郭麗新 曲福玲 江俊杰 劉忠良 張楓悅 康治臣

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130000)

腸梗阻為臨床常見病，因其導(dǎo)致排氣、排便不暢甚至停止，造成腹痛、腹脹，嚴(yán)重影響患者日常生活〔1〕，老年病人甚至高齡病人所占比例逐漸增加〔2〕。但由于患者高齡、衰老和多病共存的協(xié)同作用，致使機體生理儲備功能下降，對手術(shù)的耐受能力明顯降低，因此大部分老年腸梗阻患者選擇保守治療。國內(nèi)外文獻報道的腸梗阻的保守治療方法多為中西醫(yī)結(jié)合治療〔3～5〕，包括物理因子治療，中藥治療及中醫(yī)推拿、針灸治療等。近年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用胃腸功能促進技術(shù)治療腸梗阻患者效果良好。胃腸功能促進技術(shù)是以內(nèi)臟律動理論為基礎(chǔ)的康復(fù)治療技術(shù)，包括腹式呼吸訓(xùn)練及腹部按摩。該治療技術(shù)理論基礎(chǔ)來自《內(nèi)臟松弛術(shù)》〔6〕，其一，橫膈將胸腔與腹腔隔開，胃腸道在腹腔內(nèi)壓力與胃腸道內(nèi)壓力的共同作用下，在腸系膜與網(wǎng)膜間相互依偎。如果把體腔比作一個圓桶，整個橫膈就像位于圓桶內(nèi)的活塞，不斷地上推與下壓，吸氣時，橫膈下降用以擴張胸腔并將腹腔往下壓，整個腹腔的體積是無法被壓縮的，即使是各個臟器間的殘余空隙也非常的小。為了適應(yīng)下降的橫膈，整個腹腔會變形，以適應(yīng)壓力的變化，在維持腹腔壓力中起著重要的作用。當(dāng)腸梗阻導(dǎo)致腸腔內(nèi)及腹腔壓力增大，會阻礙橫膈的運動。其二，律動是健康器官的表現(xiàn)，也只有在健康狀態(tài)下，器官才能發(fā)揮最佳功能，反之，任何有礙于正常臟器律動的障礙，例如腸梗阻發(fā)生，都會促使器官產(chǎn)生異常的生理運作模式，并導(dǎo)致器官功能失常。人體臟器不僅被漿膜所包覆，更被筋膜、韌帶等各種組織連接到其他器官，因此不同律動之間又有著相互聯(lián)動的特性，臟器與生理律動可分為兩類：一是，能動律，來自橫膈運動所引發(fā)的臟器律動；二是，原動律，即臟器本身固有的律動。綜上內(nèi)臟律動理論，在腸梗阻的治療中，加入腹式呼吸訓(xùn)練及腹部按摩，以此促進橫膈的上推與下壓活動，加強胃腸道壓力的規(guī)律性變化，改善黏連組織的滑動性，以期恢復(fù)胃腸道的能動律和原動律。該療法治療腸梗阻患者見效快，患者接受程度高。本文統(tǒng)計康復(fù)治療的老年性腸梗阻患者，對比常規(guī)康復(fù)治療與加用胃腸功能促進技術(shù)的效果差異。

1 資料與方法

1.1研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：回顧性分析2017年10月至2020年10月吉林大學(xué)第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的60歲以上老年人，經(jīng)腹部X線片或CT證實為腸梗阻，且符合《外科學(xué)》〔1〕腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤所致腸梗阻，絞窄性腸梗阻及腸管缺血、壞死征象者；生命體征不平穩(wěn)，不適合實施康復(fù)治療者。根據(jù)患者所接受的治療方法不同分為觀察組及對照組，兩組均接受常規(guī)綜合康復(fù)治療，觀察組在對照組常規(guī)綜合康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用胃腸功能促進技術(shù)，經(jīng)納入及剔除標(biāo)準(zhǔn)篩選后入組99例腸梗阻患者作為研究對象，觀察組(n=49)和對照組(n=50)。觀察組男25例，女24例，平均年齡(68.47±4.64)歲；對照組男26例，女24例，平均年齡(69.08±5.23)歲，兩組性別與年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1對照組 予以常規(guī)綜合康復(fù)治療：物理因子治療(中頻脈沖電治療、低頻脈沖電治療、磁熱療法)、針灸治療。物理因子治療：①中頻脈沖電治療：處方：功能性電刺激,頻率為4 kHz，主要調(diào)制波形為指數(shù)波、正弦波、方波，電流≤30 mA，根據(jù)患者感覺調(diào)整劑量；治療方法：上腹部、下腹部、腰部、骶部；治療時間：每次20 min，1次/d。②低頻脈沖電治療：處方：感應(yīng)電，頻率為20 Hz，電流≤40 mA，隨部位及患者感覺調(diào)整劑量；治療方法：恥骨聯(lián)合上區(qū)、腰骶區(qū)前后對置；治療時間：每次3 min，1次/d。③磁熱療法：處方：仰臥位，距離腹部20 cm，溫?zé)崃?，每?0 min，1次/d。針灸治療：針灸穴位處方：合谷、太沖；局部取穴：中脘、下脘、太乙、天樞、大橫、氣海、關(guān)元；遠端取穴：支溝、足三里、上巨虛。針刺方法：天樞、大橫、氣海、關(guān)元、足三里、上巨虛加電針，氣海、關(guān)元用瀉法，其余為補法。治療時間：患者排空小便后進行治療，每次30 min，1次/d。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用胃腸功能促進技術(shù)，具體操作程序如下：①患者取仰臥位。雙膝屈曲，腹部放松，向其解釋治療方法及注意事項，取得患者配合。②調(diào)整腹壓訓(xùn)練：橋式運動，雙下肢空蹬自行車等，以腰腹部力量訓(xùn)練為主。每次20 min，1次/d。③呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸模式，改善呼吸、腹肌和直腸肌肉收縮與結(jié)腸蠕動的協(xié)調(diào)性。④盆底肌訓(xùn)練：收縮緊閉肛門、陰道口和尿道口5 s，再放松5 s，循序做5 min，每天3次。⑤腹部按摩：術(shù)者雙手掌，先在小腸起始部按上腹部、中腹部、下腹部、右下腹部順序進行，以左右為主、環(huán)行為輔的按摩，然后置手掌于右下腹部，按順時針方向圍繞腹部旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)30次左右。如有局部粘連，可在局部加壓，深度適宜，一般3～5 cm，同時囑患者深呼吸，配合呼吸訓(xùn)練，每個部位加壓維持10～15 s。

1.3評價方法 觀察患者排氣、排便恢復(fù)時間，腹痛、腹脹消失時間，在不使用開塞露情況下出現(xiàn)自主排氣、排便，同時腹痛、腹脹消失視為治療有效，作為治療結(jié)束時間節(jié)點，本研究治療上限時間為10 d，逾期視為治療無效。比較兩組治療有效患者(觀察組46例，對照組39例)梗阻排除情況，平均住院日及平均住院費用，其中平均住院費用包括床費、診查費、腸梗阻治療常用藥物費用及康復(fù)治療費用。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療有效率比較 觀察組有效率〔94%(46/49)〕顯著高于對照組〔78%(39/50)，χ2=5.138，P=0.023〕。

2.2兩組梗阻癥狀比較 觀察組肛門排氣恢復(fù)時間、排便恢復(fù)時間和腹痛、腹脹消失時間均較對照組顯著縮短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組出現(xiàn)排氣、排便，腹痛、腹脹消失時間比較

2.3兩組治療情況比較 觀察組治療有效時間、平均住院日顯著縮短，平均住院費用顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療有效所需時間、住院時間及費用比較

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合胃腸功能促進技術(shù)治療老年性腸梗阻有效率較高，與單純應(yīng)用物理因子及針灸治療方法相比，肛管排氣時間、排便時間及腹脹、腹痛消失時間明顯縮短，達到療效所需時間明顯縮短，表明增加胃腸功能促進技術(shù)對于老年性腸梗阻保守治療非常必要。在腸梗阻恢復(fù)階段，癥狀恢復(fù)無明顯先后順序，單一癥狀的改善不能代表疾病的轉(zhuǎn)歸。胃腸功能促進技術(shù)的增加，對于節(jié)省醫(yī)療資源方面有較多優(yōu)勢。

健康的臟器皆有其獨特的生理律動，任何臟器受限，或因其他組織所引發(fā)的粘連，不論影響多小，終將導(dǎo)致臟器功能失?！?〕。腸梗阻為臨床常見病，導(dǎo)致腸道缺血性低灌注，心肺功能受損〔7〕,因此需要進行及時準(zhǔn)確的治療。老年患者因身體及心理原因?qū)κ中g(shù)治療接受程度降低，且手術(shù)治療時，由于創(chuàng)傷引起纖維蛋白原滲出增多，加重腸表面粘連及炎癥，研究證明，術(shù)后胃腸道和腹腔的炎癥反應(yīng)，尤其是炎性介質(zhì)的作用是術(shù)后腸梗阻發(fā)生的關(guān)鍵原因之一〔8〕。長時間的手術(shù)也會導(dǎo)致腸內(nèi)發(fā)生氣液存積，使患者發(fā)生腹脹以及其他并發(fā)癥，影響預(yù)后。而保守治療通過對電解質(zhì)及酸堿紊亂進行糾正，給予腸外營養(yǎng)支持和藥物治療，抑制分泌過多的消化液，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者康復(fù)速度，因此臨床上，針對此類患者應(yīng)首先考慮實施保守治療方法〔9〕。文獻報道的治療腸梗阻的保守治療方法包括物理因子治療，中藥治療及中醫(yī)推拿、針灸治療，對于術(shù)后粘連性腸梗阻，綜合康復(fù)治療也有較好效果〔10〕。生物電療法通過對骶神經(jīng)的刺激，對于調(diào)節(jié)腸道功能也有較好療效〔11〕。

本研究進一步證實了物理因子配合針灸治療對于老年性腸梗阻患者有較好療效。從2015年開始嘗試應(yīng)用以內(nèi)臟律動為理論基礎(chǔ)的胃腸功能促進技術(shù)治療腸梗阻患者，經(jīng)過臨床觀察及實踐明確該療法對于腸梗阻患者見效快，患者接受程度高。橫膈運動每天約20 000個循環(huán)，每次循環(huán)都會對腹腔內(nèi)臟器產(chǎn)生推擠或拉升的作用。腸梗阻患者橫膈運動也會隨之受限，行腹式呼吸訓(xùn)練時,吸氣時使膈肌充分下降，使得胸腔容積增大,利于心肺的擴張，加速全身血液循環(huán)及改善氧供,同時呼氣時膈肌上抬，利于腹部臟器舒展，改善重要臟器血供，同時腹部肌肉緊張與松弛交替發(fā)生,膈肌和腹壁肌肉的運動及腹腔內(nèi)壓力的變化,使腹腔內(nèi)臟器得到自然按摩,可以促進胃腸運動〔12〕。腹部順時針按摩遵循腸道解剖特點，從盲腸開始，采用輕柔手法沿腸管走行方向按摩促進胃腸蠕動，加速腹部的血液循環(huán)，促進腸管內(nèi)積氣、積液向直腸移動。

調(diào)整腹壓訓(xùn)練主要通過腹肌力量訓(xùn)練及增加膈肌活動度實現(xiàn)。腹腔壓力(IAP)主要由腹腔內(nèi)臟器的靜水壓產(chǎn)生，正常情況下和大氣壓相近〔13〕，當(dāng)發(fā)生腸梗阻時腹腔內(nèi)壓力升高，當(dāng)腹內(nèi)壓持續(xù)增加≥12 mmHg時定義為腹內(nèi)高壓，IAP 持續(xù)增加超過20 mmHg，引起中心靜脈壓增高，增加心臟后負荷〔14〕，可能導(dǎo)致腹腔室綜合征(ACS)，多器官衰竭等，預(yù)后不佳〔15，16〕。可通過練習(xí)橋式運動，促進膈肌上抬，增加腹腔容積，降低腹內(nèi)壓，減輕腹脹、腹痛癥狀。同時此動作增加腹腔的震動及體位的變化，刺激了胃腸道蠕動，有效改善胃腸道血液循環(huán)，利于胃腸功能早期恢復(fù)〔17〕。調(diào)整腹壓訓(xùn)練過程中，可適當(dāng)增加腹肌、盆底肌的收縮，通過腹肌訓(xùn)練可增加排便時瞬時腹腔內(nèi)壓力，利于排便及排氣，促進患者癥狀的改善。而盆底肌作為盆底的支持結(jié)構(gòu)，參與排便過程的調(diào)控。盆底肌中的恥骨直腸肌收縮時，肛門直腸角變大，促進儲便、控便，恥骨直腸肌松弛時肛門直腸角變小，促進排便，因此進行盆底肌交替收縮放松訓(xùn)練的過程中，可以促進患者排便及控便能力。

綜上所述，物理因子治療加針灸治療，同時配合以內(nèi)臟律動為理論基礎(chǔ)的胃腸功能促進技術(shù)治療老年性腸梗阻患者的臨床療效顯著，而且能夠縮短住院治療時間，減少住院治療費用。長期住院不僅延誤了出院時間，導(dǎo)致醫(yī)療資源的使用增加和費用的增加，而且預(yù)測重新住院的風(fēng)險會更大〔18〕。