張曉越 王小紅 楊海濤

(慶陽(yáng)市人民醫(yī)院 1骨一科，甘肅 慶陽(yáng) 745000；2門診部)

退變性腰椎滑脫是臨床常見的退變性腰椎疾病，易引起腰椎管狹窄，壓迫神經(jīng)引起腰腿痛，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量。腰椎滑脫后脊柱會(huì)發(fā)生保護(hù)性體位改變，導(dǎo)致腰椎-骨盆力學(xué)參數(shù)異常，從而引起整體軀體形態(tài)改變〔1〕。經(jīng)后路椎體間融合術(shù)(PLIF)、經(jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)(TLIF)均是治療退行性腰椎滑脫的有效手段，具有相似的改善腰椎功能和術(shù)后臨床癥狀等治療效果〔2，3〕。但是目前較少有PLIF、TLIF在滑脫力學(xué)和脊柱-骨盆解剖學(xué)參數(shù)的比較，兩種術(shù)式哪個(gè)更具脊柱力學(xué)-解剖學(xué)參數(shù)優(yōu)勢(shì)尚待探討。本研究從滑脫力學(xué)和脊柱-骨盆解剖學(xué)參數(shù)入手，客觀評(píng)價(jià)PLIF、TLIF治療老年退行性腰椎滑脫的療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇從2008年1～12月慶陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的100例擬行手術(shù)治療的老年退行性腰椎滑脫患者，術(shù)前向患者講解手術(shù)治療方案、流程、預(yù)期療效等，納入標(biāo)準(zhǔn)：①下腰痛伴或不伴下肢放射痛或間歇性跛行等典型臨床表現(xiàn)，經(jīng)X線或CT診斷為腰椎滑脫癥；②腰椎滑脫癥分度Ⅳ度或保守治療失敗者；③能耐受手術(shù)治療，無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等器官功能障礙；②難以控制高血壓和高血糖；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，合并其他部位骨折；④既往腰椎手術(shù)治療史。根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式，其中43例選擇PLIF術(shù)式治療(PLIF組)，57例選擇TLIF術(shù)式治療(TLIF組)。PLIF組男21例，女22例，年齡61～72歲，平均(65.34±2.59)歲，病程2～5年，平均(3.01±1.24)年；滑脫腰椎分布，L4～5 29例，L5～S1 14例；滑脫程度Meyerding分級(jí)：Ⅱ度11例，Ⅲ度19例，Ⅳ度13例。TLIF組男25例，女32例，年齡62～75歲，平均(65.93±2.78)歲，病程2～6年，平均(3.12±1.32)年；滑脫腰椎分布，L4～5 33例，L5～S1 24例；滑脫程度；Meyerding分級(jí)：Ⅱ度15例，Ⅲ度22例，Ⅳ度20例。兩組性別、年齡、滑脫腰椎分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意簽署同意書，診療過程嚴(yán)格遵循倫理學(xué)原則，保障患者隱私和安全。

1.2方法 術(shù)前常規(guī)檢查及評(píng)估，包括胸片、心電圖、血糖、血壓、凝血功能等及腰椎及骨盆X片、腰椎磁共振成像(MRI)及腰椎CT重建等。PLIF組：全身麻醉，患者俯臥位，于病變腰椎椎間隙體表處作一后正中切口，逐層切開皮膚及皮下組織顯露滑脫椎體及下一椎節(jié)及小關(guān)節(jié)突，于滑脫椎體及下位椎體置入椎弓根螺釘安裝連接棒，椎板間隙開窗、行全椎板切除減壓，充分撐開椎間隙，選擇合適型號(hào)并填充骨粒Cage置入椎間隙，取自體髂骨于Cage周圍植骨，調(diào)節(jié)連接棒加壓，保證植骨面與椎體終板面緊密接觸，X線C形臂確認(rèn)固定完好，融合器位置滿意，生理鹽水沖洗切口，放置引流管，逐層縫合。術(shù)后24～48 h拔引流管，指導(dǎo)患者進(jìn)行主被動(dòng)患肢鍛煉，7 d佩戴支具下床活動(dòng)，支具保護(hù)6～8 w。TLIF組：后正中切口暴露滑脫椎體和下一椎節(jié)及小關(guān)節(jié)突后，根據(jù)臨床癥狀和術(shù)前影像結(jié)果選擇癥狀較重一側(cè)入路。切除入路側(cè)上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/2、黃韌帶及部分椎板，暴露椎間孔、椎間盤后外側(cè)，保護(hù)硬膜、神經(jīng)根，切開椎間盤，清除髓核，清理上下終板顯露終板下骨，撐開椎間隙，去除前側(cè)纖維環(huán)，之后進(jìn)行植入融合，方法同PLIF。

1.3觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)：術(shù)后定期復(fù)診，門診或電話隨訪，門診隨訪拍攝腰椎X線片，從滑脫力學(xué)和解剖學(xué)參數(shù)評(píng)價(jià)手術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后12個(gè)月腰椎滑脫力學(xué)和脊柱-骨盆矢狀面解剖學(xué)參數(shù)變化。(1)滑脫參數(shù)測(cè)量：①腰椎滑脫率(SP)：椎體滑移長(zhǎng)度/椎體下緣長(zhǎng)度×100%；②滑脫角(SA)：見圖1A，a線與b線所成夾角；③椎間隙高度(DH)： 見圖1B，即(AB+CD)/2；④局部后凸角(SK)：滑脫椎體上終板與尾側(cè)正常椎體下終板所成角，以后凸為正〔4,5〕。(2)腰椎骨盆解剖學(xué)參數(shù)：①骨盆入射角(PI)；②骨盆傾斜角(PT)；③骶骨傾斜角(SS)，測(cè)量方法見圖1C；④腰椎前凸角(LL)，測(cè)量方法見圖1D；⑤L1 椎體中心至骶骨垂線間距離(LASD)：L1椎體中心垂線與骶骨后上角垂線之間的水平距離〔4，6〕。計(jì)算術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后12個(gè)月SP、SA、DH、SK、PI、PT、SS、LL、LASD差值。

圖1 腰椎滑脫力學(xué)和脊柱-骨盆矢狀面解剖學(xué)參數(shù)測(cè)量示意圖

次要觀察指標(biāo)：①術(shù)后12個(gè)月采用腰椎MacNab標(biāo)準(zhǔn)從疼痛、運(yùn)動(dòng)、日常生活方面評(píng)估療效〔7〕，計(jì)算MacNab優(yōu)良率。②術(shù)后腰椎疼痛程度〔視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估術(shù)后腰椎疼痛程度，評(píng)分越高，疼痛程度越重〕、植骨融合情況(Brantigan-Steffee D級(jí)或E級(jí)為成功融合，A、B、C級(jí)為不融合〔8〕)、腰椎功能〔Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)〔9〕，評(píng)分越低，腰椎功能越好〕，并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行F檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1不同術(shù)式滑脫力學(xué)參數(shù)的比較 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后即刻及術(shù)后12個(gè)月SP、SA、SK顯著減小(P<0.05)，DH顯著增大(P<0.05)。兩組間術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后12個(gè)月SP、SA、DH、SK比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2不同術(shù)式解剖學(xué)參數(shù)的比較 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后即刻及術(shù)后12個(gè)月PT、LASD顯著減小(P<0.05)，SS、LL顯著增大(P<0.05)，PI無明顯變化(P>0.05)。兩組間術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后12個(gè)月PI、PT、SS、LL、LASD比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3不同術(shù)式滑脫力學(xué)參數(shù)差值比較 兩組術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月SP、SA、DH、SK差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4不同術(shù)式解剖學(xué)參數(shù)差值比較 兩組術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月PI、PT、SS、LL、LASD差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.5不同術(shù)式ODI評(píng)分、VAS評(píng)分、植骨融合率、MacNab優(yōu)良率、并發(fā)癥率比較 兩組ODI評(píng)分、VAS評(píng)分、植骨融合率、MacNab優(yōu)良率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。PLIF組術(shù)中硬膜囊撕裂2例，神經(jīng)根損傷2例，術(shù)后足背肌力減弱2例，足背外側(cè)麻木1例，經(jīng)理療、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥應(yīng)用后癥狀消失。TLIF組出現(xiàn)1例硬膜囊撕裂和1例融合器移位，PLIF組并發(fā)癥率顯著高于TLIF組(P<0.05)，見表4。

表4 不同術(shù)式ODI評(píng)分、VAS評(píng)分、植骨融合率、MacNab優(yōu)良率、并發(fā)癥率比較〔n(%)〕

3 討 論

退行性腰椎滑脫癥患者椎間隙前凸角度、高度丟失，導(dǎo)致周圍韌帶松弛，活動(dòng)幅度加大，進(jìn)而加速椎間盤、周圍韌帶、肌肉和椎小關(guān)節(jié)的勞損性退變，對(duì)抗椎體前移的力量降低。隨著年齡的增長(zhǎng)、脊椎的退變性發(fā)展，髓核中水分的不斷丟失，椎間盤局部出現(xiàn)裂隙，應(yīng)力分布發(fā)生改變，導(dǎo)致椎間隙塌陷和椎體滑脫繼續(xù)進(jìn)展〔10〕。椎間融合間接減壓治療是改善患者癥狀，防治繼發(fā)性腰椎失穩(wěn)，改善腰椎功能的有效方法〔11〕。

基于放射學(xué)測(cè)量滑脫力學(xué)和解剖學(xué)參數(shù)比較PLIF、TLIF術(shù)式的優(yōu)越性，有助于為臨床治療提供更為可靠、精確的指導(dǎo)?；摴?jié)段椎間隙改變可影響脊柱-骨盆矢狀面形態(tài)，腰椎滑脫越嚴(yán)重，脊柱-骨盆矢狀面結(jié)構(gòu)改變?cè)酱蟆?2〕。正常人LL在40～84°之間，約2/3 個(gè)體L4～S1節(jié)段椎間隙保持前高后低以維持腰椎前凸，腰椎退變過程中椎間隙高度逐漸降低甚至丟失可導(dǎo)致LL減小，喪失正常腰椎生理彎曲〔6〕。椎間隙高度丟失、LL減小導(dǎo)致整體軀干前移，為維持身體重心平衡，骨盆發(fā)生代償性后旋，骶骨前移向后，骶骨傾斜角逐漸變水平，即PT增加、SS減小，引起髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)承重力線改變。隨著LL進(jìn)一步減小，骨盆后旋能力不足以代償，可導(dǎo)致脊柱-骨盆矢狀面失去平衡〔13〕。與腰椎椎間隙結(jié)構(gòu)正常者相比，腰椎滑脫患者PI、SS、LL偏低，PT偏高，腰椎滑脫患者PT與SS、LL之間呈負(fù)相關(guān)〔14〕。PI反映骨盆形態(tài)參數(shù)，PI越大L5椎體受到剪切力越大，隨著病情進(jìn)展L5椎體失穩(wěn)，向前滑移，高PI增加腰椎滑脫風(fēng)險(xiǎn)〔15〕。PT 代表骨盆繞股骨頭旋轉(zhuǎn)角度，反映骨盆后傾水平，與患者生活質(zhì)量相關(guān)，PT變大腰骶部肌肉韌帶等組織張力變大，引起腰骶不適等癥狀〔16〕。較大PT值腰椎滑脫癥患者腰腿痛程度偏重〔17〕，術(shù)后PT 減小患者可獲得更好的臨床治療結(jié)果〔18〕，術(shù)中PT 矯正不徹底易發(fā)生術(shù)后腰痛緩解不明顯情況，并可能導(dǎo)致相鄰節(jié)段椎間盤及椎體退變。

固定、融合有助于提高LL和椎間隙高度，增加椎體前韌帶張力，降低鄰近節(jié)段椎體退變，重建脊柱-骨盆矢狀面平衡〔19〕。PLIF指從后路經(jīng)椎管置椎間植入Cage 或植骨塊，聯(lián)合椎弓根螺釘鎖定作用可達(dá)到恢復(fù)椎間隙高度，實(shí)現(xiàn)椎間融合的目的〔2〕。PLIF可切全椎間盤，擴(kuò)大椎間孔減壓，提高植骨融合率。申鵬飛等〔20〕報(bào)道PLIF治療可改善腰椎滑脫患者PT、SS、LL、SD、椎間隙高度，但對(duì)PI改善作用并不明顯。本研究結(jié)果說明PLIF可有效改善糾正脊柱-骨盆矢狀面失衡，減輕腰椎滑脫率，防止腰椎進(jìn)一步滑脫。TLIF通過單后外側(cè)入路植入Cage 或植骨塊，實(shí)現(xiàn)脊柱前柱穩(wěn)定，減少對(duì)椎管內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)的干擾，保留對(duì)側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)完整性，對(duì)神經(jīng)根和硬膜損傷小〔3〕。劉葉等〔21〕采用TLIF治療腰椎滑脫患者，術(shù)后3個(gè)月患者SP、PI、LL、PT明顯降低，且SP、PI、LL、PT與ODI、VAS評(píng)分存在明顯正相關(guān)。本研究說明TLIF同樣可糾正滑脫腰椎滑脫力學(xué)和脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)，是治療老年退行性腰椎滑脫的有效手段。

本研究結(jié)果說明PLIF、TLIF術(shù)式療效近似，均能成功實(shí)現(xiàn)滑脫腰椎復(fù)位融合，恢復(fù)脊柱-骨盆力學(xué)平衡和穩(wěn)定。Liao等〔22〕發(fā)現(xiàn)TLIF術(shù)式治療患者椎間隙前凸角、滑脫程度和椎間隙高度的改善均顯著優(yōu)于單純腰椎后外側(cè)融合(PLF)術(shù)式。Uysal等〔23〕分別觀察TLIF、PLIF術(shù)式治療退行性腰椎滑脫患者治療前后SS、PT、PI、LL變化，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后SS、PT、PI、LL均明顯改善，但組間比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但汪勇剛等〔24〕報(bào)道顯示TLIF技術(shù)在減小LL、SA方面效果更顯著，PLIF技術(shù)在減少LASD方面優(yōu)于TLIF。可見PLIF、TLIF對(duì)退行性腰椎滑脫患者脊柱-骨盆矢狀面解剖參數(shù)和滑脫力學(xué)參數(shù)的影響尚存在一定爭(zhēng)議，由于本研究樣本量偏小，該結(jié)論尚待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量加以驗(yàn)證。

本研究觀察PLIF、TLIF治療老年退行性腰椎滑脫癥療效、ODI評(píng)分、VAS評(píng)分、植骨融合率、MacNab優(yōu)良率相當(dāng)，但TLIF圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于PLIF組，這與相關(guān)研究〔25〕結(jié)果一致。PLIF全椎板切除可導(dǎo)致相鄰節(jié)段不穩(wěn)，剝離大量椎旁肌，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中牽拉硬膜和神經(jīng)根，增加神經(jīng)根損傷，硬膜破裂等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為椎間隙融合手術(shù)術(shù)中注意事項(xiàng)：首先，對(duì)于椎間隙高度丟失嚴(yán)重或塌陷患者，應(yīng)充分后路減壓，游離神經(jīng)根，撐開器撐開椎間隙，根據(jù)理想椎間隙高度選擇合適尺寸融合器。其次，椎間隙前凸角有效重建可改善骨盆后旋，術(shù)中應(yīng)盡可能前置融合器，椎弓根螺釘置入時(shí)與下終板保持一定角度。第三，術(shù)中應(yīng)重視LL 重建，對(duì)于緩解術(shù)后癥狀，預(yù)防遠(yuǎn)期相鄰節(jié)段退變，提高療效有積極作用。第四，應(yīng)掌握PLIF和TLIF適應(yīng)證，PLIF無法行后路植骨融合，且不適應(yīng)于高位腰椎滑脫患者(L1)。TLIF需切除較多除入路側(cè)結(jié)構(gòu)，不適用于雙側(cè)廣泛減壓病例。

綜上，PLIF、TLIF均可改善老年退行性腰椎滑脫患者脊柱-骨盆解剖學(xué)參數(shù)和腰椎滑脫力學(xué)參數(shù)，均可改善患者術(shù)后臨床癥狀和腰椎功能，具有相似的療效，臨床治療應(yīng)根據(jù)患者腰椎滑脫程度，累及范圍，病變腰椎節(jié)段選擇合適的術(shù)式。