柏耀林 尚磊晶 周茂菁

(淮南新華醫(yī)療集團新華醫(yī)院麻醉科，安徽 淮南 232052)

股骨粗隆間骨折(ITF)是最常見于老年人群中的髖部骨折，發(fā)病率高，損傷位于股骨頸基底部至小粗隆水平間，常由跌倒等低能量損傷導致，閉合復位髓內釘內固定術是最常見的手術方式〔1,2〕。由于疾病自身特點，患者年老體弱，多合并基礎疾病等，圍術期有較高的并發(fā)癥和死亡風險，且整體麻醉風險較高〔3〕。目前髖部手術常用的麻醉方式為全身麻醉或椎管內麻醉等，然而由于老年患者高齡及合并多種基礎疾病的特點，全麻和椎管內麻醉風險及并發(fā)癥顯著增加，從而成為髖部手術患者較高死亡率的一項獨立危險因素〔4〕，因而迫切需要新的安全有效的麻醉方式應用于臨床。監(jiān)測麻醉是指麻醉醫(yī)生持續(xù)監(jiān)測和支持患者的重要功能，診斷和治療出現的臨床問題，在需要時給予鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥或鎮(zhèn)痛藥，且保持自發(fā)呼吸和氣道反射〔5〕。 常與局部或區(qū)域阻滯麻醉結合應用于各種肢體骨折或非骨科手術中。監(jiān)測麻醉因其安全性、有利于患者快速康復、減少住院時間及并發(fā)癥等特點而廣受歡迎〔6〕。此前大量研究分析了監(jiān)測麻醉輔助區(qū)域麻醉安全性及效果，但對于術后死亡率、術后并發(fā)癥及住院時間等卻產生了相互矛盾的數據〔3,7～9〕。而監(jiān)測麻醉輔助局部軟組織浸潤麻醉是作為一種新興有發(fā)展前途的麻醉方案卻極少有研究數據，目前僅有少量臨床試驗探索了該方案的安全性及有效性〔10,11〕。本研究旨在對比研究老年股骨粗隆間骨折患者行閉合復位髓內釘內固定術時行全麻或椎管內麻醉與監(jiān)測麻醉輔助局部軟組織浸潤麻醉的差異，從而評估新型方案的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年4月至2021年3月在淮南新華醫(yī)療集團新華醫(yī)院因股骨粗隆間骨折住院行閉合復位髓內釘內固定術治療的老年患者90例，男32例，女58例，年齡64～91歲，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：患者拒絕、病理性骨折、多發(fā)傷、麻醉藥物過敏史、慢性肝腎衰竭史、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、認知功能障礙、精神病史、肺高壓病史、心功能美國紐約心臟病協會(NYHA)Ⅲ～Ⅳ級、終末期慢性阻塞性肺疾病、藥物或酒精濫用史或術前2 w內鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用史。使用隨機數字表法將患者均分為監(jiān)測麻醉輔助局部軟組織浸潤麻醉組(監(jiān)測麻醉組)、全身麻醉組及椎管內麻醉組。所有患者經過術前麻醉醫(yī)師訪視，并詳細告知麻醉細節(jié)、風險及結局和強調術中需密切配合，并簽署相關麻醉知情同意書。本研究經醫(yī)院倫理委員會審查和批準。3組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2麻醉方法 全身麻醉組建立靜脈通路后，使用血漿靶控模式泵入：瑞芬太尼2～6 ng/ml、丙泊酚2～5 μg/ml，0.6 mg/kg羅庫溴銨進行插管前誘導，隨后進行氣管插管，術中使用效應靶控模式泵入瑞芬太尼2～6 ng/ml、丙泊酚2～5 μg/ml維持全麻。

椎管內麻醉組取側臥位，常規(guī)于L3～4位置穿刺并留置硬膜外穿刺針，見患者腦脊液流出后，使用5 mg/ml羅哌卡因注射液2 ml注入患者蛛網膜下腔，依據患者T8麻醉平面保持狀況及評估患者耐受狀況，決定是否適量加用2%利多卡因注射液。

監(jiān)測麻醉組先鼻腔噴入霧化后的利多卡因，待患者感覺麻木麻醉起效后，留置外涂利多卡因凝膠的鼻咽導管，并以2～8 L/min氧流速度維持吸氧。隨后持續(xù)泵入右美托咪定0.08～0.16 μg/(min·kg)、瑞芬太尼1.0～3.0 ng/ml，維持腦電雙頻譜(BIS)值70～80、生命體征平穩(wěn)及無自發(fā)活動狀態(tài)。隨后取10 mg/ml羅哌卡因與生理鹽水混合，配置成7.5 mg/ml的標準溶液，隨后協助骨科醫(yī)生使用該配方溶液進行局部浸潤麻醉。注射前標出所預計的3個手術切口(近端、中間及遠端切口)，常規(guī)消毒后使用硬膜外針頭配合注射器將12 ml羅哌卡因溶液注入近端預計切口，并直接注入大轉子尖端的骨膜和肌腱周圍，并從預計的手術通路從深部逐漸注射浸潤至表層。同樣的方案浸潤麻醉中間部位切口、骨膜及髓內釘置入通道，同時注射浸潤股骨近端上方股外側肌肉及周緣區(qū)域，注意需從深部持續(xù)浸潤注射入淺部，并小心廣泛擴散入臨近軟組織。最后使用6 ml羅哌卡因鹽溶液直接注入遠端切口內。過程中需注意垂直于皮膚進針麻醉骨膜，然后從深至淺浸潤滲入周圍軟組織。麻醉過程中殘余溶液可重新注入所需切口中。本研究患者置入的為170 mm×10 mm或180 mm×11 mm的短髓內釘行固定術。如需進行髓內擴孔以擴大通道放置髓內釘，則將患者移出研究隊列轉為全身麻醉。

1.3觀察患者基本信息 年齡、性別、體重、BMI、GCS、基礎疾病情況(以年齡校正Charlson合并疾病指數計算評估后表示)、受傷機制、多發(fā)傷嚴重程度及傷前活動能力。

1.4術中信息 檢測麻醉藥物使用量、生命體征、手術時間。

1.5麻醉并發(fā)癥 并發(fā)癥包括尿潴留、惡心、嘔吐、術后譫妄、認知功能損害等。

1.6住院質量指標 觀察住院時間、住院期間發(fā)生的主要和次要并發(fā)癥、再次手術概率、30 d內再入院概率、30 d內死亡率。輕度并發(fā)癥包括：急性腎損傷、手術區(qū)域感染、壓力性潰瘍(褥瘡)、尿路感染、急性低血壓時間、貧血程度。重度并發(fā)癥包括敗血癥性休克、肺炎、急性呼吸衰竭、急性心肌梗死、深靜脈血栓、肺栓塞、急性心力衰竭、心搏驟停、急性腦梗死和死亡。

1.7隨訪30 d數據 隨訪再次入院率、再次手術率、全因死亡率

1.8統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行χ2檢驗和方差分析。

2 結 果

2.13組圍術期指標比較 3組術中最小和最大心率差異有統計學意義(P<0.05)。3組血壓和血氧飽和度(SpO2)水平差異無統計學意義(P>0.05)。全身麻醉組平均潮氣末二氧化碳水平(EtCO2)水平顯著高于其他兩組(P<0.05)，但皆未超過正常生理值高限(35～45 mmHg)。見表2。

2.23組術后疼痛情況及使用止痛藥狀況比較 監(jiān)測麻醉組在術后前3 h始終保持較低且恒定的疼痛評分。合并同時使用對乙酰氨基酚的情況下，監(jiān)測麻醉組使用阿片類止痛藥的量在術后12、24、48 h都是最低水平，特別在術后48 h，全身麻醉組使用阿片類鎮(zhèn)痛藥的量超過了監(jiān)測麻醉組的5倍，見表3。

2.33組住院質量綜合評價 各組間平均住院日和術后30 d內全因死亡率無統計學差異(P>0.05)。3組輕度及重度并發(fā)癥、術后尿潴留、惡心/嘔吐、30 d內再入院及再手術率均無統計學差異(P>0.05)。3組術后譫妄差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組住院質量綜合評價〔n(%),n=30〕

3 討 論

本研究可初步證實監(jiān)測麻醉輔助局部軟組織浸潤麻醉在老年股骨粗隆間骨折手術中應用是一個安全且有效的選擇，相比于傳統的全麻或椎管內麻醉方式，其可以更好或相同的維持術中人體重要生理參數。由于老年股骨粗隆間骨折本身的疾病特殊性，帶來了較高的并發(fā)癥和死亡率發(fā)生，此時在術中維持血壓心率和SpO2顯得更加重要〔12〕。此外，與傳統麻醉方式相比，監(jiān)測麻醉在術后鎮(zhèn)痛效果方面并無差異，且也表現出相似的結果包括并發(fā)癥發(fā)生率、全因死亡率及住院質量指標方面。相比于傳統麻醉方式，新的麻醉方案并沒增加患者的風險和住院負擔，甚至表現有超過的趨勢。

目前在閉合復位髓內釘內固定術中已廣泛研究了全身麻醉和椎管內麻醉的優(yōu)劣性，目前普遍的研究結果顯示，雙方沒有明顯的優(yōu)劣差異〔13,14〕。目前本研究是少數僅聯合使用監(jiān)測麻醉及局部浸潤麻醉。監(jiān)測麻醉一般首選起效迅速且撤退時間短的鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物，以快速開始或結束操作。已有研究證實監(jiān)測麻醉相比于傳統麻醉方式，血流動力學不穩(wěn)定的概率更低〔5〕。本研究結果也證實了與傳統全身麻醉或椎管內麻醉相比，監(jiān)測麻醉方案擁有更優(yōu)異的血流動力學穩(wěn)定性，且更好地保持在人體生理參數區(qū)間內，這有利于更好更穩(wěn)定地控制心率、血壓等重要生命體征。

對于骨科手術來說，急性手術疼痛評分相比于胸腹部或其他科室手術一直較高〔15〕。類似于椎管內麻醉，術后需嚴密觀察監(jiān)測疼痛的突然反彈〔16〕。盡管本研究觀察到了此現象，但綜合來看，阿片類藥物的使用量仍比椎管內麻醉低，遠低于全身麻醉的使用量。此外老年患者因其高齡和合并基礎疾病的原因，更需控制術后譫妄和預防認知損傷，降低術后并發(fā)癥和死亡率。

目前由于研究樣本量較少且新穎，尚不足以突顯出某些隱藏差異，這也可能是本研究3種麻醉方式大多研究指標沒有明顯統計學差異的原因之一。

在老年股骨粗隆間骨折行閉合復位髓內釘內固定術時使用監(jiān)測麻醉輔助局部軟組織浸潤麻醉，對患者的預后沒有負面影響，特別在維持血流動力學穩(wěn)定性方面有積極作用。且術后48 h內，相比于其他傳統麻醉方式，能提供無差異的術后鎮(zhèn)痛效果，并能積極減少阿片類藥物的使用量。綜上，老年股骨粗隆間骨折手術中使用監(jiān)測麻醉輔助局部軟組織浸潤麻醉是安全和有效的選擇。