蔣艷君，李永，唐彬

（永州市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南 永州 425000）

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性小血管炎是一組自身免疫性疾病，主要累及小血管，病理以血管壁壞死性炎癥為特征，少見免疫復(fù)合物沉積。主要包括肉芽腫性血管炎（GPA）、顯微鏡下多血管炎（MPA）、嗜酸性肉芽腫性血管炎（EGPA）[1]。ANCA相關(guān)性小血管炎臨床表現(xiàn)多樣，較易誤診，但近年來隨著臨床醫(yī)療檢測技術(shù)的不斷進(jìn)步和完善，ANCA相關(guān)性小血管炎的確診率呈明顯上升趨勢[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接慉NCA相關(guān)性小血管炎的病理分型特點及預(yù)后影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016年1月至2020年1月收治的22例ANCA相關(guān)性小血管炎患者作為研究對象，其中男12例，女10例；年齡66～72歲，平均（69.35±2.86）歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合臨床ANCA相關(guān)性小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為首次確診；臨床資料完整，且能保持隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：非ANCA相關(guān)性小血管炎疾??；合并腫瘤；非原發(fā)性血管疾病；因環(huán)境、藥物等因素導(dǎo)致ANCA檢測陽性；臨床資料不完整，或無法隨訪，或無法正常溝通交流。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 統(tǒng)計符合納入標(biāo)準(zhǔn)的22例患者的個人臨床資料，包括性別、確診年齡、入院即刻的臨床表現(xiàn)和生命體征。整理住院后3 d內(nèi)所進(jìn)行的相關(guān)體格檢查、血清學(xué)檢查、尿常規(guī)檢查、肺部影像學(xué)檢查和腎臟穿刺活檢等結(jié)果。對所有患者進(jìn)行隨訪，研究終點至本研究截至?xí)r間或患者死亡。

1.2.2 病理學(xué)檢查 本研究中22例患者均接受腎臟穿刺活檢，標(biāo)本由專業(yè)技術(shù)人員分別利用光鏡、免疫熒光和電子顯微鏡進(jìn)行病理學(xué)檢查，按照目前臨床應(yīng)用最廣泛的“ANCA相關(guān)性腎炎形態(tài)學(xué)分級[3]”進(jìn)行病理分型。包括觀察組織切片中間質(zhì)浸潤細(xì)胞占比、血管病變占比、肉芽腫病變占比，觀察并計數(shù)存在細(xì)胞性新月體、纖維性新月體的腎小球數(shù)量，發(fā)生纖維素蛋白樣壞死和彌漫性腎小球硬化的腎小球數(shù)量。

1.2.3 治療方案 所有患者在誘導(dǎo)緩解期均采用“潑尼松+環(huán)磷酰胺”治療，待患者癥狀逐漸減輕、病情逐漸好轉(zhuǎn)，則逐步減少藥物使用劑量。若患者為重癥病例（包括嚴(yán)重肺出血、新月體性腎炎、小血管纖維素樣壞死），則需進(jìn)行大劑量激素（甲潑尼龍，每天0.5～1.0 g，連續(xù)3 d）沖擊治療，病情緩解或癥狀減輕后改為糖皮質(zhì)激素小劑量（每2～3周0.4 g）+環(huán)磷酰胺治療。對危重癥患者在對癥治療的同時，根據(jù)實際治療需要進(jìn)行血液透析、血漿置換或給予丙種球蛋白治療。此外，部分患者主動提出要求使用利妥昔單抗。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察ANCA相關(guān)性小血管炎的病理分型特點，影響ANCA相關(guān)性小血管炎預(yù)后的單因素分析。

病理學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)：間質(zhì)浸潤細(xì)胞，腎小球和腎小管周圍能發(fā)現(xiàn)部分炎性細(xì)胞浸潤；血管病變，腎間質(zhì)小動脈或小靜脈存在出血、管腔狹窄或硬化；肉芽腫病變，腎組織內(nèi)可見肉芽組織增生；細(xì)胞性新月體，新月體中纖維成分占比≤90%；纖維性新月體，新月體中纖維成分＞90%；纖維素蛋白樣壞死，腎小球明顯纖維化并有蛋白壞死物質(zhì)沉積；彌漫性腎小球硬化，腎小球硬化比例＞80%。

療效判定：完全緩解，患者腎功能恢復(fù)正?；蜻_(dá)到穩(wěn)定水平，無其他體征異?；蛑笜?biāo)異常；部分緩解，患者腎功能和尿常規(guī)檢查指標(biāo)均穩(wěn)定，雖有部分異常指征但均呈好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定趨勢；未緩解，上述任一項目未達(dá)到。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Cox回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ANCA相關(guān)性小血管炎的病理分型特點 22例患者中經(jīng)病理證實MPA 18例，GPA 3例和EGPA 1例。其中病理類型中以新月體形成占比最高，共20例，占比90.91%；其余分型比例，見表1。

表1 ANCA相關(guān)性小血管炎的病理分型特點[n（%）]

2.2 影響ANCA相關(guān)性小血管炎預(yù)后的單因素分析22例患者均隨訪6～69個月，其中發(fā)展為終末期腎臟疾病10例，死亡6例。根據(jù)隨訪結(jié)局的不同，對患者臨床資料和相關(guān)實驗室檢查及治療方案等指標(biāo)和項目進(jìn)行單因素Cox分析，結(jié)果顯示，老年患者、蛋白酶3陽性、血管炎活動評分超標(biāo)、合并間質(zhì)性肺疾病、單純激素是否聯(lián)合環(huán)磷酰胺、24 h尿蛋白量超標(biāo)等均屬于影響因素。其中年齡、血管炎活動評分、間質(zhì)性肺疾病和24 h尿蛋白量是決定患者進(jìn)入終末期或?qū)е滤劳龅奈ｋU因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響ANCA相關(guān)性小血管炎預(yù)后的Cox單因素分析

2.3 臨床療效 22例患者接受治療后，其中癥狀未緩解6例，癥狀部分緩解10例，癥狀完全緩解6例；隨訪6～69個月，發(fā)展為終末期腎臟疾病10例，死亡6例。

3 討論

ANCA相關(guān)性小血管炎會累及全身各系統(tǒng)和器官，目前認(rèn)為該類疾病的發(fā)生是多因素導(dǎo)致的，可能是在某些遺傳背景下由某些環(huán)境因素誘發(fā)的，后者包括感染、藥物及職業(yè)接觸史等。本研究結(jié)果顯示，22例患者病理類型中以新月體形成占比最高，達(dá)到90.91%，相關(guān)研究[4]也證實腎臟的受累程度最嚴(yán)重，ANCA相關(guān)性小血管炎的活動期通常表現(xiàn)為明顯的血尿蛋白尿、急性腎衰竭，患者腎功能在短時間內(nèi)快速下降。因此，本研究對ANCA相關(guān)性小血管炎患者開展病理分型，對患者病情的確診、治療方案的確定和預(yù)后指標(biāo)的檢測等均具有重要意義。

研究[5]指出，ANCA相關(guān)性小血管炎在各年齡階段均能發(fā)病，但主要發(fā)生于＞65歲患者，本研究結(jié)果證實，年齡＞65歲的患者，其風(fēng)險在ESRD和死亡中分別達(dá)到2.201和5.014，一方面肯定了ANCA相關(guān)性小血管炎的預(yù)后與年齡之間的相關(guān)性，另一方面再次肯定了本研究的開展有利于提高臨床對ANCA相關(guān)性小血管炎的風(fēng)險預(yù)防。ANCA相關(guān)性小血管炎的治療難題主要體現(xiàn)在：早期診斷困難、非血管炎特異的治療，多數(shù)患者的常規(guī)治療無效；此外，該病治療合并癥發(fā)生率高、復(fù)發(fā)率高及遠(yuǎn)期腎存活率低。目前該病的治療主要是激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺；對于高齡患者而言，激素的應(yīng)用雖然能控制病情的發(fā)展，但高齡患者存在激素耐受差、免疫抑制劑不良反應(yīng)，存在明顯的不足[6]。因此，通過加強(qiáng)對此類患者的預(yù)防影響因素分析，也能為臨床治療方案的制定和修改提供必要的參考依據(jù)，有助于醫(yī)師能根據(jù)患者的具體個性差異，提供個性化的治療方案，提高治療效果并降低死亡率[7-8]。

綜上所述，ANCA相關(guān)性小血管炎的臨床病理分型以新月體形成占比最高，患者預(yù)后影響因素和危險因素較多，臨床需針對患者開展密切的檢測以確保治療效果。