jī)麻痹等導(dǎo)致的呼吸功能下降最有效的方法。重度顱腦外傷及腦出血患者自主意識(shí)喪失，呼吸肌麻痹，采用氣管切開(kāi)術(shù)可有效保證患者血氧供應(yīng)，避免因缺氧導(dǎo)致中樞神經(jīng)功能進(jìn)一步下降，提高治療療效[8]。既往臨床對(duì)于重度顱腦外傷和腦出血患者氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)大多在就診24h 后進(jìn)行，患者在等待期間易因呼吸功能下降而增加低氧血癥、高碳酸血癥、呼衰等風(fēng)險(xiǎn)，損及其它器官及系統(tǒng)功能[9]。加上患者呼吸肌麻痹，氣道中產(chǎn)生的分泌物難以咳出，搬運(yùn)過(guò)程的體位更易使呼吸道分泌物滯留在氣道而發(fā)生潴留增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。這些因素都將導(dǎo)致患者整體狀況下降，增加治療難度，不利于預(yù)后[10]。臨床發(fā)現(xiàn)，氣管切開(kāi)越早對(duì)重度顱腦外傷和腦出血患者的救治越有利。早期氣管切開(kāi)可有效提升患者的治療療效，降低并發(fā)癥率尤其是呼吸系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥率及病死率[11]。早期氣管切開(kāi)在發(fā)病24h 內(nèi)實(shí)施，多數(shù)患者發(fā)病24h 后腦水腫會(huì)達(dá)到最大值，同時(shí)會(huì)嚴(yán)重缺血和氧，增加呼吸道分泌物和體內(nèi)二氧化碳，使病情加重。此時(shí)實(shí)施手術(shù)不僅有較大難度，也會(huì)降低成功率，提升并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)預(yù)后也產(chǎn)生不利影響[12]。

本方案采用早期氣管切開(kāi)術(shù)低重癥顱腦外傷合并腦出血患者輔助手術(shù)治療，結(jié)果顯示，早期氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)重度顱腦外傷和腦出血患者進(jìn)行輔助治療，相較于確診后24h 再行氣管切開(kāi)術(shù)的患者，臨床療效提升明顯，降低患者并發(fā)癥率及病死率。提示，早期即予以氣管切開(kāi)可有效促進(jìn)重癥顱腦外傷和腦出血患者臨床治療療效，降低術(shù)后并發(fā)癥率。對(duì)于重度顱腦外傷和腦出血患者，若無(wú)氣管切開(kāi)術(shù)的禁忌癥，及早對(duì)患者實(shí)施氣管前切開(kāi)對(duì)患者治療更為有利。