普云 王興勇 王丹 劉燕

(1安順市人民醫(yī)院，貴州 安順 561000；2遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)

老年2型糖尿病(T2DM)患者往往會(huì)合并多種并發(fā)癥，其中甲狀腺功能減退癥(甲減)是常見的一種〔1〕。甲減會(huì)增加T2DM患者血糖、血脂代謝異常程度，可增加腎病、心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危害患者身體健康〔2，3〕。本研究擬分析老年T2DM患者并發(fā)甲減的影響因素。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2013年1月至2020年12月安順市人民醫(yī)院收治的17 987例老年T2DM患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)甲減發(fā)生率，并依據(jù)1∶1原則納入未并發(fā)甲減患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①T2DM符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007年版)》〔4〕內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病情穩(wěn)定；③甲減符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》〔5〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；④免疫功能正常；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝等器官功能不全或衰竭的患者；②合并惡性腫瘤；③合并嚴(yán)重傳染性疾病或感染性疾??；④合并免疫系統(tǒng)性疾病或血管栓塞；⑤患其他甲狀腺疾?。虎藓喜⑵渌鸗2DM并發(fā)癥。

1.2基線資料調(diào)查 收集患者基線資料，通過(guò)查閱病案的方式明確患者性別(男、女)、吸煙史(吸煙指數(shù)≥400，吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù))、酗酒史〔一次喝5瓶或5瓶以上啤酒或(和)血液中的酒精含量≥0.08 g/dl〕、甲減家族史、他汀類用藥史、胰島素用藥史、體重指數(shù)(BMI)〔(≥24 kg/m2(肥胖)、<24 kg/m2(正常)〕、T2DM病程、年齡。

1.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法 入組患者均在入院后抽取其空腹外周靜脈血8～10 ml，存放于含有枸櫞酸鈉的試管中，使用TD5A自動(dòng)脫蓋離心機(jī)(長(zhǎng)沙英泰儀器有限公司)以3 500 r/min、10 cm離心半徑離心10 min后分離出上層血清待檢。使用深圳邁瑞醫(yī)療股份有限公司提供的試劑盒及美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司提供的AU5800全自動(dòng)生化分析儀，以化學(xué)發(fā)光酶免疫分析法檢測(cè)三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。使用羅氏602全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀及其配套設(shè)備測(cè)定甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)水平。使用EKF BiosenC-line血糖分析儀測(cè)定空腹血糖、糖化血紅蛋白水平、空腹胰島素，胰島素抵抗指數(shù)=空腹血糖×空腹胰島素/22.5。使用血壓計(jì)(北京澤澳醫(yī)療科技有限公司，ABPM7100-HMS型)檢測(cè)舒張壓及收縮壓水平。使用日本歐姆龍公司的HDS-2000型內(nèi)臟脂肪檢測(cè)儀測(cè)定患者內(nèi)臟脂肪面積。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1并發(fā)與未并發(fā)甲減的老年T2DM患者基線資料比較 17 987例老年T2DM患者中有156例(0.87%)并發(fā)甲減。并發(fā)甲減患者BMI、T2DM病程、TG水平、TPOAb水平、糖化血紅蛋白水平、胰島素抵抗指數(shù)、內(nèi)臟脂肪面積與未并發(fā)甲減患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.001)；組間其他資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2老年T2DM患者并發(fā)甲減的影響因素的Logistic分析結(jié)果 將基線資料分析結(jié)果得到可能作為影響因素二分類變量作為自變量，并進(jìn)行變量說(shuō)明與賦值，BMI：1=≥24 kg/m2,0=<24 kg/m2；將老年T2DM患者并發(fā)甲減的情況作為因變量(1=并發(fā)，0=未并發(fā))，經(jīng)二元回歸分析后將2.1中比較結(jié)果P放寬至<0.1，納入符合條件的因素，建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，BMI≥24 kg/m2、T2DM病程長(zhǎng)、TG水平高、TPOAb水平高、糖化血紅蛋白水平高、胰島素抵抗指數(shù)高、內(nèi)臟脂肪面積大是老年T2DM患者并發(fā)甲減的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年T2DM患者并發(fā)甲減的影響因素的Logistic分析

3 討 論

T2DM及甲減均是內(nèi)分泌科較為常見的疾病，近年來(lái)T2DM合并甲減發(fā)病率逐年增長(zhǎng)。T2DM并發(fā)甲減的患者往往會(huì)出現(xiàn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)能力減弱，外周組織對(duì)葡萄糖的處理能力下降等病理生理表現(xiàn)，患者對(duì)外源性胰島素的需求會(huì)隨之降低，不僅增加患者血糖控制難度，也增加微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者身心健康〔6〕。

目前，關(guān)于T2DM合并甲減的機(jī)制尚無(wú)明確定論，因此分析T2DM合并甲減的影響因素，有利于指導(dǎo)前期實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施，改善患者預(yù)后。本研究中經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI≥24 kg/m2、T2DM病程長(zhǎng)、TG水平高、TPOAb水平高、糖化血紅蛋白水平高、胰島素抵抗指數(shù)高、內(nèi)臟脂肪面積大是老年T2DM患者并發(fā)甲減的影響因素。分析其原因?yàn)椋孩僬顟B(tài)下，在體內(nèi)儲(chǔ)存能量的白色脂肪組織會(huì)相對(duì)平衡地釋放適量的激素、細(xì)胞因子及趨化因子來(lái)調(diào)節(jié)甲狀腺激素的合成及分泌〔7〕。BMI反映機(jī)體整體肥胖情況，≥24 kg/m2提示患者存在不同程度的肥胖，肥胖患者機(jī)體激素水平較高，會(huì)打破上述甲狀腺激素調(diào)節(jié)的平衡，會(huì)引起甲狀腺激素結(jié)合蛋白增多，此時(shí)血清中甲狀腺結(jié)合球蛋白處于高水平狀態(tài)，會(huì)增強(qiáng)與血清游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素的結(jié)合力度，導(dǎo)致血清游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素水平降低，進(jìn)而負(fù)反饋調(diào)節(jié)促甲狀腺激素水平，導(dǎo)致促甲狀腺激素分泌量不斷增加，增加患者甲減發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔8，9〕。針對(duì)該種情況要為肥胖患者制定個(gè)性化食譜，保證營(yíng)養(yǎng)攝入的同時(shí)控制體重的增長(zhǎng)；并要指導(dǎo)患者通過(guò)散步、快步走、打太極拳等合理運(yùn)動(dòng)來(lái)達(dá)到減重的效果，降低并發(fā)甲減的風(fēng)險(xiǎn)。②T2DM病程越長(zhǎng)的患者長(zhǎng)期處于糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂的狀態(tài)下，會(huì)引發(fā)多系統(tǒng)損害，加劇機(jī)體內(nèi)分泌失調(diào)嚴(yán)重程度，致使甲狀腺素分泌不足，進(jìn)而引起甲減〔10〕。針對(duì)該種情況要高度關(guān)注T2DM病程長(zhǎng)的患者，根據(jù)患者實(shí)際情況給予藥物來(lái)有效控制血糖水平。③TG水平高會(huì)促進(jìn)機(jī)體釋放大量炎癥因子，引發(fā)慢性炎性反應(yīng)，加劇機(jī)體氧化應(yīng)激程度，會(huì)對(duì)下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，進(jìn)而引起甲狀腺激素水平的異常改變，增加甲減發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔11〕。針對(duì)該種情況，要在準(zhǔn)確測(cè)定患者TG水平后，通過(guò)藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)來(lái)降低患者TG水平。④ TPOAb是主要的甲狀腺組織自身抗體，與甲狀腺組織免疫性損傷密切相關(guān)，也與自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。TPOAb可通過(guò)細(xì)胞介導(dǎo)和抗體依賴的細(xì)胞毒作用使甲狀腺激素分泌不足造成自身免疫相關(guān)的甲減，TPOAb水平越高，老年T2DM患者并發(fā)甲減的風(fēng)險(xiǎn)越大〔12，13〕。針對(duì)該種情況，除了積極控制老年T2DM患者血糖外，還應(yīng)在測(cè)定患者TPOAb水平后給予相應(yīng)藥物恢復(fù)TPOAb至正常水平。⑤糖化血紅蛋白水平高提示患者日常血糖控制效果不理想，血糖波動(dòng)大，對(duì)甲狀腺的靶向損害更強(qiáng)，會(huì)不斷損害患者甲狀腺功能，增加甲減風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。針對(duì)該種情況，要加大日常血糖監(jiān)測(cè)力度，給予藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)來(lái)減輕血糖波動(dòng)幅度，保證血糖處于正常水平。⑥機(jī)體胰島素抵抗指數(shù)越高，可加速脂肪的形成速度，游離脂肪酸分泌量不但增加，而大量的游離脂肪酸氧化能力有限，會(huì)限制游離脂肪酸的利用度，進(jìn)而增加肝臟細(xì)胞內(nèi)TG的表達(dá)，引發(fā)慢性炎性反應(yīng)，加劇機(jī)體氧化應(yīng)激程度，增加甲減發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔15～17〕。針對(duì)該種情況，要在重視控糖的同時(shí)幫助患者養(yǎng)成健康飲食、合理運(yùn)動(dòng)的健康生活習(xí)慣，減弱胰島素抵抗程度。⑦內(nèi)臟脂肪緊緊圍繞人的臟器，對(duì)人體內(nèi)臟起支撐、穩(wěn)定和保護(hù)的作用，內(nèi)臟脂肪面積能充分反映個(gè)體脂肪組織的分布情況。內(nèi)臟脂肪面積越大，提示患者內(nèi)臟脂肪聚集越多，患者呈內(nèi)臟性肥胖狀態(tài)，影響脂質(zhì)、血糖、血壓等指標(biāo)，進(jìn)而會(huì)在一定程度上影響甲狀腺激素的合成及分泌，增加并發(fā)甲減的風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。

綜上，BMI≥24 kg/m2、T2DM病程長(zhǎng)、TG水平高、TPOAb水平高、糖化血紅蛋白水平高、胰島素抵抗指數(shù)高、內(nèi)臟脂肪面積大是老年T2DM患者并發(fā)甲減的影響因素。