謝偉成 程淑琴 曲紅 劉筱姝 梁志偉

(1廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400；2開平市中心醫(yī)院)

骨髓增生異常綜合征(MDS)的特征性生理病理改變主要是無效造血和克隆性造血干細(xì)胞及祖細(xì)胞的發(fā)育異常，其是獲得性造血干細(xì)胞的一組惡性克隆性疾病。MDS的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其中20%～40%可以進(jìn)一步發(fā)展成急性白血病〔1，2〕。迄今為止，尚未尋找出有效的方法治愈MDS。20世紀(jì) 90 年代，含有三氧化二砷的“癌靈1號(hào)”首次應(yīng)用于急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)的治療，隨后純化的三氧化二砷制劑治療APL取得了突破性進(jìn)展，因其能夠破壞谷胱甘肽中的線粒體膜電位，促進(jìn)幼稚粒細(xì)胞凋亡〔3〕。阿扎胞苷又稱5-氮雜胞苷，為胞苷的5-氮雜類似物，屬于一種去甲基化藥物，最早由Piskala和Sorm于1964年合成〔4〕。去甲基化藥物主要通過以下兩種機(jī)制使失活的基因(抑癌基因)重新表達(dá)：①整合到RNA上，影響蛋白質(zhì)合成；②整合到DNA上，阻礙DNA甲基轉(zhuǎn)移酶發(fā)揮作用。在MDS種，難治性貧血(RA)型血象以貧血為主，常有全血細(xì)胞減少等特點(diǎn)，亦可有粒細(xì)胞減少等。因此本文旨在探討對(duì) RA患者實(shí)施三氧化二砷與阿扎胞苷聯(lián)合治療的臨床療效及價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 本研究為回顧性研究，將2018年5月至2019年5月納入廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院與合作單位開平市中心醫(yī)院血液科病房及合作單位的所有RA型MDS患者按照治療方式，分為聯(lián)合治療組和高三尖杉酯堿(Har)、阿扎胞苷(HA方案)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18歲以上；②經(jīng)骨髓穿刺與骨髓活檢，確診為RA型〔5〕；③接受過至少2個(gè)治療周期，但未緩解；④心電圖顯示正常，血清血生化檢驗(yàn)電解質(zhì)正常，肌酐、尿素氮、膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶與谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平均在正常范圍內(nèi)；⑤除常規(guī)的化療藥物外，尚未接受過其他治療方式用藥治療；兩組基本資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

1.2研究方法

1.2.1共同的支持治療 因?yàn)榘⒃站哂懈闻K毒性，故在治療全程需要密切觀察患者的肝功能，每周抽取患者空腹靜脈血進(jìn)行谷丙轉(zhuǎn)氨酶的檢測。另一方面，考慮到病情因素，骨髓出現(xiàn)病態(tài)造血，因此當(dāng)血小板低于30×109/L時(shí)需要給患者輸注血小板，而在血紅蛋白低于70 g/L時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞。若患者在治療期間出現(xiàn)感染，也視病情而定，積極采用相應(yīng)藥物進(jìn)行抗感染治療。所有患者的治療時(shí)間不同，但均以3個(gè)療程為時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.2.2聯(lián)合治療組 治療方式為阿扎胞苷(75 mg/m2，皮下注射)持續(xù)治療7 d，同時(shí)聯(lián)合三氧化二砷(7 mg/m2，靜脈滴注)。阿扎胞苷的生產(chǎn)廠家為百濟(jì)神州(北京)生物科技有限公司，三氧化二砷的生產(chǎn)廠家為北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司。

1.2.3HA方案組 靜脈滴注 2～3 mg Har和100～150 mg阿扎胞苷，持續(xù)7 d；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)低于4×109/L 時(shí)，每天給予300 μg的粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)，直至WBC超過4×109/L時(shí)停用。Har生產(chǎn)廠家為上海鼓臣生物技術(shù)有限公司。

1.3觀察指標(biāo) ①療效判定：所有患者的療效以緩解程度來評(píng)價(jià)。完全緩解(CR)：患者不會(huì)再出現(xiàn)臨床出血，持續(xù)6個(gè)月血常規(guī)檢查結(jié)果中，血小板計(jì)數(shù)達(dá)到80×109/L及以上，血紅蛋白濃度達(dá)到100 g/L，WBC達(dá)到正常值下限即4×109/L。血涂片染色鏡檢未檢出幼稚細(xì)胞；骨髓穿刺結(jié)果可見早幼稚細(xì)胞與原始細(xì)胞之和在骨髓有核細(xì)胞中比例不超過5%。部分緩解(PR)：患者不會(huì)再出現(xiàn)臨床出血，持續(xù)3個(gè)月血常規(guī)檢查結(jié)果可見一定程度的恢復(fù)，但外周血涂片中依然可見5%以內(nèi)的幼稚細(xì)胞。骨髓穿刺結(jié)果可見早幼稚細(xì)胞與原始細(xì)胞之和在骨髓有核細(xì)胞中比例不超過50%。血液學(xué)改善(HI)：此階段指的是骨髓穿刺結(jié)果有好轉(zhuǎn)，仍需要輸血，未能達(dá)到PR標(biāo)準(zhǔn)的患者。未緩解(NR)：通過相應(yīng)療程的治療后，血象與骨髓象均基本無任何程度的改善(包括惡化)?？傆行?(CR+PR+HI)/總?cè)藬?shù)×100%。②比較兩組VEGF、血小板輸注量、血小板水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1治療后血小板輸注量、血小板計(jì)數(shù)及VEGF水平比較 治療后聯(lián)合治療組VEGF水平顯著低于HA方案組，血小板輸注量顯著少于HA方案組，血小板計(jì)數(shù)顯著高于HA方案組(P<0.001)。見表2。

表2 治療后血小板輸注量、血小板計(jì)數(shù)及VEGF的比較

2.2兩組治療效果比較 聯(lián)合治療組總有效率(76.92%，CR 7例、PR 1例、HI 2例、NR 3例)顯著高于HA方案組(50.00%，CR 4例、PR 1例、HI 1例、NR 6例，P<0.05)。2例CR患者，1例經(jīng)過繼續(xù)6個(gè)月的觀察，發(fā)現(xiàn)持續(xù)緩解，復(fù)發(fā)1例，轉(zhuǎn)化為急性粒細(xì)胞性白血病(AML)，目前仍在鞏固維持治療。2例出現(xiàn)血小板減少(<20×109個(gè)/L)，1例Ⅱ度腹瀉，4例Ⅲ度及以下便秘，其他還包括注射部位色素沉著6例，注射部位刺激2例，乏力2例。經(jīng)對(duì)癥處理后上述情況均消失，未發(fā)生心肝腎功能嚴(yán)重變化，藥物未給患者造成神經(jīng)毒性，無患者因不良反應(yīng)終止治療。

3討 論

MDS的病因目前被認(rèn)為是造血干細(xì)胞發(fā)生惡性克隆，到一定程度會(huì)轉(zhuǎn)化為急性白血病，三系造血紊亂且細(xì)胞數(shù)量減低是此類患者主要的死亡原因，但具體發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，多種原因均可造成，具體的表現(xiàn)在MDS 出現(xiàn)骨髓中造血細(xì)胞的增殖和凋亡速度均有所加快，疾病的早期階段中不僅有異常的克隆，也可能保留一部分正?？寺〉难?xì)胞，而晚期則正常克隆的造血細(xì)胞進(jìn)一步降低，幼稚的血細(xì)胞增殖與凋亡更為紊亂〔6〕?，F(xiàn)在臨床治療以化學(xué)藥物誘導(dǎo)分化為主，輔以細(xì)胞因子刺激幼稚細(xì)胞分化成熟，用免疫抑制劑等治療方式也有應(yīng)用，但尚未找到比骨髓移植更為理想的治療方式。而骨髓移植本身也并非完美無缺，因臨床發(fā)現(xiàn)大部分MDS患者都可能發(fā)生不良核型的改變，特別是年齡與病程也可能影響到患者的長期生存。

阿扎胞苷于2018年在中國被批準(zhǔn)上市，是一類5-氮雜類似物，通常被稱為低甲基化抗腫瘤藥物。當(dāng)細(xì)胞DNA甲基化程度降低時(shí)，控制細(xì)胞的生長分化和凋亡的基因失活，這種情況下容易發(fā)生腫瘤。而阿扎胞苷具有直接的細(xì)胞毒作用，除此之外，它還是一種DNA轉(zhuǎn)移酶抑制劑，能夠在極大程度上抑制DNA的甲基化濃度，保證DNA的合成不受到顯著影響。當(dāng)甲基化程度增高時(shí)，抑癌基因失活，一定程度的低甲基化有助于恢復(fù)抑癌基因的功能，而細(xì)胞毒作用對(duì)快速分裂的細(xì)胞殺傷作用比較強(qiáng)，如腫瘤細(xì)胞等，因?yàn)榭焖俜至训脑蛟谟谡ＩL的控制機(jī)制失效。但普通細(xì)胞處于非增殖期時(shí)，對(duì)阿扎胞苷不敏感。

三氧化二砷俗稱砒霜，是傳統(tǒng)意義上的毒藥，但它也能夠誘導(dǎo)并促進(jìn)幼稚粒細(xì)胞凋亡。這種物質(zhì)通過破壞谷胱甘肽中的線粒體膜電位而治療APL〔7〕，有報(bào)道認(rèn)為其不僅對(duì)白血病起作用，一定程度上對(duì)MDS也具有較好的療效〔8〕。鑒于MDS與白血病的關(guān)聯(lián)，本研究將思路拓寬到MDS的治療上，將之與阿扎胞苷聯(lián)合應(yīng)用，是為了利用阿扎胞苷抑制DNA復(fù)制的能力〔9，10〕。

VEGF是血管新生的一個(gè)重要細(xì)胞因子〔11〕，MDS病程中異常的克隆刺激了多種細(xì)胞因子的分泌，其中就包括VEGF〔12，13〕。在三氧化二砷的作用下，VEGF水平降低，血管的新生受到抑制，同時(shí)還能影響幼稚細(xì)胞的分化和凋亡〔14〕。然而，三氧化二砷本身是對(duì)人體有毒的物質(zhì)，對(duì)實(shí)質(zhì)器官存在不同程度的毒性，除此之外，血脂代謝也是三氧化二砷引起的毒性反應(yīng)之一〔15〕。三氧化二砷的代謝途徑在肝臟內(nèi)發(fā)生，肝臟需要提供大量的甲基供體，而甲基供體又有清除自由基的作用，若被過多地占用，則機(jī)體無法擺脫氧化應(yīng)激的狀態(tài)，接下來的過程是DNA因?yàn)闊o法被正常甲基化而受到氧化，血脂代謝異常就與之有關(guān)〔16，17〕，機(jī)體在過于氧化的過程中也會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，此反應(yīng)也可能造成血脂代謝異?！?8〕。

除了對(duì)新生血管的抑制，三氧化二砷與阿扎胞苷的聯(lián)合應(yīng)用還有效地提高了患者血小板數(shù)量。但因多種因素造成的條件限制，無法對(duì)所有患者的血小板功能進(jìn)行比較，因此尚不能認(rèn)為這種聯(lián)合治療方式能夠提高血小板功能，但從血小板輸注量的比較結(jié)果也可以側(cè)面推出患者自身血小板并非功能低下。

綜上所述，三氧化二砷與阿扎胞苷在RA型MDS的治療中具有積極意義，但劑量與不良反應(yīng)之間的平衡還需要將來更深入的研究確定。