樊姍玲

（睢寧縣中醫(yī)院肛腸科，江蘇 睢寧 221200）

痔瘡（hemorrhoids）是肛腸外科最為常見的疾病類型，位于直腸下端的靜脈或肛管靜脈充血腫大所形成的的贅生物樣的突起。痔瘡分為內(nèi)痔、外痔及混合痔。肛墊的支持結(jié)構(gòu)、血管叢、動(dòng)靜脈吻合支體等出現(xiàn)病理性改變或位移成為內(nèi)痔。齒狀線遠(yuǎn)側(cè)、皮下血管叢發(fā)生病理性擴(kuò)張甚至出現(xiàn)血栓稱為外痔[1]。內(nèi)痔、外痔二者在同一部位并融合出現(xiàn)稱為混合痔?；旌现袒颊叱霈F(xiàn)內(nèi)痔和外痔的臨床癥狀如肛門腫物脫出、便血、疼痛、肛門瘙癢感、肛門墜脹感、肛門異物感、因長(zhǎng)期便血導(dǎo)致的貧血等[2]。痔瘡患者坐臥不寧，對(duì)其身心及正常生活造成極大困擾。痔瘡好發(fā)于男性，有較高發(fā)病率。臨床數(shù)據(jù)顯示，約20%的痔瘡患者為混合痔。臨床的大部分痔瘡患者沒有明顯癥狀，按照患者臨床癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行混合痔分級(jí)[3]。Ⅰ-Ⅱ級(jí)患者均采用保守治療，Ⅲ級(jí)患者排便后需手動(dòng)將脫出的痔核推回肛門，但多數(shù)患者選擇手術(shù)治療，Ⅳ級(jí)則發(fā)展至血栓嵌頓、水腫，長(zhǎng)達(dá)1w 時(shí)間及以上無(wú)法消除，此類患者應(yīng)盡早手術(shù)治療[4]?；旌现虃鹘y(tǒng)手術(shù)治療方案為痔切除術(shù)+痔結(jié)扎術(shù)，即將外痔剝離切除，內(nèi)痔結(jié)扎切除痔組織達(dá)到治療目的。該種手術(shù)方法對(duì)患者肛周粘膜組織破壞較大，不利患者術(shù)后康復(fù)，且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，在肛腸鏡下行內(nèi)痔套扎聯(lián)外痔切除術(shù)治療混合痔正成為一種趨勢(shì)[5]。本方案，采用外痔切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)痔套扎治療Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)混合痔患者，觀察臨床療效及安全性，并與傳統(tǒng)痔切除術(shù)+痔結(jié)扎術(shù)相比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020 年5 月至2022 年5 月我院肛腸科實(shí)施手術(shù)治療的混合痔患者60 例。其中：對(duì)照組男19 例，女11 例；年齡31～65 歲，平均（51.25±7.38）歲；程1～10 年，平均（3.61±0.45）年；混合痔分級(jí)構(gòu)成：Ⅲ級(jí)21 例，Ⅳ級(jí)9 例。觀察組男18 例，女12例；年齡31～64 歲，平均（51.31±7.34）歲；病程1～11年，平均（3.57±0.47）年；混合痔分級(jí)構(gòu)成：Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)10 例。一般資料組間具有可比性。

1.2 方法 按所采取的手術(shù)方式分為對(duì)照組和觀察組，各30 例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)痔切除術(shù)+痔結(jié)扎術(shù)治療，觀察組采用外痔切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)痔套扎術(shù)治療。

1.2.1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)治療。患者處截石位，對(duì)肛周皮膚消毒清潔，局麻或腰麻下實(shí)施手術(shù)。用彎止血鉗將外痔的頂端夾住，再用另一彎止血鉗將內(nèi)痔基底部夾住，在外痔處作V 字型切口至齒狀線，剝離曲張靜脈叢、增生結(jié)締組織并切除，鉗夾內(nèi)痔基底部，用10 號(hào)絲線在鉗夾痔核的止血鉗下方結(jié)扎，結(jié)扎緊線時(shí)，放松一次止血鉗，再行結(jié)扎，確定痔核扎緊，無(wú)出血，剪去皮膚及靜脈叢，殘端回納肛門內(nèi)，使引流通暢，并行雙重縫合，剪除痔核。按該程序處理其它痔核，修復(fù)創(chuàng)面，予以肛泰栓，敷料包扎，常規(guī)抗感染。

1.2.2 觀察組予以內(nèi)痔套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)治療?；颊咛幗厥?，對(duì)肛周皮膚清潔、消毒，局麻或腰麻下手術(shù)，將肛門鏡置入肛門，仔細(xì)觀察暴露的齒線和內(nèi)痔核，明確痔瘡個(gè)數(shù)及位置，采用負(fù)壓吸引對(duì)痔核進(jìn)行套扎，約距齒線3cm～4cm，把負(fù)壓吸引接頭和負(fù)壓軸吸系統(tǒng)相接，持續(xù)負(fù)壓軸吸將距齒線3cm 痔上粘膜吸入槍內(nèi)，當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到-0.08Mpa 時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)棘輪，釋放彈力線，助手幫助持槍，左手持推線管，右手彈力線尾端，以對(duì)抗力牽引，確認(rèn)彈力線前端環(huán)套收緊后，打開負(fù)壓釋放開關(guān)，釋放被套扎組織，往后抽拉推線管，剪短打結(jié)處，殘端彈力線留有4～5mm，按該程序套扎其它痔核，痔核處理完畢后，采用分段方法沿肛管呈V 形切口對(duì)皮下曲張靜脈團(tuán)剝離，修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)（1）統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)指標(biāo)。手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分并行組間比較，收集兩組患者術(shù)后并發(fā)癥并行組間比較。（2）疼痛評(píng)分（VAS）測(cè)評(píng)及觀察?；颊咝g(shù)后4h、12h、24h、48h 進(jìn)行VAS 評(píng)估，采用帶刻度的患者尺子，測(cè)評(píng)前向患者講解疼痛感受與刻度間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，測(cè)評(píng)時(shí)患者根據(jù)自身疼痛感受程度選擇相應(yīng)的刻度，該刻度即為測(cè)評(píng)時(shí)的VAS 評(píng)分。術(shù)后每日查房時(shí)全面觀察患者身體狀況，重點(diǎn)檢查肛周切口處是否出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.1 系統(tǒng)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間比較行t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)表示為（%），組間比較行檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)組間比較 觀察組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)組間比較

2.2 兩組患者不同階段VAS 評(píng)分比較 觀察組術(shù)后4h、12h、24h、48hVAS 評(píng)分分別為（4.13±0.43）、（3.82±0.37）、（3.25±0.35）、（3.02±0.31）分，對(duì)照組術(shù)后4h、12h、24h、48hVAS 評(píng)分分別為（4.46±0.49）、（4.17±0.43）、（3.65±0.40）、（3.31±0.35）分，術(shù)后4h、12h、24h、48h觀察組VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥率組間比較 觀察組并發(fā)癥率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2

表2 并發(fā)癥率組間比較

3 討論

痔瘡的發(fā)病病因主要與生活習(xí)慣相關(guān)，如辛辣、低纖維飲食、飲酒、久坐、長(zhǎng)期排便用力、長(zhǎng)期排便時(shí)間過久等誘發(fā)因素是大部分人的生活習(xí)慣，部分慢性疾病如習(xí)慣性腹瀉、便秘、肝臟疾病等。據(jù)2015 年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[6-7]，我國(guó)18 周歲以上人群中肛腸疾病發(fā)病率為50.1%，其中痔瘡占肛腸疾病的98.09%[8]。雖然痔瘡患者不會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，且出現(xiàn)癥狀的大部分患者通過生活習(xí)慣的改變，藥物治療等也可迅速緩解臨床癥狀，若病情發(fā)展至一定的程度，需行手術(shù)治療快速解除患者痛苦。手術(shù)治療的痔瘡患者占比較低，但絕對(duì)數(shù)量非常龐大[9]。

傳統(tǒng)的痔瘡手術(shù)方式為外剝內(nèi)扎術(shù)，該術(shù)式將大部分痔組織拉出肛門，進(jìn)行切除，再結(jié)扎痔核切緣。但該術(shù)式對(duì)肛墊組織及表層的黏膜產(chǎn)生較大的破壞作用，增加了創(chuàng)傷范圍，增加患者的痛苦感受及術(shù)后發(fā)生切口水腫、尿潴留、感染、肛門狹窄、肛門收縮疼痛等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，對(duì)于符合手術(shù)治療的混合痔患者來說，亟需尋找安全性更高的手術(shù)方式。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，肛門鏡在痔瘡手術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。內(nèi)痔套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)即為臨床較為成熟的微創(chuàng)手術(shù)方式[11]。通過肛門鏡下觀察對(duì)內(nèi)痔痔核進(jìn)行定位，采用彈力線結(jié)扎固定，用負(fù)壓對(duì)痔核組織進(jìn)行抽吸，盡可能降低對(duì)痔核周圍組織的損傷，從而達(dá)到徹底清除內(nèi)部痔瘡的效果。外部痔瘡采用V型切除法，將完全壞死的痔瘡組織進(jìn)行切除。相較于傳統(tǒng)的痔切除術(shù)+痔結(jié)扎術(shù)，該種手術(shù)方案具有更小的手術(shù)創(chuàng)面，有效的保留了齒線，減輕患者術(shù)后短期內(nèi)的疼痛感受，有效避免手術(shù)過程中碰觸到肛周豐富的神經(jīng)末梢，降低術(shù)后疼痛感受及肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

本方案采用外痔切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)痔套扎術(shù)治療重度混合痔患者，結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)的痔切除術(shù)+痔結(jié)扎術(shù)治療方案，患者術(shù)后短期內(nèi)的VAS 評(píng)分明顯下降，手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥率均低于傳統(tǒng)痔切除術(shù)+痔結(jié)扎術(shù)治療的患者。

綜上，外痔切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)痔套扎術(shù)治療混合痔患者創(chuàng)傷較外剝內(nèi)扎術(shù)小，術(shù)后康復(fù)快，并發(fā)癥率更低，是適合混合痔患者治療的有效方案。