王 濤， 李鳳惠， 梁 靜， 向慧玲， 劉 芳， 呂洪敏， 錢寶鑫， 田佳駿

天津市第三中心醫(yī)院 消化肝病科， 天津市重癥疾病體外生命支持重點實驗室，天津市人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心， 天津 300170

HCV感染是慢性肝病重要原因之一，目前全球有2.7億～3億HCV感染人群[1]。HCV長期慢性感染，可導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化，甚至肝癌的發(fā)生，嚴(yán)重威脅著人類健康[2]。聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林是早期抗HCV治療的有效手段，但存在較多不良反應(yīng)。近年來，具有高效、口服方便、療程短、不良反應(yīng)少等優(yōu)點的直接抗病毒藥物(DAA)已經(jīng)成為抗HCV的一線推薦藥物。HCV感染過程中常伴隨PLT減少，發(fā)生率0.16%～45.4%，大多數(shù)研究報告發(fā)生率大于20%[3]。干擾素治療獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答后，HCV患者的PLT水平能夠得到明顯改善[4-5]。然而DAA在我國應(yīng)用時間短，DAA治療是否對PLT水平產(chǎn)生影響報道甚少，本研究旨在觀察DAA在我國真實世界的病毒學(xué)應(yīng)答情況及PLT早期改善情況，分析影響PLT變化的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究人群來自2018年4月—2019年3月就診于天津市第三中心醫(yī)院，接受經(jīng)過國家食品和藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的DAA治療的慢性丙型肝炎(CHC)研究隊列(前瞻性非干預(yù)性的觀察研究隊列，臨床注冊號： ChiCTR1900023747)。連續(xù)性納入HCV合并PLT減少的患者。DAA的選擇及療程參照《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[6]及2018歐洲肝病學(xué)會慢性丙型肝炎指南[7]。肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2019年發(fā)布的《肝硬化診治指南》[8]。12周持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(sustained virological response，SVR)定義為完成治療后12周HCV RNA低于檢測下限。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥18歲，血清HCV抗體陽性持續(xù)6個月以上，可檢測到血清HCV RNA，且基線PLT計數(shù)<150×109/L的患者[9]，完成基線、治療結(jié)束(end of treatment，EOT)及治療結(jié)束后12周隨訪的評估。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并HBV/HIV感染；(2)既往DAA治療史的患者；(3)含干擾素治療的聯(lián)合方案；(4)有DAA及相關(guān)藥物治療禁忌證；(5)合并再生障礙性貧血、急慢性白血病、重癥感染、彌散性血管內(nèi)凝血導(dǎo)致骨髓造血功能障礙者；(6)合并血栓性PLT減少癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；(7)治療前后輸注PLT及應(yīng)用促PLT生成藥物或抗PLT藥物者；(8)治療期間仍酗酒和/或靜脈注射吸毒者；(9)療程不足，隨訪資料缺失患者。

1.4 隨訪分組及數(shù)據(jù)采集 收集患者基線、EOT、治療結(jié)束后12周的臨床資料、肝功能、血常規(guī)及肝硬度(liver stiffness measurement, LSM)，計算AST/PLT比值指數(shù)(APRI指數(shù))，評價肝纖維化及炎癥指標(biāo)。將治療結(jié)束后12周PLT計數(shù)與基線PLT計數(shù)相比較，較基線升高10%以上定義為PLT升高組，反之定義為PLT無升高組，分析PLT改善影響因素[10]。

所有患者在禁食至少6 h后，在雙盲條件下由經(jīng)驗豐富的操作人員按照操作流程使用FibroScan(巴黎，法國)進(jìn)行LSM檢查。BMI<30 kg/m2的患者使用M探頭，BMI≥30 kg/m2的患者使用XL探頭。LSM取10次有效測量的中位數(shù)，10次測量四分位間距須小于15[11]。APRI=[AST(U/L)/AST正常值上限(U/L)/PLT(×109/L)]×100。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究通過了天津市第三中心醫(yī)院倫理委員會審批，批號： IRB2018-031-01。患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 入組患者基線特征 共有332例CHC患者接受并完成無干擾素的DAA治療，其中83例CHC合并PLT減少患者符合入排標(biāo)準(zhǔn)納入本研究(圖1)。男30例，女53例，平均(60.7±9.6)歲，其中肝硬化、肝癌患者分別占61.4%、6.0%；基因1b、2a、3a、6a型分別占81.9%、14.5%、2.4%、1.2%?；颊呋€臨床特征的數(shù)據(jù)詳見表1。

圖1 患者納入流程

表1 納入83例患者的基線臨床特征

2.2DAA治療后肝功能、LSM、APRI的變化 83例患者EOT及治療結(jié)束后12周的SVR率分別為100%和98.8%。1例肝硬化患者治療結(jié)束12周后出現(xiàn)病毒學(xué)復(fù)發(fā)。DAA治療后，與基線相比較，EOT及SVR12時患者血清AST、ALT、GGT、TBil、Glo水平下降，Alb水平升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。EOT、SVR12的LSM及APRI均較基線明顯下降(P值均<0.05)，且EOT和SVR12的LSM比較，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(表2)。

2.3 治療后患者PLT改變及相關(guān)影響因素 研究還發(fā)現(xiàn)患者PLT在EOT[(110.4±44.6)×109/L]和SVR12[(109.0±47.7)×109/L]均較基線[(97.8±33.2)×109/L]顯著升高(P值均<0.01)。將82例在治療結(jié)束后12周獲得SVR患者分成PLT升高組及PLT無升高組，比較兩組間基線臨床特征差異。研究顯示PLT升高組與PLT無升高組相比，肝硬化比例、肝硬度水平較低，WBC計數(shù)較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表3)。進(jìn)一步多因素logistic回歸分析表明，基線LSM是DAA治療結(jié)束后12周PLT明顯改善的獨立預(yù)測因子(OR=0.929, 95%CI:0.864～0.999, P<0.05)(表4)。

同時研究還發(fā)現(xiàn)在43例PLT升高患者中，基線PLT>100×109/L患者較基線PLT<100×109/L患者在DAA治療獲得SVR后，PLT升高更為明顯(P<0.05)?；€LSM預(yù)測DAA治療結(jié)束后12周時PLT升高的ROC曲線下面積為0.644，cut-off值為20.15kPa，其靈敏度和特異度分別為81.0%和48.6%(圖2)。

表2 82例患者DAA治療后肝功能、LSM、APPRI比較

表3 PLT升高組與無升高組基線特征對比

表4 logistic回歸分析PLT升高的預(yù)測因素

圖2 LSM預(yù)測DAA治療結(jié)束后12周時PLT升高的ROC曲線

3 討論

隨著DAA的快速推廣，CHC患者的抗病毒治療方案已經(jīng)由PR方案逐漸轉(zhuǎn)為簡單、高效、副反應(yīng)少的DAA方案[12]。HCV的感染不僅影響肝臟，還有多種肝外表現(xiàn)，包括PLT減少、腎小球腎炎、非霍奇金淋巴瘤等[13]。研究[4-5,14-15]顯示，6.1%～41.1%的CHC患者在干擾素抗病毒治療過程中會出現(xiàn)PLT明顯下降，但在干擾素持續(xù)病毒性應(yīng)答的長期隨訪中PLT明顯增加。然而CHC患者DAA治療后PLT變化趨勢及其改善預(yù)測因素在國內(nèi)外鮮見報道。

PLT減少癥在HCV感染中較為常見[16]。然而PLT減少的病因是復(fù)雜、多因素的，本研究中83例PLT減少患者中肝硬化患者占61.4%，考慮PLT減少的原因與肝硬化脾功能亢進(jìn)相關(guān)的PLT減少、HCV自身作用、自身抗體介導(dǎo)的PLT破壞，以及晚期肝纖維化導(dǎo)致的PLT生成素生成受損有關(guān)[17-18]。

本研究中CHC患者經(jīng)DAA治療后SVR12為98.8%，總體病毒學(xué)應(yīng)答率與既往臨床試驗及真實世界研究結(jié)論一致[10,19-20]。83例入組患者中，有43例患者在治療結(jié)束后12周出現(xiàn)PLT明顯升高，占51.8%。筆者觀察到在EOT、及治療結(jié)束12周后患者PLT較基線均明顯升高，同時患者肝功能及無創(chuàng)肝纖維化預(yù)測指標(biāo)(LSM、APRI)也有明顯改善，這與既往研究[10,21]報道相一致。本研究結(jié)果顯示，患者DAA治療后獲得SVR，同時PLT出現(xiàn)升高伴隨著肝功能改善，PLT在治療后提升的原因可能與HCV清除及肝臟炎癥、纖維化減輕有關(guān)。Dai等[22]報道HCV本身可能與PLT減少直接相關(guān)，因此隨著DAA對HCV的清除，PLT得到改善。同時肝臟炎癥、纖維化會得到減輕，門靜脈壓力減小，脾臟淤血水腫減輕，從而導(dǎo)致PLT破壞減少。Seko等[21]研究也證實了這一點，同時他還檢測平均每公斤體質(zhì)量肝臟體積和脾臟體積變化，結(jié)果顯示在獲得SVR后兩者均較基線明顯下降。同時，Kajihara等[23]報道在CHC患者中存在PLT特異性抗體(抗GPⅡb-Ⅲa抗體)，可能是肝硬化PLT減少癥的部分原因。Honma等[24]研究亦發(fā)現(xiàn)基線PLT相關(guān)免疫球蛋白水平升高與肝臟炎癥、纖維化指標(biāo)升高有關(guān)，而與基線PLT計數(shù)呈負(fù)相關(guān)，并且在DAA根除HCV后該球蛋白顯著降低，PLT出現(xiàn)上升。本研究未能檢測相關(guān)抗體，但發(fā)現(xiàn)Glo水平自基線到治療結(jié)束12周呈進(jìn)行性下降趨勢，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，本研究對HCV誘導(dǎo)抗PLT抗體影響PLT壽命的理論提供了支持。

眾所周知，CHC患者的PLT減少癥與肝纖維化顯著相關(guān)[25-27]。所以PLT也在臨床上常用作預(yù)測肝纖維化進(jìn)展或逆轉(zhuǎn)的替代指標(biāo)，特別是在進(jìn)展期肝纖維化和肝硬化的CHC患者中[28-29]。肝活檢是肝纖維化分期的金標(biāo)準(zhǔn)，但其存在出血、感染等潛在風(fēng)險[30]。而非侵入性的方法，血清標(biāo)志物、FIB-4評分、APRI，以及瞬時彈性成像，現(xiàn)在已經(jīng)被開發(fā)并廣泛用于肝纖維化分期[31]，預(yù)測干擾素/DAA治療CHC的療效，以及早期預(yù)測HCC的發(fā)生風(fēng)險[32-33]。

本研究對PLT升高的因素進(jìn)行了分析,PLT升高組肝硬度程度更低，提示基線肝臟炎癥纖維化較輕時，DAA治療后PLT可能更易出現(xiàn)升高。進(jìn)一步多因素回歸分析表明基線LSM是HCV合并PLT減少患者DAA治療后早期PLT明顯改善的獨立預(yù)測因素，ROC曲線取得最佳截斷值為20.15kPa，即LSM小于20.15kPa時，DAA治療后PLT更有可能出現(xiàn)升高。應(yīng)用LSM預(yù)測PLT升高的預(yù)測意義尚不滿意，但可與其他臨床指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測提高其意義，同時需要進(jìn)行更大樣本的研究綜合評估。

本研究也同樣存在一些局限性，首先這是一項回顧性單中心研究，目前的樣本數(shù)量相對偏少，可能存在偏倚，其次PLT受到多種因素的影響，包括藥物、感染、其他合并疾病等因素，本研究納入人群盡可能減少了其他藥物對PLT的影響，但仍需更大樣本量及長期隨訪來進(jìn)一步揭示DAA治療后患者PLT變化趨勢及疾病進(jìn)展的關(guān)系?？傊狙芯堪l(fā)現(xiàn)HCV合并PLT減少患者在DAA治療獲得SVR后，患者肝功能得到迅速改善，同時PLT也明顯提升，基線肝硬度對DAA治療后PLT提升具有一定預(yù)測價值。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王濤負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；李鳳惠、向慧玲、劉芳、呂洪敏參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；錢寶鑫、田佳駿提供統(tǒng)計學(xué)支持；梁靜負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。