張沫 何沛原

(電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院健康管理中心，四川 成都 610072)

作為糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)治療的重要方式，激光治療可有效控制患者的病情，且可有效減輕視力損傷。但DR患者經(jīng)激光治療后早期仍有并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其中以黃斑水腫最為常見(jiàn)。研究指出，黃斑水腫可引起持續(xù)性視力下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明〔1〕。同時(shí)老年DR患者因晶狀體老化，且多合并內(nèi)科疾病，若在激光治療后出現(xiàn)黃斑水腫，可進(jìn)一步增加治療難度，不利于患者預(yù)后〔2〕。因此尋找老年DR患者激光治療后黃斑水腫發(fā)生的影響因素尤為必要。目前，已有報(bào)道指出，黃斑水腫的發(fā)生可能與血糖、血壓等因素有關(guān)〔3〕。但關(guān)于激光治療后的研究較少，尤其是對(duì)于老年DR患者的研究更少。本研究擬分析老年DR患者激光治療后黃斑水腫發(fā)生狀況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性納入2018年1月至2020年11月四川省人民醫(yī)院收治的106例單眼發(fā)病的老年DR患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《眼科學(xué)》〔4〕中關(guān)于DR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)眼底及熒光素眼底血管造影檢查確診為DR；②首次接受激光治療；③單眼發(fā)??；④非增生性DR。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓；②合并青光眼、眼部惡性腫瘤等眼科疾?。虎鄞嬖诟文I功能障礙；④依從性差；⑤術(shù)中出現(xiàn)明顯并發(fā)癥；⑥合并血液系統(tǒng)疾??；⑦近3個(gè)月接受糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物或玻璃體腔注射抗內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)藥物治療；⑧合并白內(nèi)障，本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。其中男58例，女48例；年齡61～82歲，平均(69.31±2.62)歲；糖尿病病程3～20年，平均(8.31±1.02)年。

1.2激光治療方法 治療前所有患者進(jìn)行眼壓、視力等檢查，復(fù)方托吡卡胺滴眼液(Santen Pharmaceutical Co.,Ltd.，批準(zhǔn)文號(hào)H20171349，規(guī)格1 ml)散瞳，熒光素眼底血管造影、眼底彩色照相檢查，全視網(wǎng)膜光凝采用532 nm氬綠激光，能量120～280 mW，曝光時(shí)間0.10～0.15 s，光斑直徑200～300 μm，1次/w，共治療3次，由同一醫(yī)師完成治療。

1.3黃斑水腫評(píng)估方法〔5〕治療后3個(gè)月，采用光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)黃斑中心亞區(qū)域厚度較治療前增加30%以上。

1.4基線資料統(tǒng)計(jì)方法 設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)所有患者的基線資料，包括性別(男、女)、年齡、糖尿病病程、非增殖期DR分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，參照《眼科學(xué)》〔4〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ期：以后極部為中心，出現(xiàn)微血管瘤和小出血點(diǎn)；Ⅱ期：出現(xiàn)黃色硬性滲出物及出血斑；Ⅲ期：出現(xiàn)白色棉絨斑和出血斑)、糖尿病類(lèi)型(2型糖尿病、1型糖尿病，參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔6〕判斷)、胰島素使用史(有、無(wú))。

1.5血清指標(biāo)檢測(cè) 治療前，采集靜脈血3 ml，3 000 r/min離心15 min后，分離上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)水平，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定總膽固醇(TC)水平。

1.6房水指標(biāo)檢測(cè) 治療前取未稀釋房水0.1～0.2 ml，置于1 ml無(wú)菌針管內(nèi)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定白細(xì)胞介素(IL)-6水平。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生與未發(fā)生黃斑水腫患者的基線資料比較 治療后3個(gè)月，106例老年DR患者中有16例(15.09%)發(fā)生黃斑水腫。發(fā)生組與未發(fā)生組糖尿病病程、DR分期、HbA1c、IL-6水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)，組間性別、年齡、糖尿病類(lèi)型、胰島素使用史、TC水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2老年DR患者激光治療后發(fā)生黃斑水腫的影響因素 將老年DR患者激光治療后黃斑水腫發(fā)生狀況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將2.1基線資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，并對(duì)自變量進(jìn)行賦值，其中DR分期：1=Ⅲ期，2=Ⅱ期，3=Ⅰ期；逐個(gè)納入作單項(xiàng)Logistic回歸分析，后將P條件放寬至<0.2，納入符合條件的變量(糖尿病病程、DR分期、HbA1c、TC、IL-6)同時(shí)作為自變量，建立多元回歸模型，結(jié)果顯示，糖尿病病程長(zhǎng)、DR分期為Ⅲ期、HbA1c過(guò)表達(dá)、IL-6過(guò)表達(dá)均是老年DR患者激光治療后發(fā)生黃斑水腫影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年DR患者激光治療后發(fā)生黃斑水腫影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

激光治療可有效阻斷DR的病情發(fā)展，減輕DR造成的視力損傷，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分DR患者在接受激光治療后會(huì)發(fā)生黃斑水腫、視野縮小等并發(fā)癥，其中以黃斑水腫最為常見(jiàn)〔7〕。研究指出，黃斑水腫的發(fā)生是影響DR患者術(shù)后視力恢復(fù)及波動(dòng)的重要影響因素之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明〔8〕。同時(shí)老年DR患者因多合并內(nèi)科疾病，眼部功能降低，若在激光治療后發(fā)生黃斑水腫，可增加治療難度，影響預(yù)后〔9〕。因此，分析老年DR患者激光治療后發(fā)生黃斑水腫的影響因素尤為必要。

高莎莎等〔10〕研究指出，DR患者經(jīng)白內(nèi)障手術(shù)后1個(gè)月黃斑水腫發(fā)生率為15.60%。本研究結(jié)果較上述研究結(jié)果低，可能與本研究納入的患者有關(guān)，但仍說(shuō)明老年DR患者激光治療后有較高的黃斑水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需尋找解決措施及指導(dǎo)意見(jiàn)，以幫助改善現(xiàn)狀。本研究進(jìn)一步分析顯示，糖尿病病程長(zhǎng)、DR分期為Ⅲ期、HbA1c過(guò)表達(dá)、IL-6過(guò)表達(dá)均是老年DR患者激光治療后發(fā)生黃斑水腫的影響因素，逐個(gè)分析可能的原因：(1)糖尿病病程長(zhǎng)：糖尿病是一種累及全身多個(gè)臟器的代謝性疾病，若患者的病程較長(zhǎng)，說(shuō)明DR患者長(zhǎng)期處于糖代謝紊亂狀態(tài)，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能不良，視網(wǎng)膜處于氧供給不足狀態(tài)，經(jīng)外界刺激，如激光治療，毛細(xì)血管的通透性增加，炎癥因子血漿滲漏至視網(wǎng)膜，破壞血-視網(wǎng)膜屏障，水分在血管及組織之間流動(dòng)不平衡，過(guò)多的水分積聚在視網(wǎng)膜下可引發(fā)黃斑水腫〔11，12〕。對(duì)此，建議糖尿病病程較長(zhǎng)的老年DR患者在治療前應(yīng)加強(qiáng)血糖的管理，同時(shí)重視降糖的速度與幅度，糾正患者的糖代謝紊亂狀態(tài)，可能會(huì)對(duì)預(yù)防患者激光治療后黃斑水腫的發(fā)生有一定作用。DR分期為Ⅲ期：DR分期為Ⅲ期可能因視網(wǎng)膜存在病變，自身結(jié)構(gòu)及功能異常導(dǎo)致視網(wǎng)膜對(duì)外界刺激的抵抗能力下降，更容易受到外界刺激的影響，引發(fā)黃斑水腫〔13，14〕。對(duì)此，建議對(duì)于DR分期為Ⅲ期的老年DR患者在進(jìn)行激光治療前應(yīng)注重血糖、血壓的控制，改正不良生活習(xí)慣，如戒煙、戒酒，并通過(guò)改善生活方式，良好的營(yíng)養(yǎng)支持，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等，可能對(duì)預(yù)防黃斑水腫的發(fā)生有一定作用。(2)HbA1c過(guò)表達(dá)：HbA1c過(guò)表達(dá)是血糖控制的核心指標(biāo)，若在治療前老年DR患者HbA1c過(guò)表達(dá)，說(shuō)明機(jī)體處于高糖狀態(tài)〔15〕。長(zhǎng)期的高糖狀態(tài)可導(dǎo)致患者體內(nèi)代謝異常，增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)，刺激血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，導(dǎo)致細(xì)胞之間的緊密連接蛋白受損，血-視網(wǎng)膜屏障遭到破壞，導(dǎo)致液體滲漏，并在組織間積聚，增加激光治療后光斑水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔16，17〕。對(duì)此，建議在激光治療前應(yīng)嚴(yán)格控制及定期監(jiān)測(cè)老年DR患者HbA1c水平，可能對(duì)預(yù)防和延緩黃斑水腫發(fā)生有積極意義。(3)IL-6過(guò)表達(dá)：IL-6是一種源于單核-巨噬細(xì)胞、淋巴及非淋巴細(xì)胞的多功能細(xì)胞因子，是免疫及炎癥反應(yīng)重要調(diào)節(jié)因子，且IL-6表達(dá)失調(diào)在糖尿病發(fā)病過(guò)程中起重要作用〔18〕。若在治療前老年DR患者IL-6過(guò)表達(dá)，可間接誘導(dǎo)內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，并與其相互作用，導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障的通透性增高，引發(fā)黃斑水腫發(fā)生〔19〕。對(duì)此，建議在老年DR患者治療前應(yīng)檢測(cè)房水中IL-6水平，對(duì)于IL-6水平高表達(dá)患者，可采取積極的抗炎治療措施，以降低激光治療后黃斑水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，老年DR患者激光治療后有較高的黃斑水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能與糖尿病病程長(zhǎng)、DR分期為Ⅲ期、HbA1c過(guò)表達(dá)、IL-6過(guò)表達(dá)有關(guān)，因此在術(shù)前應(yīng)注重血糖控制，改善生活習(xí)慣，并積極實(shí)施抗炎治療措施，可能對(duì)降低老年DR患者激光手術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生有一定作用。