周明朗，冀慶軍*，黃輝，柴偉，李大鵬，吳開(kāi)樂(lè)

（1.亳州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 亳州 236800；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 合肥 230022）

第一鰓裂瘺管及囊腫臨床上較少見(jiàn)，在病變?cè)缙谌菀妆徽`診，病變組織與面神經(jīng)和腮腺的解剖關(guān)系密切，手術(shù)切除較為復(fù)雜，反復(fù)感染后切開(kāi)排膿和多次手術(shù)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前，術(shù)中解剖面神經(jīng)是治療第一鰓裂瘺管及囊腫的主流方法[2]，但術(shù)中面神經(jīng)損傷及術(shù)后復(fù)發(fā)仍時(shí)有發(fā)生。本科2018年10月至2020年10月采用術(shù)前碘佛醇造影配合術(shù)中腹腔鏡手術(shù)切除第一鰓裂瘺管1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者，男，8歲，因左頸部反復(fù)流膿2個(gè)月于2018年10月24日入院。患者自幼時(shí)即被發(fā)現(xiàn)左頸部有一小孔，一直無(wú)流膿流水，故未予重視及診治。患者于入院前2個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)左側(cè)頸部紅腫疼痛伴流膿，兩次在外院行切開(kāi)引流及抗生素應(yīng)用，紅腫疼痛癥狀緩解，但仍反復(fù)溢膿。因此，來(lái)本院進(jìn)一步診治，仔細(xì)查看患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)下頜角下方、近左側(cè)胸鎖乳突肌前緣有瘺管樣開(kāi)口（見(jiàn)圖1A），沿胸鎖乳突肌前緣后外方可觸及一條索狀隆起，左外耳道門(mén)下壁有一瘺管樣開(kāi)口（見(jiàn)圖1B）。故以“第一鰓裂瘺管”收住，完善相關(guān)檢查未見(jiàn)手術(shù)禁忌，擬行全麻下第一鰓裂瘺管切除術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備：本科聯(lián)合影像科采用碘佛醇造影明確瘺管走形（見(jiàn)圖1C）。具體過(guò)程：使用剪去針頭的頭皮針將碘佛醇自外耳道門(mén)處的內(nèi)口注入后及時(shí)行CT檢查，通過(guò)計(jì)算機(jī)完成三維重建（見(jiàn)圖1D），確定瘺管走形及瘺管與腮腺及頜下腺的位置關(guān)系，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。術(shù)中情況：常規(guī)經(jīng)口插管全身麻醉，硬膜外麻醉導(dǎo)管自內(nèi)口置入瘺管外口穿出（見(jiàn)圖1E），沿瘺管外口順皮紋做梭形切口，分離出瘺管組織后借用腹腔鏡（見(jiàn)圖1F），皮下分離瘺管組織直至瘺管內(nèi)口，完整切除瘺管組織后行外耳道轉(zhuǎn)移皮瓣完成外耳道成形術(shù)，預(yù)防外耳道狹窄。手術(shù)順利，傷口分層縫合，術(shù)后3 d出院，無(wú)面癱及腮漏等并發(fā)癥，傷口按時(shí)換藥，術(shù)后1周拆線，外耳道填塞碘仿紗條2周。術(shù)后密切隨訪2年（見(jiàn)圖1G及圖1H），無(wú)面癱，無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 患兒情況

2 討論

第一鰓裂瘺管即先天性耳頸瘺管，臨床上較少見(jiàn)，占所有鰓器畸形的1%[3]，一般認(rèn)為本病是由于胚胎時(shí)期第一腮弓和第二腮弓未正常融合，導(dǎo)致鰓器上皮殘留、腮溝閉合不全，臨床上可表現(xiàn)為囊腫、瘺管和竇道，任何年齡均可發(fā)病，但以兒童和中青年人更多見(jiàn)。無(wú)感染者檢查可見(jiàn)皮膚正常，或觸診及囊性質(zhì)軟腫塊，反復(fù)感染者可見(jiàn)耳后或下頜角下方查及瘢痕組織或瘺管口。手術(shù)切除是根治第一鰓裂瘺管最佳方法，術(shù)中需完整切除病變，否則術(shù)后極易復(fù)發(fā)[4-6]。手術(shù)具體方法多種多樣，包括局部切除、硬膜外麻醉導(dǎo)管引導(dǎo)下瘺管切除[7]、解剖面神經(jīng)行瘺管切除等[8-10]，無(wú)論何種手術(shù)方式，都明確指出需要在妥善保護(hù)面神經(jīng)的基礎(chǔ)上完整切除病變。

本例患者如果采用常規(guī)的面神經(jīng)解剖+瘺管切除術(shù)，會(huì)明顯增加手術(shù)瘢痕和手術(shù)創(chuàng)傷，D souza[11]及張光平[12]分別報(bào)道第一鰓裂瘺管在解剖暴露面神經(jīng)的基礎(chǔ)行瘺管切除術(shù)，一面性或永久性面癱的發(fā)生率分別為22%和21%。隨著顯微技術(shù)和面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用，術(shù)中保留復(fù)發(fā)病例的面神經(jīng)已成為可能[13]，然而，如何徹底根除病灶仍具挑戰(zhàn)[14]。因此，在本例患者治療過(guò)程中做了一些新的嘗試。首先，術(shù)前采用碘佛醇造影結(jié)合CT檢查計(jì)算機(jī)三維重建，明確瘺管的走形與面神經(jīng)的位置關(guān)系，根據(jù)三維重建結(jié)果我們選擇術(shù)中仔細(xì)探查分離瘺管但不首先解剖面神經(jīng)。其次，術(shù)中在分離靠近外耳道底部?jī)?nèi)瘺口的瘺管部分時(shí)，通過(guò)借用腹腔鏡，行皮下分離，達(dá)到微創(chuàng)徹底切除病變的目的。最后，在切除內(nèi)瘺口的同時(shí)，行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，達(dá)到了徹底切除瘺管組織同時(shí)減少了外耳道狹窄發(fā)生的可能。

綜上所述，本例患者的成功治療取決于部分先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，如CT造影計(jì)算機(jī)三維重建，也來(lái)源于發(fā)散思維，對(duì)于其他科室一些成熟技術(shù)的恰當(dāng)借用，如腹腔鏡。筆者認(rèn)為，針對(duì)兒童第一鰓裂瘺管患者，可以綜合選用多種方法進(jìn)行新的嘗試，以達(dá)到安全、微創(chuàng)及徹底切除病變的目的。