劉源源 王琳琳 敖鋒

(十堰市人民醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院)放射影像中心，湖北 十堰 442000)

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為乳腺癌轉(zhuǎn)移過程最為重要的一種轉(zhuǎn)移途徑，對老年乳腺癌患者預(yù)后和生存期具有顯著影響，同時也是臨床診斷、分期及治療和預(yù)后評估的重要依據(jù)〔1〕。以往臨床上為提高患者生存率，常采取淋巴結(jié)清掃術(shù)根除治療乳腺癌，但淋巴結(jié)清掃會產(chǎn)生一系列上肢并發(fā)癥，比如上肢疼痛、水腫、運(yùn)動功能障礙等，大大增加患者痛苦。腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)可以準(zhǔn)確有效評估老年乳腺癌癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移狀態(tài)，但其作為一種有創(chuàng)檢查限制了臨床應(yīng)用〔2〕。多層螺旋CT(MSCT)能夠清晰顯示腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，相比單螺旋CT空間分辨度更高，掃描速度更快，在乳腺癌術(shù)前檢查中得到廣泛應(yīng)用〔3〕。磁共振成像(MRI)因可多方位成像且組織分辨力優(yōu)良，已經(jīng)成為篩查和診斷乳腺癌最有潛力的檢查方式〔4〕。人類表皮生長因子受體(HER)-2 、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR) 等蛋白分子作為指導(dǎo)乳腺癌治療及預(yù)后評估的重要分子生物學(xué)指標(biāo)，需要手術(shù)過程獲得等因素嚴(yán)重制約其指導(dǎo)價(jià)值，近來有研究報(bào)道MRI形態(tài)學(xué)及動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)與ER、PR、HER-2 等因子的表達(dá)存在一定相關(guān)性〔5〕。本文將探討MSCT與 MRI動態(tài)增強(qiáng)與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性及MRI影像學(xué)對老年乳腺癌生物學(xué)行為和預(yù)后的評估價(jià)值，以期為老年乳腺癌無創(chuàng)性術(shù)前檢查、臨床治療及預(yù)后評估提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1基本資料 選取十堰市人民醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院)于2015年1月至2018年12月收治的120例老年乳腺癌患者，年齡65～81歲，平均(72.62±2.42)歲；其中浸潤性導(dǎo)管癌、小葉癌、導(dǎo)管內(nèi)癌患者分別有68例、42例、10例?；颊呔?28層螺旋CT和1.5T MRI動態(tài)增強(qiáng)檢查，以病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：(1)均經(jīng)病理確診為乳腺癌；(2)患者入組前未接受過放化療乳腺癌治療者；(3)未進(jìn)行過腋窩淋巴結(jié)手術(shù)或活檢導(dǎo)致淋巴結(jié)回流受影響者；(4)均為單發(fā)乳腺癌病例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位腫瘤者；(2)多灶性病變者；(3)患有嚴(yán)重精神疾病者；(4)對顯影劑過敏者；(5)進(jìn)行過乳腺手術(shù)者。

1.2多層螺旋CT成像 使用德國西門子公司生產(chǎn)的128層螺旋CT及數(shù)據(jù)處理工作站對所有患者進(jìn)行常規(guī)軸位掃描和多層螺旋CT成像，所有患者禁食4～6 h后取仰臥位，掃描范圍包括膈頂至鎖骨上，掃描過程中提醒患者保持呼吸平穩(wěn)以保證成像效果良好。掃描參數(shù)設(shè)置為：電壓120 kV，螺距0.985∶1，層厚和層距均為5 mm，重建層厚和重建間隔均為0.620 mm，由經(jīng)驗(yàn)豐富操作熟練的影像醫(yī)師進(jìn)行成像，并由3位主治醫(yī)生對CT掃描圖片進(jìn)行評價(jià)。

判斷指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：(1)淋巴結(jié)長徑≥10 mm或短徑≥5 mm或長短徑比值≤2有轉(zhuǎn)移；(2)淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失，有轉(zhuǎn)移；(3)綜合評價(jià)：0分：淋巴結(jié)長徑<10 mm或短徑<5 mm或長短徑比值>2或門結(jié)構(gòu)存在或淋巴結(jié)邊緣清楚；1分：長徑≥10 mm或短徑≥5 mm或比值≤2或門結(jié)構(gòu)消失或邊緣模糊，五項(xiàng)指標(biāo)得分總數(shù)為每個淋巴結(jié)評分。

1.3MRI檢查 采用MRI掃描儀(廠家型號：GE 750 1.5T，線圈：相控陣表面線圈)進(jìn)行MRI檢查?；颊呷∨P位，檢查前先在線圈內(nèi)墊好棉墊，并保持兩側(cè)乳腺懸置于表面線圈內(nèi)以提高信噪比。MRI平掃：對患者進(jìn)行定位掃描(包括常規(guī)矢狀位、冠狀位及橫斷位)后，設(shè)置回波時間(TE)10 ms、重復(fù)時間(TR)480 ms，采用FSE T1加權(quán)成像(T1WI)橫斷位掃描；設(shè)置TR 3 200 ms、TE 85 ms，層隔1 mm，層厚5 mm，矩陣224×320，激勵次數(shù)為4次，進(jìn)行T2加權(quán)成像(T2WI)+抑脂掃描橫斷位和矢狀位。然后進(jìn)行MRI矢狀面動態(tài)增強(qiáng)掃描，按0.1 mmol/kg劑量和3 ml/s流速高壓注射釓噴替酸葡甲胺作為對比劑，掃描參數(shù)設(shè)置為：TR/TE 為4.5 ms/min，層厚3 mm，間距為0，翻轉(zhuǎn)角為15°，矩陣為350×500，激勵次數(shù)為1次。MRI檢查完成后記錄并保存數(shù)據(jù)和圖像，由兩名有5年及以上MRI工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片，結(jié)論不一致處由第三名放射科主任醫(yī)師共同協(xié)商決定。

判斷指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)〔8〕：觀察乳腺腫塊形態(tài)、邊緣形狀、大小，同時測量乳腺癌腫塊長短徑并計(jì)算兩者比值：(1)大小分為>2 mm和≤2 mm；(2)形態(tài)：包括橢圓、圓形和不規(guī)則形狀；(3)邊緣：包括分葉、光滑和毛刺等；(4)統(tǒng)計(jì)腫塊呈邊緣強(qiáng)化者例數(shù)，強(qiáng)化方式包括環(huán)形和非環(huán)形強(qiáng)化，并計(jì)算早期強(qiáng)化率；早期強(qiáng)化率(%)=〔(增強(qiáng)后-增強(qiáng)前)/增強(qiáng)前病灶信號強(qiáng)度〕×100%。

1.4病理檢查 取出患者淋巴結(jié)組織，10%甲醛固定后石蠟包埋，常規(guī)切片后在顯微鏡下觀察樣品組織病理形態(tài)學(xué)特征，判斷病例類型和發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目。

1.5病理免疫組化測定 手術(shù)過程取乳腺癌組織，使用HER-2、ER、PR單克隆抗體和免疫組化試劑盒進(jìn)行免疫組化分析并測定ER、PR、Her-2表達(dá)水平。陽性結(jié)果為胞核呈棕黃色或棕褐色顆粒，以陽性細(xì)胞比例的平均值定義為陽性細(xì)胞百分比。半定量分級標(biāo)準(zhǔn)為：陽性細(xì)胞數(shù)<10%為陰性(-)；陽性細(xì)胞數(shù)10%～25%為弱陽性(+)；陽性細(xì)胞數(shù)26%～50%為陽性()；陽性細(xì)胞數(shù)>50%為強(qiáng)陽性()。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，繪制ROC曲線判斷診斷價(jià)值，采用Hanley-McNeil方法比較ROC曲線下面積。同時采用kappa法檢驗(yàn)檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果之間的一致性，一致性分為較弱(kappa系數(shù)<0.4)、一般(0.4≤kappa系數(shù)<0.75)和較好(≥0.75)。

2 結(jié) 果

2.1MSCT淋巴結(jié)大小、形態(tài)與轉(zhuǎn)移相關(guān)性 120例乳腺癌中，MSCT共檢出腋窩淋巴結(jié)205枚，病理結(jié)果證實(shí)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移分別為89枚(43.4%)、116枚(56.6%)。MSCT結(jié)果顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移患者淋巴結(jié)長短徑及兩者比值均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但以長徑≥10 mm或短徑≥5 mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其與病理結(jié)果之間一致性較弱(均P<0.05)，而兩者比值與病理吻合度稍好(P<0.001)，淋巴門結(jié)構(gòu)與病理吻合度最佳(P<0.001)。見表1、圖1、圖2。

表1 MSCT測量淋巴結(jié)長短徑及兩者比值及淋巴門結(jié)構(gòu)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性

圖1 MSCT橫斷面(A)及冠狀位(B)腋窩正常淋巴結(jié)

邊緣較清晰，無淋巴門結(jié)構(gòu)，長短徑26.3 mm、16.9 mm，比值<2，病理診斷為浸潤性導(dǎo)管癌，且淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移圖2 MSCT橫斷面(A)、矢狀位(B)腋窩腫大淋巴結(jié)

2.2MRI淋巴結(jié)長短徑比值及早期強(qiáng)化率與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間相關(guān)性 淋巴結(jié)陽性組患者長短徑之比、早期強(qiáng)化率均顯著高于淋巴結(jié)陰性組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組淋巴結(jié)長短徑比值及早期強(qiáng)化率

2.3MRI表現(xiàn)結(jié)果與分子生物學(xué)指標(biāo)的關(guān)系 不同邊緣、強(qiáng)化方式患者PR陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同形態(tài)患者HER-2陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同直徑、強(qiáng)化方式、形態(tài)患者ER陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖3、表3。

①STIR序列；②FSE T1WI。③ DWI：彌散受限，外周高信號呈圓形，大小32 mm ×28 mm×26 mm；④⑤動態(tài)增強(qiáng)掃描，顯示左乳圓形腫塊陰影，T2WI信號略高，不均勻；T1WI呈等信號，周圍呈毛刺狀，增強(qiáng)掃描時出現(xiàn)早期環(huán)形強(qiáng)化。⑥HE染色，×10，左側(cè)乳房Ⅲ級浸潤性導(dǎo)管癌，腫塊大小30 mm×20 mm×20 mm；ER陽性，PR、HER-2陰性圖3 MRI及HE染色

表3 MRI表現(xiàn)結(jié)果及與分子生物學(xué)指標(biāo)的關(guān)系(n)

2.4Logistic回歸分析 分別以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生情況(賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0)為因變量，以MSCT、MRI值為自變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析，建立聯(lián)合診斷模型。得到回歸方程為Logit(P)=1.625+0.562 MSCT+0.589MRI。見表4。

表4 MSCT聯(lián)合MRI對乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷模型

2.5MSCT、MRI單獨(dú)和聯(lián)合檢查的靈敏度、特異度比較 以病理學(xué)檢查判斷為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT、MRI聯(lián)合檢查的靈敏度高于單項(xiàng)檢查靈敏度。聯(lián)合檢查在提高乳腺癌檢查靈敏度的同時，還保持了較高的特異性。見表5。

表5 不同檢查方法診斷效能比較〔%(n/N)〕

2.6MSCT、MRI單獨(dú)和聯(lián)合檢查ROC曲線分析 分別擬合MSCT、MRI單獨(dú)檢查的ROC曲線，并根據(jù)Logistic回歸模型中的概率值pre-1擬合聯(lián)合檢查的ROC曲線，結(jié)果如圖4。聯(lián)合檢查ROC曲線下面積分別為0.897，MSCT、MRI單獨(dú)檢查的ROC曲線下面積分別為0.785、0.769，聯(lián)合檢查ROC曲線下面積高于MSCT、MRI單獨(dú)應(yīng)用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢查，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖4 MSCT、MRI單獨(dú)及聯(lián)合檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線分析

3 討 論

乳腺癌是嚴(yán)重危害女性健康的一種惡性腫瘤，近年來我國乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升和年輕化趨勢。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為惡性腫瘤的一種重要生物學(xué)行為，其對于治療方式的選擇和預(yù)后評估具有重要參考意義〔9〕。以往在乳腺癌根治術(shù)治療過程中常需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃將已發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)切除，但由于傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)清掃范圍廣、手術(shù)切口長，不僅影響患者術(shù)后美觀，還容易產(chǎn)生上肢水腫疼痛和反應(yīng)障礙等不良反應(yīng)，影響患者預(yù)后〔10〕。而臨床病理穿刺檢查雖然準(zhǔn)確性高，但穿刺屬于有創(chuàng)檢查且伴隨檢查后出血風(fēng)險(xiǎn)，限制了該方法廣泛應(yīng)用。隨著影像學(xué)技術(shù)的日益進(jìn)步，影像學(xué)檢查在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，影像學(xué)診斷具有創(chuàng)傷性小、檢出率高的特點(diǎn)，可以有效減少穿刺次數(shù)、提高檢查準(zhǔn)確率和減輕患者痛苦。

MSCT作為一種新發(fā)展起來的成像技術(shù)，操作簡便、無創(chuàng)，易被患者接受，是確診乳腺癌是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要手段，且在碘對比劑作用下可以顯示不同局部組織的密度變化，一次CT掃描可得到重建不同層厚CT圖像的數(shù)據(jù)〔3〕。在判斷乳腺癌淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移方面，目前MSCT多以淋巴結(jié)長徑≥10 mm或短徑≥5 mm作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。本文研究結(jié)果顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移患者淋巴結(jié)長短徑雖存在顯著差異，但仍與病理吻合度不高，分析原因可能是某些腫大淋巴結(jié)因?yàn)檠装Y增生變大，而有些淋巴結(jié)則由于剛發(fā)生微轉(zhuǎn)移，大小形態(tài)尚未發(fā)生明顯改變，容易造成假陽和假陰性判斷。Tanishima等〔11〕研究也發(fā)現(xiàn)僅以短徑≥5 mm作為評判標(biāo)準(zhǔn)，MSCT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移假陰性概率高達(dá)30%左右。而有學(xué)者研究證實(shí)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時，淋巴結(jié)形態(tài)趨向于圓形，長短徑比值縮小，認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)是淋巴結(jié)長徑/短徑≤2。且當(dāng)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時，癌細(xì)胞會入侵淋巴門導(dǎo)致淋巴門低密度區(qū)消失，MSCT圖像可以準(zhǔn)確捕捉該信息〔12〕。本文研究結(jié)果MSCT診斷敏感度、特異度均還有待加強(qiáng)，可能原因是CT掃描圖像仍會存在一定偽影和(或)噪聲干擾診斷準(zhǔn)確率，如果淋巴結(jié)僅發(fā)生微轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致淋巴結(jié)皮質(zhì)受侵但仍會存在淋巴門結(jié)構(gòu)，可能存在誤診或漏診〔13〕。

MRI具有軟組織分辨率高、多參數(shù)成像和可以準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢，將其應(yīng)用于乳腺癌診斷中可以清晰顯示病灶，診斷價(jià)值較高〔4〕。Ishiba等〔14〕研究報(bào)道不同TNM分期的乳腺癌淋巴結(jié)MRI圖像會表現(xiàn)出長、短徑差異(P<0.05)。本研究結(jié)果說明采用MRI測定乳腺癌淋巴結(jié)長短徑之比可以指導(dǎo)淋巴結(jié)性質(zhì)判斷。而動態(tài)增強(qiáng)早期強(qiáng)化率作為反映腫瘤血管分布特點(diǎn)和特征的一個指標(biāo)，腫瘤供血量越多，變異程度更高，惡性程度和轉(zhuǎn)移程度也越高〔15〕。本研究表明MRI單獨(dú)應(yīng)用時仍存在一定誤診和漏診可能性。本研究表明MSCT、MRI聯(lián)合檢測能夠提高診斷準(zhǔn)確度。主要是因?yàn)閮煞N檢查方法可以有效互補(bǔ)，為診斷提供有效的客觀依據(jù)，避免和降低單一指標(biāo)造成的假陽性、漏診、誤診等情況發(fā)生率。本研究結(jié)果說明乳腺癌MRI圖像中的毛刺特征可以反映腫瘤組織分化和浸潤能力。羅榮等〔16〕研究證實(shí)毛刺是由乳腺導(dǎo)管和周圍結(jié)締組織增生所致，其間常存在癌細(xì)胞浸潤。因此當(dāng)MRI影像中表現(xiàn)出毛刺狀邊緣時，須考慮可能存在較大的ER和PR陽性及HER-2陰性概率。而乳腺癌組織MRI增強(qiáng)掃描時出現(xiàn)早期環(huán)形強(qiáng)化時常見以診斷為高程度浸潤性導(dǎo)管癌，主要是由于腫瘤組織邊緣癌細(xì)胞的基質(zhì)含量較高，增殖程度較活躍，組織內(nèi)微血管更密集，而腫瘤中心部位發(fā)生壞死或纖維化程度較高，而常表現(xiàn)為ER、PR陰性的乳腺癌組織常發(fā)生中央纖維變性，邊緣組織級別較高情況〔17〕。因此當(dāng)MRI表現(xiàn)為早期環(huán)形強(qiáng)化時，須考慮ER和PR陰性可能性。

綜上所述，MSCT成像聯(lián)合 MRI動態(tài)增強(qiáng)可提高乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢查的敏感度和特異性，且乳腺癌MRI 動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)與乳腺癌患者ER、PR、HER-2 等生物學(xué)指標(biāo)存在顯著相關(guān)性，對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期篩查診斷及預(yù)后評估具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。