何 淳 陳銳雄（通訊作者）

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院骨外科學(xué)，廣東 汕頭 515041；2.惠州市中心人民醫(yī)院骨科，廣東 惠州 516001）

臨床上股骨頸骨折多發(fā)在老年人群，發(fā)病數(shù)量呈逐漸上升趨勢，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是常用的治療方式。但因老年患者極易合并其他合并癥，及自身身體素質(zhì)較差，機(jī)能退化，產(chǎn)生嚴(yán)重創(chuàng)傷且出血多。因此通過實(shí)施微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，能降低術(shù)中帶來的創(chuàng)傷，減少出血兩，減輕患者痛苦[1]。探索有效治療方式，加強(qiáng)對PauwelsⅢ型股骨頸骨折的重視，就顯得尤為重要。基于此，把動(dòng)力髖螺釘+防旋螺釘治療方式用于PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者展開疾病干預(yù)研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年10 月至2022 年6 月惠州市中心人民醫(yī)院收治的PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者40 例，按不同治療方式分成觀察組（動(dòng)力髖螺釘+防旋螺釘治療的方式）及對照組（三枚空心釘內(nèi)固定治療）各20 例。對照組男12 例，女8 例；年齡（42～59）歲，平均（58.44±1.25）歲。觀察組男11 例，女9例；年齡（41～59）歲，平均（578.39±1.28）歲。PauwelsⅢ型股骨頸骨折各項(xiàng)指標(biāo)比較無意義P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施三枚空心釘內(nèi)固定治療。在患者大腿上端外側(cè)，當(dāng)患髖X 線透視下復(fù)位滿意后，作一長度6～8cm 的縱向切口，鈍性剝離股外側(cè)肌，暴露骨皮質(zhì)，切開皮膚、皮下、骼脛束，置入三角形導(dǎo)向器，在股骨頭內(nèi)穿入克氏針，呈三角形，沿克氏針鉆入空心鉆，擰入3 枚空心加壓螺釘，術(shù)后沖洗縫合傷口，無菌敷料包扎。

1.2.2 觀察組 實(shí)施動(dòng)力髖螺釘+防旋螺釘治療。將患者的股骨轉(zhuǎn)子部及骨折端暴露，在髖關(guān)節(jié)外側(cè)直切口，將進(jìn)針點(diǎn)基于C 臂X 線光機(jī)引導(dǎo)下，在大轉(zhuǎn)子下方2～3cm 處確定，將導(dǎo)針在角度定位器定位后鉆入股骨頸，側(cè)位設(shè)為股骨頸長軸正中，正位取股骨頸平行位，沿骨頸長軸。在離股骨頭軟骨下1cm 左右，選擇恰當(dāng)髖螺釘擰入，測量導(dǎo)針進(jìn)入骨內(nèi)的長度。將套筒鋼板在導(dǎo)針退出后接入，固定好滑動(dòng)螺釘尾螺帽及鋼板螺釘，鋼板緊貼股骨上段，術(shù)后檢查骨折固定情況，沖洗手術(shù)切口，放置引流條，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 比較分析兩組間的臨床治療指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)功能評分等。（1）疾病臨床治療指標(biāo)：包含治療后術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、平均住院時(shí)間，疾病恢復(fù)效果越好，各項(xiàng)臨床治療指標(biāo)時(shí)間越短。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：包含壓瘡、關(guān)節(jié)脫位、下肢靜脈血栓等，總發(fā)生率=（壓瘡+關(guān)節(jié)脫位+下肢靜脈血栓發(fā)生例數(shù)）/20 例×100%。（3）Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)：獲得分值越高相應(yīng)的關(guān)節(jié)功能越好，分值0～100 分，主要對患者關(guān)節(jié)畸形情況、功能和疼痛、活動(dòng)度等髖關(guān)節(jié)功能的評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 26.0 軟件，計(jì)量資料用s）描述，計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組臨床治療指標(biāo) 經(jīng)分別治療后，相較于對照組，觀察組的平均住院、骨折愈合、手術(shù)時(shí)間，及術(shù)中平均出血量等各項(xiàng)指標(biāo)顯著較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1

表1 比較兩組臨床治療指標(biāo)

2.2 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率 對照組發(fā)生并發(fā)癥5 例（25.00%），觀察組的壓瘡、關(guān)節(jié)脫位、下肢靜脈血栓等發(fā)生1 例（5.00%），說明觀察組治療后，并發(fā)癥改善程度更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 比較髖關(guān)節(jié)功能評分 干預(yù)前兩組髖關(guān)節(jié)功能評分無差異（P＞0.05），與對照組相比，干預(yù)后觀察組評分明顯更高，說明觀察組治療后，取得的髖關(guān)節(jié)功能改善情況更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2

表2 比較髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)s，分）

表2 比較髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)s，分）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 20 35.33±4.29 86.07±11.35對照組 20 36.64±4.35 71.24±10.28 t 值 1.174 5.304 P 值 0.240 0.000

3 討論

股骨頸骨折占髖部骨折的近一半，多發(fā)生于老年人，主要由骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)周圍肌群退行性改變、嚴(yán)重的撞擊外傷等原因?qū)е鹿晒穷i部斷裂。臨床癥狀以髖部疼痛、腹股溝中點(diǎn)附近壓痛和縱軸叩擊痛為主。多項(xiàng)對照試驗(yàn)表明，對于活動(dòng)需求較低的老年患者，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可改善老年人的短期和長期髖關(guān)節(jié)功能，降低二次手術(shù)率[2]。雖有3%～10%的骨折發(fā)生在非老年人中，但對于骨骼質(zhì)量良好的中年患者，對自然髖關(guān)節(jié)功能的需求更高，在術(shù)式選擇上應(yīng)優(yōu)先考慮保留自然髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)功能，因此髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不適用于多數(shù)中年股骨頸骨折患者[3]。中年患者因生理、活動(dòng)水平、損傷特征等具有極大差異，要基于患者個(gè)體化特征和骨折特點(diǎn)（如年齡、骨量等），考慮骨折移位程度、斷端粉碎、手術(shù)侵入性及患者耐受程度、患者期望值等，制定個(gè)體化的治療方案。

3.1 動(dòng)力髖螺釘+防旋螺釘治療可縮短臨床治療指標(biāo)經(jīng)分別治療后，相較于對照組，觀察組平均住院、骨折愈合、手術(shù)時(shí)間，及術(shù)中平均出血量等各項(xiàng)指標(biāo)顯著較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，中年股骨頸骨折主要以手術(shù)復(fù)位治療為主，手術(shù)方式包括空心螺釘固定、動(dòng)力髖螺釘固定、髓內(nèi)釘固定、鎖定鋼板固定和髖關(guān)節(jié)置換等。由于高能量撞擊是中青年患者發(fā)生Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的常見原因，骨折類型具有特殊性。此類骨折的骨折端剪切應(yīng)力高，內(nèi)固定治療難以獲得足夠的穩(wěn)定性以抵抗髖部周圍的垂直及旋轉(zhuǎn)剪切力，導(dǎo)致該類骨折發(fā)生骨折端移位、骨不愈合風(fēng)險(xiǎn)較其他類型高，且因股骨頭血液供應(yīng)的脆弱性，導(dǎo)致骨頭壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高?？招穆葆攦?nèi)固定與動(dòng)力髖螺釘固定是最常用的Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折內(nèi)固定方法，其中，多枚空心螺釘內(nèi)固定由于較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，較強(qiáng)的抗壓力及抗旋轉(zhuǎn)能力，為最常見治療方法。目前，多采用3 枚空心釘，以“正三角”、“倒三角”的排列形式[4]。近年來，由Filipov 研究提出的雙平面雙支撐固定技術(shù)（簡稱F 技術(shù)）在臨床上逐漸應(yīng)用，即在2 枚空心螺釘平行打入后，在下方強(qiáng)斜低位置入第3 枚空心螺釘與上方2 枚螺釘交叉，該技術(shù)有較好的抗壓和支撐作用，此方法的優(yōu)勢在于骨折斷端不易出現(xiàn)短縮。提示對PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者實(shí)施動(dòng)力髖螺釘+防旋螺釘治療的方式，在降低平均住院、骨折愈合、手術(shù)時(shí)間，及術(shù)中平均出血量等方面，能獲得更高效的治療。

3.2 動(dòng)力髖螺釘+防旋螺釘治療可降低并發(fā)癥的發(fā)生與對照組發(fā)生的并發(fā)癥5 例（25.00%）比較，觀察組的壓瘡、關(guān)節(jié)脫位、下肢靜脈血栓等發(fā)生率1 例（5.00%）顯著較低，說明治療后，并發(fā)癥改善程度更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示對PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者實(shí)施動(dòng)力髖螺釘+防旋螺釘治療的方式，在降低壓瘡、關(guān)節(jié)脫位、下肢靜脈血栓等方面效果更佳，安全性更高[5]。

3.3 動(dòng)力髖螺釘+防旋螺釘治療可改善髖關(guān)節(jié)功能干預(yù)前兩組髖關(guān)節(jié)功能評分無差異（P＞0.05），與對照組相比，干預(yù)后觀察組評分明顯更高，說明治療后，取得的髖關(guān)節(jié)功能改善情況更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于骨折端的高剪切力，多枚空心釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連、內(nèi)植物失效、髖內(nèi)翻、股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍高。動(dòng)力髖螺釘因具備動(dòng)靜態(tài)加壓及張力帶的特性，也是目前臨床中常用的固定股骨頸骨折的方法，但生物動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定，防旋效果較差，因此，臨床中在動(dòng)力髖螺釘主釘上加一枚防旋釘，以加強(qiáng)防旋效果。國內(nèi)學(xué)者通過在成年尸體標(biāo)本上模擬Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折骨折及治療模型，對比動(dòng)力髖螺釘加防旋釘和三枚空心釘內(nèi)固定的生物力學(xué)特性，發(fā)現(xiàn)動(dòng)力髖螺釘加防旋釘較三枚空心釘有更強(qiáng)的抗壓性及生物力學(xué)穩(wěn)定性[6]。提示對PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者實(shí)施動(dòng)力髖螺釘+防旋螺釘治療的方式，對患者髖關(guān)節(jié)功能的改善產(chǎn)生的作用顯著。

綜上，針對PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者，通過采用動(dòng)力髖螺釘+防旋螺釘治療的方式，對提升臨床療效、生活質(zhì)量和控制病癥作用顯著，能降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的髖關(guān)節(jié)指標(biāo)，有臨床應(yīng)用價(jià)值。