劉艷，戴永洲，姚文億，劉蘭濤，李秋營，蔣霆輝*

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院腫瘤介入科，上海 200062；2.上海市第七人民醫(yī)院腫瘤科二科，上海 200137）

胰腺癌是全球惡性程度最高的實體瘤之一[1]，總生存期6～10個月，5年生存率＜5%，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[2-4]。復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、耐藥是導(dǎo)致其總生存期短的主要原因，盡管目前化療藥、分子靶向藥以及免疫檢測點抑制劑在多數(shù)實體腫瘤治療中取得較大的進展，但胰腺癌卻未從中獲益。目前關(guān)于胰腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的機制尚不清楚，因此，亟需進一步探討其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的可能機制，為臨床治療提供靶點。

外周靜脈血栓是晚期腫瘤常見的并發(fā)癥之一，研究表明，腫瘤相關(guān)靜脈血栓可明顯增加癌癥死亡率，減少癌癥的總生存期，因此，腫瘤相關(guān)靜脈血栓被認為是晚期腫瘤患者預(yù)后的負相關(guān)因子[5-6]。D-二聚體是一種纖維蛋白裂解的產(chǎn)物，是臨床診斷靜脈血栓的重要標(biāo)記物[7]。有研究[8-11]報道，D-二聚體水平升高是各種腫瘤生存預(yù)后不良的指標(biāo)，與腫瘤的進展、復(fù)發(fā)、預(yù)后相關(guān)。目前，需更加系統(tǒng)的臨床研究證實D-二聚體與胰腺癌的臨床分期、進展、復(fù)發(fā)及預(yù)后密切相關(guān)?；诖?，本研究旨在評估D-二聚體在胰腺癌患者中的表達及與胰腺癌臨床分期、遠處轉(zhuǎn)移、總生存期的相關(guān)性，為D-二聚體可能是潛在預(yù)測胰腺癌預(yù)后的分子標(biāo)記物提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2019年10月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院的住院治療的103例局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者的臨床資料，均由術(shù)后病理或穿刺活檢明確診斷為胰腺導(dǎo)管癌。所有患者之前均未接受任何治療?；仡櫺苑治?016年1月至2019年10月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院住院的68例胰腺炎患者作為對照組，其中男39例，女29例；年齡29～84歲，平均年齡（57.35±15.56）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為胰腺導(dǎo)管癌；確診為胰腺炎；本研究經(jīng)普陀區(qū)中心醫(yī)院上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審核批準(zhǔn)；所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他腫瘤病史；心梗；腦梗；肺栓塞；靜脈血栓病史。

1.2 方法 ①回顧性收集和分析每例胰腺癌患者的臨床資料，包括性別、年齡、TNM分期、臨床分期（采用AJCCTNM分期系統(tǒng)，2017年版）、生存隨訪數(shù)據(jù)。②抽取所有患者清晨空腹肘靜脈外周血2～3 ml，置于枸櫞酸鈉抗凝管中，常溫1 h內(nèi)送至實驗室離心（3 000 r/min，5 min）后，分離血漿待檢測。采用西門子試劑盒和Symex全自動凝血儀，使用免疫比濁法檢測血漿D-二聚體的表達水平。③以胰腺癌患者D-二聚體表達水平的平均值（5.6 mg/L）為截值，≥5.6 mg/L定義為高表達，＜5.6 mg/L定義為低表達。

1.3 隨訪 采用查閱門診/住院病歷及電話聯(lián)系方式進行隨訪。隨訪截止時間為2019年10月31日。失訪0例?？偵嫫冢╫verall survival，OS）是指從患者確診胰腺癌開始至隨訪時間截至或因任何原因?qū)е滤劳龅臅r間。

1.4 觀察指標(biāo) 分析D-二聚體高表達組與低表達組的基線資料，并進行D-二聚體表達水平與胰腺癌患者臨床分期、T分期、遠處轉(zhuǎn)移相關(guān)，COX單因素、多因素分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 生存曲線采用Kaplan-Meier分析，組間比較采用Log-rank檢驗。采用Cox回歸模型分析生存的獨立因素。采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胰腺癌患者臨床資料分析 103例胰腺癌患者中男43例，女60例；年齡42～89歲，平均年齡（68.25±11.11）歲；臨床分期Ⅰ+Ⅱ期18例（17.5%），Ⅲ+Ⅳ期85例（82.5%）；T分期T1+T2 34例（33%），T3+T4 69例（67%）；發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移66例（64.1%）；發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移72例（69.9%）；截止隨訪截止時間，死亡21例（20.4%）；D-二聚體低表達組61例（59.2%），高表達組42例（40.8%），見表1。

表1 胰腺癌患者臨床資料Table 1 Clinical information of patients with pancreatic cancer

2.2 D-二聚體在胰腺炎和胰腺癌中的表達水平 胰腺癌組的D-二聚體表達水平[（5.76±0.49）mg/L]明顯高于胰腺炎組[（0.44±0.08）mg/L]（P＜0.001），見圖1A）。在胰腺癌組中，隨著臨床分期越高，D-二聚體的表達水平也呈升高趨勢（P＜0.001，見圖1B）。

圖1 D-二聚體在胰腺炎和胰腺癌中的表達水平Figure1 D-dimer expression levelsin pancreatic cancer and pancreatitis

2.3 D-二聚體表達水平與胰腺癌中位生存期的相關(guān)性 以胰腺癌患者D-二聚體的平均值作為截值（5.6 mg/L），≥5.6 mg/L定義為高表達組，共53例，＜5.6 mg/L定義為低表達組，共50例。D-二聚體高表達組中位生存期為13個月，低表達組中位生存期為24個月，低表達組的中位OS明顯長于高表達組（P=0.024 2），見圖2。

圖2 D-二聚體低表達與高表達胰腺癌患者的Kaplan-Meier生存曲線圖Figure2 Kaplan-meier survival curvesof patientswith low and high d-dimer expression in pancreatic cancer

2.4 D-二聚體表達水平與胰腺癌患者臨床分期、T分期、遠處轉(zhuǎn)移的相關(guān)性 D-二聚體的表達水平與臨床分期（P=0.002）、T分期（P=0.005）、遠處轉(zhuǎn)移（P=0.001）相關(guān)，與性別、年齡、淋巴轉(zhuǎn)移無相關(guān)性（P=0.197），見表2。

表2 D-二聚體表達水平與臨床特征的相關(guān)性Table2 Correlation between D-dimer expression level and clinical features

2.5 COX單因素、多因素分析 COX單因素分析表明，D-二聚體的表達水平（P＜0.001）、臨床分期（P=0.01）、T分期（P=0.023）、遠處轉(zhuǎn)移（P=0.044）與胰腺癌患者的預(yù)后不良有關(guān)，見表3。COX多因素回歸分析表明，D-二聚體表達水平（P=0.001）。臨床分期（P=0.002）是胰腺癌患者預(yù)后不良的獨立危險因素，見表4。

表3 COX單因素分析Table 3 COX univariateanalysis

表4 COX多因素分析Table4 COX Multivarite analysis

3 討論

復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移是胰腺癌預(yù)后不良的主要原因，也是導(dǎo)致胰腺癌治療療效差、總生存期短的主要因素[9]，因此，早期預(yù)測胰腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移是提高胰腺癌患者總生存期的關(guān)鍵。目前臨床上預(yù)測胰腺癌進展的重要生物指標(biāo)較少，主要是CA199，因此，亟需發(fā)現(xiàn)預(yù)測胰腺癌進展的其他生物標(biāo)記物，通過多種生物標(biāo)記物相互聯(lián)合，以提高胰腺癌進展預(yù)測的敏感性和特異性。

D-二聚體纖維蛋白原降級的產(chǎn)物，是凝血和纖維蛋白溶解激活的主要標(biāo)記物，通常用于可疑靜脈血栓的評估。在惡性腫瘤中，經(jīng)?？砂l(fā)現(xiàn)有凝血功能的激活，凝血/纖維系統(tǒng)在惡性腫瘤中激活，對促進腫瘤的轉(zhuǎn)移發(fā)揮重要作用，導(dǎo)致腫瘤進展[12]。D-二聚體是一種促凝血因子，D-二聚體的表達水平可反映腫瘤微環(huán)境和循環(huán)腫瘤細胞的存在，從而導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[9]。近期有研究[13-15]報道，在轉(zhuǎn)移性乳腺癌中，循環(huán)腫瘤細胞與D-二聚體的表達水平相關(guān)；局部和遠處轉(zhuǎn)移的胃癌中，D-二聚體水平顯著升高。駱華春等[16]報道，D-二聚體在前列腺癌中高表達，與前列腺癌的臨床分期、遠處轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。本研究結(jié)果表明，胰腺癌患者的D-二聚體的表達水平明顯高于胰腺炎患者（P＜0.05），說明D-二聚體水平的升高可能與胰腺癌的發(fā)生相關(guān)。也有研究[17-18]表明，在結(jié)腸癌中，外周血D-二聚體和纖維蛋白原的降解產(chǎn)物與TNM分期顯著相關(guān)，術(shù)前外周血D-二聚體的表達水平與結(jié)腸癌患者的腫瘤大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量相關(guān)，且能預(yù)測結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后復(fù)發(fā)和預(yù)后情況。本研究結(jié)果表明，胰腺癌臨床分期越高，D-二聚體的表達水平也越高，且轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者的D-二聚體水平明顯高于非轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，這與目前D-二聚體在其他實體腫瘤的研究結(jié)果一致。Liu等[19]研究報道，D-二聚體和血小板計數(shù)水平與胰腺癌的總生存期和無進展生存期相關(guān)，具有潛在預(yù)測胰腺癌進展的可能。研究也表明，D-二聚體高表達組胰腺癌患者中位生存時間明顯短于低表達組。然而Liu等[19]的研究樣本量小，且未進一步行Cox分析，討論D-二聚體是否是胰腺癌的獨立危險因素，本研究除在增加樣本量的基礎(chǔ)上，進一步對D-二聚體對胰腺癌生存期進行COX單因素和多因素因素分析。通過COX單因素分析發(fā)現(xiàn)，D-二聚體表達水平、臨床分期、T分期、遠處轉(zhuǎn)移與胰腺癌患者預(yù)后不良相關(guān)。COX多因素分析表明，D-二聚體表達水平、臨床分期是胰腺癌患者預(yù)后不良的獨立風(fēng)險因素。表明，D-二聚體表達水平與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展呈正相關(guān)。

綜上所述，D-二聚體在胰腺癌患者中表達顯著升高，與臨床分期、遠處轉(zhuǎn)移、總生存期相關(guān)，且D-二聚體的表達水平可作為胰腺癌OS新的獨立預(yù)后生物標(biāo)記物。本研究也存在以下不足，首先，所有胰腺癌患者僅檢測1次D-二聚體表達水平，在隨訪過程中，未動態(tài)檢測D-二聚體的表達水平，對患者治療后的隨訪信息不足；其次，目前的研究僅限于D-二聚體與胰腺癌臨床分期、轉(zhuǎn)移、生存的相關(guān)性。未來將進一步分析D-二聚體在胰腺癌患者治療過程中的動態(tài)水平，探討D-二聚體作為胰腺癌發(fā)生指標(biāo)的敏感性和特異性，以及聯(lián)合CA199對胰腺癌進展預(yù)測的臨床價值。